Análise Bacteriológica Correlativa e Micro-Tomográfica dos Canais Mesiais de Molars Mandibulares Preparados por Sistemas de Arquivo Autoajustável, Recíproco e Arquivo Torcido

Resumo

Introdução: Este estudo ex vivo avaliou a capacidade de desinfecção e conformação de 3 protocolos utilizados na preparação de canais radiculares mesiais de molares mandibulares por meio de análise bacteriológica correlativa e microtomografia computadorizada (mCT).

Métodos: Os canais mesiais de molares mandibulares extraídos foram contaminados com Enterococcus faecalis por 30 dias e atribuídos a 3 grupos com base em sua configuração anatômica, conforme determinado pela análise de mCT de acordo com a técnica de preparação (Arquivo Autoajustável [ReDent-Nova, Ra’anana, Israel], Reciproc [VDW, Munique, Alemanha] e Arquivo Torcido [SybronEndo, Orange, CA]). Em todos os grupos, 2,5% de NaOCl foi o irrigante. Amostras dos canais foram coletadas antes (S1) e após a instrumentação (S2), e a quantificação bacteriana foi realizada utilizando cultura. Em seguida, as raízes mesiais foram submetidas a uma análise adicional de mCT para avaliar a conformação dos canais.

Resultados: Todos os protocolos de instrumentação promoveram uma redução bacteriana intracanal altamente significativa (P< .001). Comparações quantitativas e qualitativas entre os grupos não revelaram diferenças significativas (P> .05). Quanto à conformação, nenhuma diferença estatística foi observada entre as técnicas em relação à porcentagem média de aumento de volume, ao aumento da área de superfície, à área de superfície não preparada e à área de superfície relativa não preparada (P> .05). A análise correlativa não mostrou relação estatisticamente significativa entre a redução bacteriana e a porcentagem média de aumento dos parâmetros analisados (P> .05).

Conclusões: Os 3 sistemas de instrumentação têm desempenho semelhante em desinfecção e modelagem na preparação de canais mesiais de molares mandibulares. (J Endod 2013;39:1044–1050)

Os principais objetivos da preparação quimio-mecânica são a limpeza e a modelagem do canal radicular. Embora distintos, esses objetivos são alcançados simultaneamente durante a preparação por meio do uso de instrumentos e irrigantes. Em canais radiculares infectados, a desinfecção também é necessária, e o melhor resultado do tratamento geralmente é alcançado quando a infecção do canal radicular é erradicada ou reduzida a níveis compatíveis com a cicatrização perirradicular. Considerando que a infecção remanescente é um importante fator de risco para a periodontite apical pós-tratamento, a preparação quimio-mecânica assume um papel fundamental no tratamento, pois atua mecanicamente e quimicamente nas comunidades bacterianas que colonizam o canal principal.

Vários estudos mostraram que, independentemente da técnica de instrumentação e dos instrumentos/irrigantes utilizados, os procedimentos quimio-mecânicos são incapazes de promover uma limpeza, desinfecção e modelagem completas do canal radicular, especialmente em canais curvados ou casos com anatomias incomuns. Embora o canal principal e as pequenas irregularidades anatômicas sejam geralmente incorporados à preparação, restos de tecido e bactérias presentes em outras áreas, como istmos, canais laterais e ramificações apicais, geralmente permanecem inalterados pela preparação devido às limitações físicas inerentes dos instrumentos e ao curto tempo de permanência dos irrigantes dentro do canal radicular. Além disso, mesmo áreas do canal radicular principal mostraram permanecer intocadas pelos instrumentos.

