Restaurações Diretas de Classe II: Ponto de Contato. Seu Papel e Visão Geral das Técnicas de Restauração

O ponto de contato, ou contato proximal (interdentário), é a área onde as superfícies proximais de dois dentes adjacentes se encontram. Restaurar os pontos de contato é vital porque eles garantem:

• Distribuição adequada de partículas de alimentos em ambos os lados do dente.
• Proteção da papila gengival contra traumas.
• Estabilidade dos dentes na arcada, mantendo suas posições relativas.
• Distribuição uniforme da pressão de mastigação entre os dentes vizinhos.

Disrupções nos pontos de contato não apenas irritam a papila interdentária, mas também podem desencadear mudanças patológicas nas paredes alveolares de dentes individuais. Isso ressalta a importância de restaurar os pontos de contato durante o tratamento de lesões cariosas nas superfícies proximais.

O desenvolvimento de materiais dentários inspirou designs inovadores para replicar paredes proximais ausentes. No entanto, no passado, muitos dentistas consideravam matrizes tradicionais impraticáveis, particularmente ao usar cimento convencional. Matrizes de metal ou celulóide frequentemente complicavam o processo, pois precisavam ser removidas lingualmente e bucalmente antes que o cimento secasse. Isso exigia etapas adicionais, como pressionar manualmente o material contra o dente com uma espátula e formar o ponto de contato usando pressão vertical com um pellet de algodão. Para alguns clínicos, era mais rápido e fácil moldar restaurações sem matrizes.

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Restaurar paredes proximais, especialmente na margem gengival de cavidades de Classe II, apresenta desafios como:

• Dificuldades de adesão devido a fissuras no esmalte ou exposição da dentina.
• Aumento da umidade devido à proximidade com a gengiva, comprometendo a adesão.
• Problemas de polimerização com matrizes metálicas ou acesso subótimo à luz de cura.
• Dificuldades no manuseio e adaptação de materiais em espaços apertados.
• Dificuldade em reconstruir o contorno original da coroa e alcançar um ponto de contato ideal devido à ausência de paredes proximais.

Tipos de Pontos de Contato

• Ponto de Contato: Encontrado em dentes com superfícies proximais esféricas, onde o contato ocorre em um único ponto. Comum em pacientes mais jovens.
• Contato Plano: Ocorre quando a curvatura das paredes proximais é menos pronunciada, criando um contato mais amplo e linear. Frequentemente observado em pacientes mais velhos devido ao desgaste, atrofia gengival ou redução da altura alveolar.

Diretrizes para Seleção de Matriz:

A seleção da matriz depende do tamanho e localização da cavidade. Para cavidades Classe II subgengivais, preferem-se matrizes com extensão subgengival. Além disso, colocar um cordão de retração embebido em uma solução hemostática no sulco gengival pode melhorar os resultados. O cunho, escolhido com base no espaço interdental, fixa matrizes seccionais e garante a adaptação adequada na área cervical.

Cunhos servem a múltiplos propósitos, incluindo:

• Fixar a matriz de forma segura.
• Adaptar a matriz à superfície cervical.
• Prevenir transbordamento de compósito na área gengival.
• Proteger a gengiva e os dentes adjacentes durante a preparação.

Calços:

• Calços de Madeira: Feitos de madeira de bordo, eles absorvem umidade, se expandem e proporcionam um ajuste apertado. Alguns são impregnados com agentes hemostáticos para benefícios adicionais.
• Calços de Plástico: Flexíveis, não absorventes e deslizam suavemente ao longo da superfície do dente. Estes são ideais para separar dentes espaçados de forma apertada e para estabilizar sistemas de matriz durante a preparação.

Os calços também protegem a gengiva e os dentes adjacentes durante a preparação, enquanto aumentam o espaço interproximal para uma colocação mais fácil da matriz. Os dentistas devem evitar pular a etapa do calço, pois lacunas entre a matriz e o dente podem permitir que o adesivo ou o compósito seepem no tecido periodontal, levando à inflamação ou atrofia gengival.

A seleção da matriz influencia fortemente a morfologia da parede proximal. Matrizes anatômicamente moldadas e bem adaptadas são preferidas, mas deformações côncavas podem ocorrer se o pré-distanciamento for insuficiente. Da mesma forma, a altura da crista marginal deve alinhar-se com os dentes adjacentes, muitas vezes exigindo instrumentos especializados.

