Dispositivos de Tração Ortopédica em Ortodontia: Aparelhos Extraorais. Aparelho de Cabeça, Máscaras Faciais, Copos de Queixo

Dispositivos de tração ortopédica desempenham um papel vital na ortodontia, particularmente na correção de discrepâncias esqueléticas complexas. Aparelhos extraorais, como aparelhos de cabeça, máscaras faciais e copos de queixo, são projetados para influenciar o crescimento e o posicionamento da mandíbula em pacientes em crescimento, reduzindo a necessidade de procedimentos invasivos mais tarde. Esses dispositivos aplicam forças controladas para guiar o desenvolvimento do maxilar ou da mandíbula, abordando efetivamente as maloclusões de Classe II e Classe III.

Máscaras Faciais na Ortodontia

As maloclusões de Classe III estão entre as condições ortodonticas mais intrincadas, envolvendo uma mandíbula inferior posicionada anteriormente ou uma mandíbula superior retruída. Esses problemas, que podem incluir retrusão maxilar ou prognatismo mandibular (ou ambos), representam desafios significativos tanto para as estruturas dentais quanto esqueléticas. No entanto, os avanços na tecnologia ortodontica, particularmente as máscaras faciais, possibilitaram melhorias significativas na relação esquelética entre as mandíbulas superior e inferior, especialmente em pacientes em crescimento.

Máscaras faciais são aparelhos extraorais usados para aplicar forças direcionadas para a frente na maxila, tipicamente usados juntamente com a Expansão Palatina Rápida (EPR). Esta combinação incentiva o crescimento para frente da mandíbula superior, abordando efetivamente as maloclusões de Classe III causadas por uma maxila retruída. A EPR não apenas expande a maxila lateralmente, mas também solta as suturas, facilitando que a máscara facial puxe a mandíbula superior para frente. Após a expansão, o expansor permanece no lugar como um retentor enquanto a máscara facial continua a incentivar o crescimento para frente.

As máscaras faciais funcionam de forma mais eficaz durante a fase de dentição mista, aproveitando o potencial de crescimento em pacientes mais jovens. Uma máscara facial consiste em:

• almofada de testa e uma almofada de queixo, conectadas por uma barra de suporte de aço.
• best crossbow que se conecta a elásticos, proporcionando tração elástica na maxila para incentivar o movimento para frente e para baixo.
• splint maxilar colado (frequentemente usado com um aparelho de expansão maxilar) para ancorar o dispositivo.

Máscaras faciais para maloclusão de Classe III são mais eficazes na dentição primária e na dentição mista inicial. O tempo é tudo em ortodontia, e a intervenção precoce pode guiar o crescimento da mandíbula, prevenir maloclusões complexas e reduzir a necessidade de extrações ou cirurgia no futuro. Convidamos você a participar do curso online mais abrangente do Dr. Marco Rosa “Tratamento Ortodontico Precoce: Quando e Como?”, com o qual você aprenderá exatamente quando e como intervir no momento certo. Desde a expansão palatina rápida até aparelhos funcionais, da correção de mordida cruzada ao manejo de dentes impactados – este curso de 16 aulas oferece um roteiro preciso para o tratamento ortodontico precoce. Domine a ciência da previsão de crescimento, adaptação esquelética e correção não invasiva para garantir os melhores resultados para seus jovens pacientes.

Mecanismo de Ação das Máscaras Faciais

A terapia com máscara facial funciona aplicando forças para frente e para baixo na maxila, o que leva a:

