Controle precoce por ressonância magnética após artrocentese da articulação temporomandibular

Resumo

A lisis e a lavagens do joelho temporomandibular (TMJ) com artrocentese e viscosuplementação são um tratamento eficaz para deslocamento agudo do disco (DD) sem redução. O sucesso clínico parece estar relacionado a múltiplos fatores, apesar da falta de compreensão de seus mecanismos. Os autores apresentam um relato de caso de uma mulher de 17 anos com limitação aguda da abertura da boca (12 mm), dor no TMJ direito - 8/10 na escala visual analógica, desvio para a direita ao abrir a boca. O diagnóstico clínico e por ressonância magnética (RM) foi DD agudo sem redução do TMJ direito. A artrocentese do TMJ direito foi proposta para a paciente com lisis, lavagem e viscosuplementação do espaço articular superior. Após 5 dias, uma nova RM foi realizada para confirmar a distensão do espaço articular superior e a posição do disco. A melhora clínica foi obtida 5 dias e 1 mês após a artrocentese. O espaço articular superior aumentou 6 mm e o disco permaneceu deslocado. Relatamos a primeira imagem de RM pós-operatória precoce do TMJ, com espaço articular superior mensurável.

Introdução

Os distúrbios temporomandibulares (DTM) incluem uma ampla gama de condições patológicas da articulação temporomandibular (ATM) e estruturas musculoesqueléticas relacionadas. Eles são frequentemente mal diagnosticados e mal tratados na prática clínica, afetando negativamente a vida dos pacientes. Os DTM podem ser divididos em dois grupos principais: distúrbios intra-articulares e extra-articulares. Os desarranjos intra-articulares mais comuns são o deslocamento do disco (DD) com redução, DD sem redução e doença degenerativa da articulação. Métodos não invasivos, incluindo medicação, fisioterapia e placas oclusais, são a primeira opção de tratamento. Quando esses métodos falham, uma abordagem cirúrgica pode ser necessária. Um dos procedimentos de tratamento minimamente invasivos consiste em lisis e lavagem por artrocentese, uma vez que é eficaz na redução de aderências intra-articulares e na liberação do disco articular, reduzindo a dor e restaurando a função mandibular normal. Ele também desempenha um papel na redução de citocinas inflamatórias no líquido sinovial. Além disso, a artrocentese da ATM também reduz a pressão intracapsular por meio de uma distensão hidráulica do espaço articular superior. O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial e tem grande importância na lubrificação articular, reduzindo o atrito dentro do espaço intra-articular com um “efeito de rolamento” contra impactos, e seu efeito analgésico. Alta carga na ATM pode comprometer a perfusão capilar. A hipoxia temporária conduz à liberação de radicais livres e é responsável pela degradação do ácido hialurônico, diminuindo a viscosidade sinovial, reduzindo a lubrificação intra-articular, contribuindo para uma condição patológica ao danificar moléculas extracelulares e intracelulares. Embora não haja evidências sólidas dos benefícios do uso de injeção de ácido hialurônico intra-articular, muitos autores sugerem uma melhora clínica a longo prazo dos sintomas da ATM após seu uso. A ressonância magnética (RM) é o exame padrão ouro para diagnosticar alterações intra-articulares. O disco da ATM desempenha um papel importante na função da ATM. A avaliação de sua posição e forma é crucial para a decisão de tratamento. Moses et al. investigaram a posição do disco da ATM com RM antes e depois da lisis e lavagem artroscópica. Eles relatam que, apesar de apenas 8% dos discos luxados terem alcançado redução, 92% dos pacientes tiveram uma diminuição significativa da dor e restauração da função mandibular normal. Portanto, o sucesso clínico da artrocentese da ATM parece estar relacionado a múltiplos fatores, apesar da falta de compreensão de seus mecanismos.