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Técnicas de Restauração de Ponto de Contato:

• Técnica da Matriz de Selim

A matriz de selim preenche a lacuna entre matrizes seccionais e circulares, oferecendo flexibilidade em uma ampla gama de casos clínicos. Ela vem em vários tamanhos e formas, apresentando convexidades para se adaptar a diversos designs de cavidades. É ideal para:

• Cáries de Classe II com aberturas médias a grandes.
• Restauração de cárie quando não existe dente adjacente.
• Destruição extensa onde matrizes seccionais não podem ser usadas.

Escolha o tamanho e a forma da matriz com base no dente e nas necessidades clínicas. Ela pode ser montada usando cunhas e anéis ou com uma braçadeira aplicadora de metal. Prenda-a no lugar antes da inserção, depois adapte-a às paredes mesial e distal.

• Técnica da Matriz Circular

Matrizes circulares fornecem um selo circunferencial completo, tornando-as perfeitas para situações onde matrizes seccionais falham, especialmente com destruição extensa da coroa ou espaços edêntulos. Essas matrizes vêm em vários designs, com alguns sistemas proporcionando um aperto mais fácil. Para garantir um ajuste apertado, pode ser necessário pré-cunhar com uma cunha completa ou anel de matriz. Ajustes para casos com cáries distais no último molar podem ser desafiadores, mas gerenciáveis.

• Técnica de Matriz Única para Cavidades Espelhadas

Em cáries simétricas em espelho (cavidades que se tocam), a técnica de matriz única permite a restauração eficiente de ambos os dentes em uma única sessão. Os principais benefícios incluem:

• Procedimento mais rápido devido ao uso dos mesmos instrumentos.
• Preparação da cavidade simplificada sem o risco de perturbar o dente adjacente.
• Fluxo de trabalho geral melhorado.

Posicione uma matriz em um dente, restaure-o, e depois prossiga para o outro. Este método garante que o contato proximal permaneça intacto sem invadir o espaço adjacente.

• Técnica de Duas Matrizes para Cavidades Espelhadas

Esta abordagem envolve o uso de duas matrizes simultaneamente para manter o espaçamento interdental adequado, garantindo um ajuste ideal para cada restauração. Após a preparação da cavidade, monte duas matrizes seccionais com cunhas e anéis. Restaure um dente, depois remova a matriz e restaure o segundo. Este método garante pontos de contato precisos entre os dentes.

• Técnica Centrífuga com Composto Packable Obliquo e em Camadas Divididas

Em cavidades Classe II ou MOD, restaurar a parede proximal com composto packable é feito por camadas em um padrão oblíquo (zigzag). A matriz deve se ajustar perfeitamente ao redor da cavidade, com ferramentas opcionais como fita de Teflon. A técnica oblíqua utiliza três camadas: a primeira preenche a margem gengival até uma parede vertical, a segunda cobre a outra parede vertical, e a terceira molda a crista marginal. Este método minimiza o fator C ao evitar a ligação das paredes. Alternativamente, a técnica de camadas divididas constrói a partir das paredes verticais da cavidade.

• Composto Fluido na Margem Gengival

A aplicação de composto fluido na margem gengival sela a interface e reduz a microinfiltração, uma causa comum de cáries secundárias. Esta técnica compensa a contração de polimerização e melhora o selamento marginal. Após a preparação da cavidade e colocação da matriz, o composto fluido é aplicado suavemente na margem gengival e polimerizado. A camadas oblíquas então completam a restauração.

• Técnica Snowplow: Polimerização Simultânea

Nesta técnica, um compósito fluido é aplicado na margem gengival e polimerizado simultaneamente com o compósito empacotável sobreposto. Este método melhora o selamento marginal ao eliminar vazios. No entanto, alguns estudos sugerem que a polimerização separada pode resultar em melhores resultados, uma vez que a contração do compósito empacotável pode afetar a adesão. Uma camada fina de compósito fluido sela a margem gengival, e a primeira camada de compósito empacotável é adicionada, garantindo a estanqueidade. O processo continua com camadas adicionais até que a parede proximal seja restaurada.