1. Movimento anterior da maxila: Isso aborda a retrusão maxilar, deslocando a maxila para frente, tipicamente de 1 a 3 mm, com alguns casos mostrando um movimento mais significativo.
2. Movimento da dentição maxilar: Os incisivos superiores são frequentemente empurrados para frente, ajudando a corrigir o overjet.
3. Remodelação óssea: O aparelho estimula as suturas maxilares e incentiva a formação de novo osso ao longo do tecido conjuntivo esticado, auxiliando no deslocamento para frente da maxila.
4. Rotação anti-horária da maxila: A espinha nasal posterior (PNS) se move mais para baixo do que a espinha nasal anterior (ANS), ajudando a reposicionar a estrutura maxilar.
5. Alterações mandibulares: Em resposta às forças aplicadas, a mandíbula frequentemente gira em direção horária, fazendo com que o queixo se mova para baixo e para trás, enquanto aumenta a altura facial anterior inferior e reduz o overbite. O crescimento mandibular é restringido até certo ponto durante a terapia com máscara facial. Tanto o tratamento precoce quanto o tardio resultaram em redução da protrusão mandibular, mas o tratamento precoce mostrou incrementos significativamente menores no comprimento mandibular.
6. Efeitos verticais: A dimensão vertical do rosto também pode ser impactada, com alguns estudos mostrando um aumento na altura facial anterior inferior.

Tipos de Máscaras Faciais:

Máscara Delaire: A máscara Delaire é composta por uma estrutura metálica que envolve o rosto do paciente, apresentando uma estrutura horizontal com ganchos para tração elástica.

Máscara Petite: A máscara Petite possui uma estrutura metálica central feita de fio de aço redondo com capas protetoras nas extremidades. O centro apresenta uma barra transversal feita de fio de aço de 0,25 mm, com ganchos ou curvas para tração elástica.

Máscara Tübinger: A máscara Tübinger é composta por uma estrutura metálica com duas hastes que descem pelo centro do rosto e se curvam ao redor do nariz do paciente. Inclui uma barra transversal para tração de borracha.

Máscara Facial + Aparelhos: A longo prazo, as máscaras faciais ortodônticas podem achatar o rosto e dificultar a projeção do queixo para frente, empurrando tanto as mandíbulas superiores quanto as inferiores para baixo e para trás, em direção à via aérea. As máscaras faciais restringem o crescimento natural da mandíbula e contribuem para a diminuição dos ângulos SNA e ANB, que são parâmetros chave para o tamanho da via aérea.

Máscara Facial + Mini Placas: Máscaras faciais combinadas com mini placas oferecem uma protração maxilar eficaz sem rotação significativa em um tempo de tratamento mais curto. A mandíbula inferior demonstra uma rotação posterior significativamente menor, e o aumento da altura facial inferior é menos pronunciado. Os efeitos dentoalveolares indesejados, como mesialização e inclinação dos dentes maxilares e extrusão dos molares, são minimizados ou eliminados pelo uso de mini placas. Mini-parafusos são ativados por 1/4 mm diariamente antes de dormir até que a expansão desejada da largura maxilar seja alcançada. Se a expansão não for desejada, o parafuso é ativado por 8-10 dias para romper a sutura e promover a protração maxilar. Uma vez que o paciente se adapta a usar a splint maxilar, a terapia com máscara facial começa, utilizando uma sequência de elásticos com força crescente (200, 350, 600 gramas por lado) até que uma força ortopédica significativa seja aplicada ao complexo maxilar.

Tempo de Tratamento com Máscara Facial

O momento ideal para iniciar o tratamento com uma máscara facial é quando os incisivos centrais superiores permanentes estão erupcionando, enquanto os incisivos inferiores já emergiram na oclusão. Alcançar uma sobreposição horizontal e vertical positiva durante o tratamento é essencial para manter a correção ântero-posterior da má oclusão de Classe III.

As máscaras faciais devem ser usadas idealmente por 20 horas por dia durante 4-6 meses, após os quais podem ser usadas apenas à noite. O uso prolongado além de 9-12 meses é geralmente desencorajado.