Para contornar tais limitações e tornar a limpeza, desinfecção e modelagem mais previsíveis, modificações em instrumentos e técnicas foram elaboradas. O Arquivo Autoajustável (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) é um exemplo de um instrumento modificado que foi projetado para se adaptar à anatomia principal do canal radicular. Estudos mostraram que o SAF promove uma maior limpeza, desinfecção e modelagem quando comparado com instrumentos endodônticos convencionais. O SAF é recomendado para ser usado como uma técnica de instrumento único e, nessa mesma linha, outros sistemas, como o Reciproc (VDW, Munique, Alemanha), também foram introduzidos. Ao contrário do SAF, esses instrumentos têm um eixo helicoidal e não são substancialmente diferentes dos instrumentos rotatórios convencionais, mas são propostos para serem operados em movimento reciprocante. Estudos mostraram que técnicas de instrumentação com arquivo único usando esses instrumentos helicoidais podem promover efeitos de limpeza e modelagem comparáveis à instrumentação com uma série completa de instrumentos rotatórios. Não há muitos estudos avaliando a capacidade desinfetante dos sistemas de arquivo único, mas um recente mostrou que não houve diferenças significativas na redução bacteriana intracanal induzida pelo Reciproc e uma série completa de instrumentos, desde que o volume de irrigantes e o tempo de irrigação fossem mantidos semelhantes.

A tomografia computadorizada micro (mCT) tem sido amplamente utilizada para avaliar ex vivo a capacidade de conformação de instrumentos e técnicas. A imagem mCT oferece uma técnica não invasiva e reprodutível para a avaliação tridimensional (3D) do sistema de canais radiculares antes e depois da preparação, podendo ser aplicada tanto quantitativa quanto qualitativamente. Usando essa metodologia, foi demonstrado que uma grande área das paredes do canal radicular principal permanece intocada após a preparação, independentemente da técnica de instrumentação ou do instrumento utilizado. Consequentemente, biofilmes bacterianos aderidos às paredes podem permanecer inalterados nessas regiões. Para a avaliação da capacidade desinfetante de instrumentos, técnicas e irrigantes, um modelo de desinfecção de canal ex vivo que utilizou dentes extraídos com canais contaminados com Enterococcus faecalis tem sido amplamente utilizado. Embora seja muito útil para comparações entre diferentes protocolos, este modelo experimental fornece informações sobre a persistência bacteriana, mas a localização da infecção persistente não pode ser determinada. A microscopia poderia ser adicionada para essa análise, mas sua natureza destrutiva impede a análise do canal radicular antes da instrumentação. Além disso, como não fornece uma imagem 3D, a qualidade da preparação não pode ser avaliada. O objetivo deste estudo ex vivo foi avaliar a capacidade desinfetante e de conformação de 3 protocolos de instrumentação utilizados na preparação de canais radiculares mesiais de molares mandibulares extraídos por meio de uma análise bacteriológica e mCT correlativa.

Materiais e Métodos

Seleção e Preparação de Especimens

Este estudo utilizou raízes mesiais retas ou ligeiramente curvas de molares mandibulares extraídos por razões não relacionadas a este estudo. A aprovação para o protocolo do estudo foi obtida do Comitê de Ética da Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Os dentes foram inicialmente selecionados com base em radiografias tiradas nas direções bucolingual e mesiodistal. Apenas dentes com 2 canais mesiais e sem calcificações significativas foram incluídos. Cavidades de acesso foram preparadas, e a hemissecção dos molares foi realizada utilizando discos de diamante. A seção mesial (raiz e coroa) foi utilizada no estudo. As cúspides foram reduzidas até que todos os espécimes tivessem aproximadamente 13 mm de comprimento. Os canais radiculares mesiais foram explorados utilizando arquivos tipo K de tamanho 08 e 10, e apenas aquelas raízes com 2 forames apicais independentes foram mantidas no estudo.

Todos os canais radiculares foram instrumentados 1 mm além do forame apical até um arquivo tipo K de mão de tamanho 20 em movimentos rotatórios alternados sob irrigação contínua com água. Isso foi realizado para padronizar o diâmetro inicial do canal radicular e criar espaço para uma maior contaminação dos canais. A camada de smear foi removida utilizando irrigação com 17% de EDTA e 2,5% de hipoclorito de sódio (NaOCl). O NaOCl foi inativado com 10% de tiossulfato de sódio.