Relato de caso

Uma mulher de 17 anos compareceu à nossa consulta após o início súbito (4 h) de dor na ATM direita e limitação na abertura da boca, sem alívio com ibuprofeno. A paciente relatou um histórico anterior de estalos assintomáticos na ATM direita nos últimos 2 anos e tratamento ortodôntico 3 anos antes. Ela negou qualquer episódio de trauma ou infecção. O exame clínico revelou dor na ATM direita de 8/10 na escala visual analógica e nenhuma dor na ATM esquerda. A abertura interincisal máxima da boca foi de 12 mm com desvio para a direita [Figura 1a]. As excursões laterais e para frente estavam limitadas devido à dor. A palpação do tecido retrodiscal direito foi dolorosa e não havia estalos presentes. Não encontramos dores musculares. O diagnóstico clínico foi de DD aguda sem redução da ATM direita, confirmado por ressonância magnética (T1 axial, T2 coronal, DP sagital e recuperação por inversão adiabática espectral T2 - boca fechada e aberta).

Gestão e resultado

Realizamos a artrocentese da ATM direita após anestesia local com lidocaína bloqueando o nervo auriculotemporal. Como realizado na técnica clássica, uma linha tragocantal foi desenhada, e a primeira agulha foi inserida 10 mm anterior e 2 mm inferior ao trago. 1,8 mL de lidocaína com epinefrina 1:80.000 foi injetado para ampliar o espaço articular superior. A segunda agulha foi inserida 20 mm anterior e 7 mm inferior ao trago. Em seguida, a articulação foi lavada com 250cc de Ringer Lactato. No final, 1,5cc de ácido hialurônico de alta estabilidade (Durolane SJ) foi injetado. Cinco dias após a artrocentese, o paciente estava assintomático, com abertura bucal interincisal máxima de 32 mm, sem desvio [Figura 1b]. Não havia cliques presentes. Uma ressonância magnética pós-operatória precoce mostrou um aumento do espaço articular superior de 6 mm [Figura 2] com um consequente deslocamento anteroinferior mais pronunciado do côndilo para o mesmo grau de abertura bucal. O disco permaneceu deslocado anteriormente, mas com redução [Figura 3].

Discussão

Como descrito anteriormente na literatura, a artrocentese da ATM é um tratamento eficaz para DD aguda sem redução, reduzindo a dor e a limitação da abertura bucal. No entanto, o reposicionamento do disco não parece desempenhar um papel importante, uma vez que muitos autores relatam sucesso clínico sem alteração na posição do disco. Muitas teorias foram sugeridas para a melhoria clínica após a artrocentese da ATM que não estão relacionadas à posição do disco. Uma das teorias diz respeito à taxa de fluxo do líquido intra-articular e à distribuição da pressão intracapsular durante a artrocentese. Características dinâmicas de fluidos variáveis contribuem para diferentes resultados terapêuticos: um aumento no fluxo está associado a uma lavagem mais eficaz com maior redução da dor. Poucos estudos demonstraram que a pressão de irrigação é eficaz na redução de aderências. No entanto, na prática clínica, não é fácil controlar a taxa de fluxo ou medir a pressão intracapsular. Alternativamente, a redução da dor pode ser devido à diminuição de citocinas inflamatórias, nomeadamente bradicinina e interleucina-6. Mais uma vez, a medição de citocinas do líquido sinovial na prática clínica não é viável. Nitzan propôs que a remoção do efeito de vácuo intra-articular e a mudança na viscosidade do líquido sinovial poderiam explicar o sucesso da artrocentese, melhorando a mobilidade do disco e do côndilo. De acordo com a teoria de Nitzan sobre o ácido hialurônico, hipotetizamos que a melhoria clínica neste paciente é explicada por uma melhor perfusão capilar devido à redução da pressão intra-articular, melhorando a perfusão de nutrientes intra-articulares e, consequentemente, o remodelamento e adaptação da articulação. A medição por ressonância magnética do espaço articular superior antes e depois da artrocentese poderia ser um método confiável e reprodutível para monitorar e avaliar o sucesso clínico da técnica. Portanto, a medição do espaço articular superior após a lavagem e a injeção de ácido hialurônico na articulação superior poderia prever benefícios clínicos.

Conclusões

A distensão hidráulica pode ser uma medida importante para prever o sucesso clínico. A medição da distensão hidráulica pode explicar mais sobre os mecanismos da artrocentese da ATM. Estudos de longo prazo seriam necessários para avaliar a relevância da distensão da articulação superior, mas parece que a distensão hidráulica desempenha um papel importante no sucesso clínico.

Autores: David Faustino Ângelo, Rita Sousa, Isabel Pinto, David Sanz, F. Monje Gil, Francisco Salvado

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