Retenção Pós-Tratamento com Máscara Facial

Após a remoção da máscara facial e do aparelho RME, o paciente pode ser retido usando vários dispositivos, como um retentor simples, aparelho FR-3 ou copo de queixo. Como as máscaras faciais são tipicamente usadas durante a dentição mista inicial, um tempo significativo pode passar antes que a fase final de aparelhos não removíveis comece. Múltiplas intervenções ortopédicas podem ser necessárias, portanto, esses pacientes devem ser monitorados até que a fase de crescimento facial conclua.

Principais descobertas de estudos clínicos sobre o uso de máscaras faciais em ortodontia:

• A análise cefalométrica e os modelos diagnósticos antes e depois do tratamento mostraram que as máscaras faciais produzem mudanças esqueléticas mínimas em adolescentes de 12 a 14 anos.
• Ao selecionar o método para compensação dentoalveolar de anomalias esqueléticas de Classe III com uma máscara facial, as melhorias no perfil estão mais associadas a mudanças na posição dos incisivos do que nas mandíbulas.
• Tratar anomalias esqueléticas severas de Classe III com compensação dentoalveolar em adolescentes não resulta em resultados estéticos ideais.
• A máscara facial não restringe o crescimento da mandíbula inferior; em vez disso, leva a uma rotação posterior, melhorando as proporções faciais em pacientes com hipodivergência, mas piorando as proporções em pacientes com hiperdivergência esquelética. Esse fator deve ser considerado ao escolher um aparelho e método de tratamento.
• Maloclusões severas de Classe III com grandes overjets negativos (maiores que 5 mm) podem ser menos responsivas à terapia com máscara facial, especialmente quando o crescimento mandibular é excessivo. Para casos mais leves, a terapia com máscara facial apresenta resultados mais consistentes e previsíveis.

A terapia com máscara facial, quando combinada com a expansão maxilar rápida, é um tratamento altamente eficaz para maloclusões de Classe III, especialmente quando iniciada durante a fase de dentição mista. A terapia proporciona correções esqueléticas e dentárias, movendo o maxilar para frente e alcançando relações de molares de Classe I. Embora os efeitos iniciais sejam favoráveis, algum retrocesso pode ocorrer devido ao crescimento mandibular contínuo. Resultados a longo prazo mostram que o maxilar mantém sua posição anterior, mas pequenas compensações mandibulares podem causar deslocamentos menores de volta para um padrão de Classe III. Apesar desses desafios, as máscaras faciais continuam a ser uma ferramenta crítica na intervenção ortodôntica precoce para maloclusões de Classe III.

Copos de Queixo em Ortodontia

Os copos de queixo estão entre os dispositivos ortopédicos mais antigos usados para gerenciar maloclusões de Classe III, especialmente aquelas que envolvem prognatismo mandibular, onde a mandíbula inferior se projeta para frente. Esses dispositivos aplicam força extraoral para reposicionar a mandíbula. Existem dois tipos principais de copos de queixo:

1. Capacete de Queixo com Puxada Occipital: Este tipo é utilizado principalmente para corrigir o prognatismo mandibular, aplicando força para trás e para cima na mandíbula inferior.

       2. Copo de Queixo Vertical: Projetado para pacientes com altura facial anterior inferior excessiva ou planos mandibulares íngremes, este dispositivo ajuda a limitar o crescimento mandibular para baixo, o que pode levar a um aumento na altura facial posterior.

Mecânica e Aplicação de Copos de Queixo

• Os copos de queixo funcionam aplicando força externa ao queixo, guiando a direção do crescimento mandibular.
• O Copo de Queixo de Tração Occipital é mais eficaz em pacientes mais jovens com protrusão mandibular leve a moderada, especialmente quando usado durante a fase de dentição mista.
• A força exercida pelo copo de queixo incentiva uma rotação para baixo e para trás da mandíbula, o que ajuda a reduzir a proeminência do queixo.