Análise de mCT dos Canais Radiculares

A avaliação morfométrica do canal radicular foi realizada utilizando imagens de mCT. A partir da amostra inicial, 18 espécimes foram selecionados aleatoriamente, secos, montados em um suporte personalizado e escaneados usando um scanner de mCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) com uma resolução isotrópica de 16,7 mm. O escaneamento foi realizado por rotação de 180° em torno do eixo vertical com um passo de rotação de 1,0 usando um filtro de alumínio de 0,5 mm de espessura. Imagens de cada espécime foram reconstruídas com um software dedicado (NRecon v.1.6.3, Bruker-microCT) fornecendo cortes axiais da estrutura interna das amostras. O software CTAn v.1.12 (Bruker-microCT) foi utilizado para a avaliação 3D do canal radicular em relação ao volume e área de superfície. O volume foi calculado como o volume de objetos binarizados dentro do volume de interesse. Para a medição da área de superfície, 2 componentes da superfície foram utilizados: (1) os perímetros dos objetos binarizados em cada nível de corte transversal e (2) as superfícies verticais expostas por diferenças de pixel entre cortes transversais adjacentes. O software CTVol v.2.2.1 (Bruker-microCT) foi utilizado para visualização e avaliação qualitativa da configuração do sistema de canais radiculares.

Os espécimes foram emparelhados em trios com base na configuração anatômica do canal radicular avaliada por imagem de mCT. Um espécime de cada trio foi designado aleatoriamente para 1 dos 3 grupos experimentais. Após verificar a suposição de normalidade (o teste de Shapiro-Wilk), o grau de homogeneidade (linha de base) dos 3 grupos, em relação aos parâmetros 3D mencionados, foi avaliado usando análise de variância de uma via com um nível de confiança definido em 5%. Em seguida, o lançamento de uma moeda foi utilizado para definir qual grupo de dentes seria tratado com cada uma das seguintes técnicas de preparação de canal radicular: sistemas SAF, Reciproc ou Twisted File (TF; SybronEndo, Orange, CA).

Contaminação Bacteriana

As 18 raízes mesiais selecionadas pela triagem de mCT foram utilizadas na análise bacteriológica/mCT correlativa. Para fortalecer o poder estatístico da análise bacteriológica, outros 18 espécimes, selecionados com base em radiografias, também foram incluídos. Ambos os canais mesiais foram utilizados no experimento, totalizando 36 raízes (72 canais) para a análise bacteriológica (24 canais por grupo experimental). Cinco raízes mesiais foram usadas como controles: 3 para o experimento bacteriológico e 2 para microscopia eletrônica de varredura.

Os canais radiculares foram preenchidos com caldo de trypticase soy preparado recentemente (Difco, Detroit, MI), imersos no mesmo caldo e ultrassonificados por 1 minuto para liberar o ar aprisionado e permitir a penetração do meio de cultura nas irregularidades do canal radicular. Em seguida, os espécimes dentários foram esterilizados em um autoclave. A cepa E. faecalis da American Type Culture Collection 29212 foi utilizada para a contaminação do canal radicular por 30 dias a 37°C sob agitação suave, com o meio de cultura sendo reabastecido toda semana. Após o período de contaminação, todos os dentes tiveram o excesso de meio de cultura gotejado e sua superfície radicular externa limpa com gaze estéril. Dois dentes foram fixados em formalina tamponada a 10% e processados para análise por microscopia eletrônica de varredura para confirmar a colonização bacteriana do canal radicular, conforme descrito anteriormente. Seis canais mesiais contaminados, mas não instrumentados, que foram irrigados com as mesmas substâncias e volumes que os grupos experimentais, serviram como grupo de controle positivo.