• Compósito Fluido em Massa e Compósito Convencional Empacotável

Este método preenche a cavidade de classe II com compósito em massa (fluido ou empacotável) até 1,5 mm da superfície oclusal. Após a polimerização, a crista marginal é restaurada, resultando em uma cavidade de classe I com 1,5 mm de profundidade. Compósitos em massa são fotopolimerizados em camadas de 4-5 mm e oferecem vantagens como redução de encolhimento e aplicação rápida. Primeiro, aplique a matriz seccional, adesivo e proteção da polpa, se necessário. Preencha com compósito em massa, polimerize. Em seguida, restaure a crista marginal com compósito empacotável convencional para formar uma cavidade de classe I. Aplique a camada final para restaurar a morfologia oclusal. Em cavidades MOD, ambas as cristas marginais são restauradas individualmente. Para cavidades em espelho, o mesmo procedimento é seguido, utilizando matrizes e compósito em massa para uma oclusão perfeita.

• Técnica de Sanduíche Aberto

Esta técnica envolve a colocação de uma camada de cimento de ionômero de vidro (CIVg) em cavidades subgengivais, com resina composta preenchendo o restante. O CIVg é exposto ao ambiente externo do dente, promovendo uma melhor vedação marginal e liberação de flúor. É ideal para cavidades próximas à junção cemento-esmalte, onde a adesão ao esmalte é impossível. O CIVg modificado por resina (CIVgR) melhora as propriedades mecânicas e adesivas, aumentando a estabilidade a longo prazo. Após a limpeza da cavidade, aplique CIVg ou CIVgR, garantindo uma distribuição uniforme. Polimerize e aplique adesivo, seguido pela restauração composta para uma integridade ideal da crista marginal.

• Técnica de Bulk-Fill

Uma única camada ou duas preenchimentos de compósito em bulk é aplicada para preencher uma cavidade, eliminando a necessidade de múltiplas camadas e reduzindo o estresse de polimerização. Os compósitos em bulk são ideais para restaurações rápidas e eficientes, mantendo a integridade marginal e um aumento mínimo de temperatura. Compósitos em bulk fluídos são usados em cavidades com formas variadas, enquanto compósitos mais espessos são reservados para áreas com alta força. Para compósitos em bulk packable, aplique em uma ou mais camadas, dependendo da profundidade da cavidade. Uma técnica centrípeta ou de crista marginal é usada para cavidades de classe II ou MOD, enquanto compósitos fluídos são aplicados em camadas para uma cavidade de classe I ou II, seguidos por um compósito packable para completar a restauração.

• Técnica de Injeção

A técnica de injeção preenche eficientemente uma cavidade preparada, sobrepondo compósito fluido com compósito empacotável aquecido, utilizando um conformador transparente (matriz ou stent transparente). Este método permite restaurações diretas rápidas e minimamente invasivas com resultados estéticos previsíveis. Oferece controle máximo sobre cada etapa, ideal para cavidades de classe II com matrizes transparentes, ou restaurações frontais/laterais mais extensas usando um stent transparente baseado em um wax-up. O compósito fluido é injetado no molde e fotopolimerizado.

• Preparação simplificada da cavidade, evitando fendas oclusais e proximais.
• Uso de uma matriz transparente com formato anatômico e pontas de aplicador finas.
• Aquecimento do compósito empacotável a ~68°C para fluxo ideal.
• Um processo de injeção hidráulica para colocação precisa do compósito.

O compósito fluido preenche a base da cavidade, seguido pela injeção de compósito empacotável pré-aquecido. Ambos os materiais são polimerizados simultaneamente, com o compósito fluido garantindo um preenchimento sem vazios e melhor selamento marginal. A adaptação adequada da matriz é essencial para uma restauração bem-sucedida, e ferramentas adicionais como fita de Teflon podem ser usadas quando necessário.

Em conclusão, a restauração dos pontos de contato em cavidades de Classe II é um aspecto crítico para garantir não apenas a integridade funcional, mas também a saúde bucal a longo prazo. Ao empregar uma variedade de técnicas de restauração inovadoras, desde a matriz de sela até a técnica de injeção, os clínicos conseguem abordar as complexidades da estrutura dental, manuseio de materiais e restauração de contato proximal com maior precisão.

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