Efetividade e Limitações dos Copos de Queixo

• Limitação do Crescimento Mandibular: O copo de queixo pode retardar o crescimento da mandíbula, embora os efeitos a longo prazo sejam mistos. Alguns estudos relatam mudanças significativas no crescimento mandibular, enquanto outros observam nenhum efeito a longo prazo, especialmente em pacientes tratados após a adolescência.
• Alterações Verticais: Os copos de queixo podem alterar as dimensões verticais, muitas vezes aumentando a altura facial anterior inferior. Isso é particularmente útil em pacientes com baixa altura facial inferior e um ângulo de plano mandibular alto.

Considerações Estéticas e Funcionais: Os copos de queixo são frequentemente menos conspícuos do que as máscaras faciais, tornando-os mais aceitáveis para os pacientes, especialmente durante a fase de retenção.

Comparação entre Máscaras Faciais e Copos de Queixo

Máscaras Faciais:

• Ação Rápida: Produz mudanças esqueléticas e dentoalveolares significativas em 4-6 meses.
• Mais Visível: Pode ser menos aceitável para alguns pacientes devido ao seu volume e à necessidade de uso em tempo integral.
• Maior Eficácia em Pacientes Mais Jovens: É mais eficaz quando iniciada cedo na fase de dentição mista.
• Requer Monitoramento Ativo: Acompanhamentos frequentes são necessários para garantir que o tratamento esteja progredindo de forma eficaz.

Copos de Queixo:

• Ação Mais Lenta: Requer períodos de tratamento mais longos em comparação com as máscaras faciais, tipicamente de 12 a 24 meses.
• Menos Visível: Mais confortável e esteticamente aceitável, mas menos eficaz em casos severos de prognatismo mandibular.
• Eficácia a Longo Prazo: Pode levar a mudanças no crescimento mandibular, particularmente em pacientes mais jovens, mas os resultados são frequentemente menos dramáticos do que os produzidos por máscaras faciais.

Tanto as máscaras faciais quanto os copos de queixo desempenham papéis cruciais no tratamento ortodôntico precoce de maloclusões de Classe III. As máscaras faciais são particularmente eficazes para a protração maxilar, proporcionando resultados rápidos quando usadas na fase de dentição mista precoce. Os copos de queixo, por outro lado, são mais adequados para gerenciar o prognatismo mandibular, geralmente exigindo períodos de tratamento mais longos e oferecendo resultados mais lentos, mas mais sustentáveis.

A escolha entre esses aparelhos depende da gravidade da maloclusão, da idade do paciente e dos níveis de adesão. Em muitos casos, uma combinação de ambos pode ser empregada para alcançar uma correção abrangente, com cada aparelho contribuindo para diferentes aspectos da maloclusão.

A intervenção precoce com esses aparelhos ortopédicos pode reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica mais tarde na vida, embora seja importante gerenciar as expectativas do paciente, uma vez que o tempo de tratamento e a cooperação do paciente afetam significativamente o resultado.

Aparelho de Cabeça em Ortodontia

O aparelho de cabeça continua sendo um componente crucial no tratamento de maloclusões de Classe II, onde a mandíbula superior se projeta em relação à mandíbula inferior. Este aparelho desempenha um papel fundamental na correção da relação entre a maxila e a mandíbula, aplicando força para controlar o crescimento da mandíbula superior. É particularmente eficaz em casos com protrusão maxilar excessiva ou aumento do crescimento vertical.

No entanto, o sucesso do tratamento com aparelho de cabeça depende fortemente da adesão do paciente. Vários estudos destacaram que o uso inconsistente do aparelho de cabeça muitas vezes leva a atrasos no progresso do tratamento, mais tempo na cadeira e resultados subótimos. Um grande desafio na terapia com aparelho de cabeça é decidir se a aplicação de força intermitente ou contínua é mais eficaz para alcançar o resultado desejado.

Força Contínua vs. Força Intermitente em Ortodontia

1. Mecânica da Força Contínua:

• Nos tratamentos ortodonticos que utilizam força contínua, como com aparelhos fixos, a taxa de movimento dos dentes é bem compreendida. A aplicação contínua de força está diretamente relacionada à resposta de reabsorção óssea sustentada, que resulta em movimento dental constante.
• Resposta Biológica: Está bem documentado que a pressão contínua por uma certa duração (tipicamente em torno de 3 horas) é necessária para alcançar o deslocamento máximo da raiz de um dente dentro do ligamento periodontal (LP), levando a um movimento dental eficaz.