Os forames apicais de cada raiz mesial foram selados com resina epóxi de secagem rápida para evitar vazamento bacteriano apical e criar um canal de extremidade fechada que produz o efeito de bloqueio de vapor. Os dentes foram montados verticalmente até a região cervical em blocos feitos de um material de impressão de silicone (President Jet; Coltène AG, Cuyahoga Falls, OH). A coroa do dente, incluindo as paredes da câmara pulpar, e a superfície de silicone foram desinfetadas com 2,5% de NaOCl, seguidas pela inativação dessa substância com 10% de tiossulfato de sódio. Em seguida, o comprimento de trabalho (WL) foi determinado introduzindo um arquivo tipo K tamanho 10 no canal até que atingisse o forame apical, e amostras bacteriológicas iniciais (S1) foram coletadas de todos os canais antes da preparação da seguinte forma. O canal radicular foi irrigado com 1 mL de solução salina estéril a 0,85% para remover células não aderidas, e uma amostra inicial foi coletada pelo uso sequencial de 3 a 5 pontos de papel colocados até o WL.

Cada ponto de papel permaneceu no canal por 1 minuto. Os pontos de papel foram transferidos para tubos contendo 1 mL de solução salina estéril e imediatamente processados para análise de cultura.

Antes da instrumentação, todos os canais radiculares receberam irrigação inicial com 2 mL de NaOCl 2,5% seguida de alargamento coronal usando um arquivo RaCe tamanho 25, afunilamento 0,08 mm/mm (BR0; FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suíça). Em seguida, os canais radiculares foram irrigados novamente com 2 mL de NaOCl 2,5%, e um arquivo tipo K tamanho 15 foi utilizado até o WL para confirmar a permeabilidade. Os passos seguintes diferiram de acordo com cada grupo experimental.

Grupo SAF

Os canais foram instrumentados até o WL usando um arquivo RaCe tamanho 25, afunilamento 0,04 mm/mm (FKG Dentaire). Após a irrigação com 2 mL de NaOCl 2,5%, o instrumento SAF foi inserido no canal e operado com um movimento de vai-e-vem até o WL por um total de 3 minutos. Um SAF de 1,5 mm de diâmetro foi utilizado em uma peça de mão vibratória (GENTLEpower; KaVo, Bieberach an der Riß, Alemanha) combinado com uma cabeça RDT3 (ReDent-Nova) a uma frequência de 5000 movimentos por minuto e uma amplitude de 0,4 mm. Irrigação contínua com NaOCl 2,5% foi aplicada durante todo o procedimento a uma taxa de fluxo de 2 mL/min (total = 6 mL por canal) usando um aparelho de irrigação especial (VATEA, ReDent-Nova).

Grupo Reciproc

O instrumento Reciproc R25 foi operado em um movimento reciprocante acionado por um motor elétrico com torque limitado (VDW Silver) usando os ajustes predefinidos. O instrumento foi introduzido no canal até que a resistência fosse sentida e, em seguida, ativado. Foi movido na direção apical usando um movimento de picote para dentro e para fora com cerca de 3 mm de amplitude e leve pressão apical. Após 3 movimentos de picote, o instrumento foi removido e limpo, e o canal foi irrigado com 2 mL de NaOCl. A permeabilidade do canal foi verificada usando uma lima tipo K tamanho 15 até a WL. Este protocolo foi repetido até que a WL fosse alcançada pelo instrumento R25. A irrigação foi realizada com seringas descartáveis e agulhas NaviTip 30-G (Ultradent, South Jordan, UT) levadas até 4 mm antes da WL.

Grupo TF

Neste grupo, os canais radiculares foram preparados usando a seguinte sequência de instrumentos TF: 25/0.08, 25/0.06 e 25/0.04 de forma coroa-para-baixo, operando a 500 rpm, em rotação contínua no sentido horário, com o motor VDW Silver. Cada instrumento foi introduzido no canal enquanto girava até que engajasse na dentina. Em seguida, foi retirado, e o canal foi irrigado com 2 mL de NaOCl e verificado quanto à permeabilidade apical com uma lima tipo K tamanho 15. A irrigação foi realizada como no grupo Reciproc. A preparação foi finalizada trabalhando com o TF 25/0.06 na WL e o canal irrigado com 2 mL de NaOCl.