2. Mecânica de Força Intermitente – Aparelho de Cabeça:

• Cargas Intermitentes: Com aparelhos como o aparelho de cabeça, as forças são aplicadas de forma intermitente, tipicamente por cerca de 12 a 14 horas por dia (geralmente durante a noite). Surge a questão se este método pode alcançar a mesma eficácia que a aplicação contínua de força.
• Inconsistências na Eficácia: A resposta a forças intermitentes, como as do aparelho de cabeça, é menos previsível e pode variar significativamente entre os pacientes, mesmo quando a motivação e a adesão são ótimas. Essa inconsistência sugere que outros fatores fisiológicos influenciam a eficácia da força intermitente.

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Os melhores resultados são frequentemente alcançados quando o aparelho ortodôntico é usado continuamente por 12 horas por dia, idealmente durante a noite, para sincronizar com o ritmo circadiano natural da resposta do PDL do corpo. Para otimizar os resultados do tratamento, os ortodontistas devem aconselhar seus pacientes a usar o aparelho sem interrupção durante o período de uso diário e a evitar remoções frequentes, o que poderia comprometer a aplicação da força necessária para um tratamento eficaz.

Tipos de Aparelhos Ortodônticos e Suas Aplicações

Os aparelhos ortodônticos vêm em várias formas, sendo o aparelho cervical e o aparelho de tração alta os mais comumente usados para correção de Classe II esquelética.

1. Aparelho Cervical:
   • O aparelho cervical é projetado para exercer uma força que puxa a maxila para baixo e para trás. Foi demonstrado que cria mudanças ortopédicas significativas, particularmente ao inverter os molares maxilares e alterar a direção de crescimento da maxila. Esse efeito é especialmente útil para controlar o crescimento vertical da maxila e ajudar a gerenciar casos de displasia vertical.
   • Pesquisas confirmaram que o aparelho cervical é mais eficaz do que o aparelho de tração alta em termos da intensidade das forças aplicadas. Ele cria maior estresse em áreas como os arcos zigomáticos, ossos palatinos e placas pterigoides, que são críticas para a posição e desenvolvimento da maxila.
   • A ação do aparelho cervical sobre o palato posterior pode ajudar no desenvolvimento lateral dos processos alveolares, ajudando a prevenir problemas como mordidas cruzadas durante o tratamento. Esse efeito é particularmente benéfico em mordidas maloclusais Classe II que estão se transformando em uma relação Classe I.
2. Aparelho de Tração Alta:
   • O aparelho de tração alta aplica força à maxila em uma direção para cima e para trás. Embora produza estresse nas estruturas craniofaciais, a força é geralmente menos intensa do que a produzida pelo aparelho cervical. O aparelho de tração alta afeta especificamente a região anterior da maxila, particularmente abaixo da espinha nasal anterior.
   • Foi demonstrado que é menos eficaz em alterar a posição vertical da maxila, especialmente quando comparado ao aparelho cervical. No entanto, ainda é valioso em casos onde é necessário um movimento mais direto da maxila.

Mecanismos de Ação e Efeitos Clínicos

A aplicação de aparelho cervical ou de tração alta resulta na transmissão de forças para as estruturas mais profundas do complexo craniofacial, incluindo:

• Placas Pterigoides: Ambos os tipos de aparelho produzem altas tensões nas placas pterigoides do osso esfenoide. Isso é significativo, pois as placas pterigoides são um limite posterior para o movimento maxilar.
• Arcos Zigomáticos: Ambos os tipos de aparelho produzem estresse nos arcos zigomáticos, afetando a sutura zigomaticotemporal. O aparelho cervical gera uma força mais intensa, particularmente em níveis de carga mais baixos.
• Molares Maxilares: As forças de ambos os aparelhos cervical e de tração alta são transmitidas para os molares maxilares, com o aparelho cervical exercendo mais força de inclinação nos molares em comparação com o aparelho de tração alta. Essa força impacta o desenvolvimento do osso alveolar que envolve os molares.

O palato posterior e as suturas zigomaticofrontais também mostram estresse variável sob diferentes condições de aparelho. Notavelmente, a tração cervical tende a separar os ossos palatinos, o que pode ser benéfico para prevenir mordidas cruzadas.

Considerações Clínicas

Ao selecionar o aparelho ortodôntico apropriado para um paciente, os seguintes fatores devem ser considerados:

• Tração Cervical: Ideal para pacientes que necessitam de mudanças ortopédicas significativas, particularmente em casos de Classe II com discrepâncias verticais. É particularmente útil para controlar o crescimento maxilar e inclinar os molares para trás.
• Tração Alta: Mais adequada para pacientes onde a preocupação principal é alterar a região anterior do maxilar, como corrigir o overjet ou influenciar a posição da espinha nasal anterior. É menos eficaz do que o aparelho cervical em alterar a posição geral do maxilar.

Na prática clínica, a combinação de aparelhos cervicais e de tração alta pode proporcionar efeitos sinérgicos, onde a tração cervical pode ajudar a controlar a região posterior do maxilar, e a tração alta pode se concentrar na região anterior, oferecendo uma abordagem mais equilibrada para a correção das maloclusões de Classe II.

O aparelho Twin Block é comumente utilizado com aparelho ortodôntico, essa combinação ajuda a modificar o crescimento da mandíbula de forma mais eficaz. Como o Twin Block funciona:

• Um aparelho funcional removível com placas acrílicas superiores e inferiores que possuem rampas de mordida (blocos) em um ângulo de 70°.
• Incentiva o crescimento para frente da mandíbula ao reposicioná-la para frente durante a função.
• Promove mudanças dentoalveolares e esqueléticas em pacientes em crescimento.

A dimensão vertical também desempenha um papel crítico em garantir resultados ótimos de tratamento. A terapia combinada de ativador e aparelho ortodôntico parece aumentar o crescimento vertical, especialmente na região mandibular, o que é importante para manter a harmonia facial.

Os resultados mais favoráveis da terapia com aparelho ortodôntico e aparelho funcional são tipicamente alcançados quando o tratamento ocorre durante o período de dentição mista do meio ao final, que corresponde ao surto de crescimento puberal. Nesta fase, a resposta esquelética mandibular é máxima, permitindo mudanças esqueléticas máximas e a correção da má oclusão de Classe II.

Uma vez que os resultados desejados são alcançados com o aparelho ortodôntico, o tratamento geralmente transita para aparelhos fixos para um refinamento e estabilização adicionais. Essa transição é crucial para manter os ganhos feitos durante a fase do aparelho ortodôntico, garantindo que o tratamento prossiga de forma eficiente. Os aparelhos fixos podem trabalhar em conjunto com aparelhos funcionais, assegurando que tanto as mudanças dento-alveolares quanto esqueléticas sejam mantidas.

Para casos sem extrações, os aparelhos ortodônticos e o uso precoce de elásticos de Classe II podem ser preferíveis, dependendo das necessidades específicas do paciente. Em casos com um ângulo frankfurt-mandibular alto ou excesso vertical maxilar, pode-se usar aparelho ortodôntico de tração alta, enquanto planos de mordida inclinados ou elásticos de Classe II precoces podem ser mais apropriados para pacientes com um ângulo frankfurt-mandibular baixo e uma sobremordida profunda.

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Tabela de Comparação de Máscara Facial, Copo de Queixo de Tração Occipital, Copo de Queixo de Tração Vertical, Aparelho Cervical e Aparelho de Tração Alta