Após a preparação estar completa, a camada de smear foi removida lavando o canal com 2 mL de EDTA a 17% por 1 minuto, seguido de 2 mL de NaOCl a 2,5%. O NaOCl foi inativado lavando o canal com 1 mL de tiossulfato de sódio a 10%, que foi deixado no canal por 5 minutos. Após outra irrigação com 1 mL de tiossulfato de sódio, uma amostra bacteriológica pós-preparação (S2) foi coletada conforme descrito para S1. Em todos os grupos, o volume total de 14 mL de NaOCl a 2,5% foi utilizado por canal.

Quantificação Bacteriana

As amostras foram diluídas em série em salina (até 10^—5 em S1 e 10^—3 em S2). Depois, alíquotas de 100 mL foram semeadas em placas de ágar Mitis-Salivarius (Difco) e incubadas a 37°C por 48 horas. As unidades formadoras de colônias crescidas foram contadas, e uma reação em cadeia da polimerase específica para espécies foi realizada para confirmar a identificação de E. faecalis em todas as amostras positivas.

Análise mCT da Preparação do Canal Radicular

Após a preparação quimio-mecânica e a coleta de S2, os 18 espécimes escaneados na primeira parte deste estudo foram autoclavados, secos e submetidos a uma nova varredura mCT aplicando as mesmas configurações de parâmetros. A sobreposição das imagens pré e pós-preparação dos canais radiculares foi realizada por meio de um software de registro previamente validado (Mosaic 0.05; Instituto de Comunicação e Sistemas de Computação, Atenas, Grécia). Modelos de canal radicular codificados por cores (verde indica superfícies de canal pré-operatórias e vermelho superfícies pós-operatórias) permitiram a comparação qualitativa dos canais radiculares correspondentes antes e depois da conformação com o software CTVol v.2.2.1 (Bruker-microCT). O CTAn v.1.12 (Bruker-microCT) foi utilizado para análises de volume e área de superfície.

A média do aumento percentual (%D) de cada parâmetro analisado foi calculada da seguinte forma: ([P_a — P_b]/P_b)*100, onde P_b e P_a são o volume total ou a área de superfície do canal radicular antes e depois da preparação, respectivamente. Modelos de superfície registrados espacialmente das raízes, antes e depois da preparação, foram comparados para avaliar a porcentagem da área de superfície não preparada restante. Essa variável foi calculada utilizando as distâncias entre a superfície dos canais radiculares antes e depois da preparação que foram determinadas em cada ponto da superfície.

Quando um istmo estava presente, seu volume e área relativos foram avaliados. Neste estudo, o istmo foi definido como a estrutura em forma de fita ou fina entre os 2 canais radiculares mesiais após a preparação. Sua contribuição para o volume total e a área de superfície do canal radicular foi determinada como a porcentagem relativa de volume (%RV) e a porcentagem relativa de área de superfície (%RA) do istmo. O %RV foi calculado da seguinte forma: ([V_a — RV]/V_b)*100, onde V_b e V_a são o volume total do canal radicular antes e depois da preparação, respectivamente, e o RV (volume relativo) é o volume após a preparação sem o istmo. O %RA foi calculado pela fórmula (A — RA/A)*100, onde A é a área total de superfície do canal radicular após a preparação e RA é a área de superfície dos canais radiculares preparados sem o istmo.

Análise Estatística

O teste de pares correspondentes de Wilcoxon foi utilizado para comparar a redução intragrupal nas contagens bacterianas de S1 para S2. Além disso, a comparação intergrupal foi realizada utilizando o teste de Kruskall-Wallis. Para isso, a proporção S2/S1 foi calculada para cada canal e utilizada para comparação entre grupos. O cálculo do tamanho da amostra revelou que 21 espécimes por grupo seriam suficientes para mostrar uma diferença de 5% nas proporções S2/S1, com um poder de 90%. Cada grupo experimental foi comparado com o grupo controle utilizando o teste U de Mann-Whitney. Para análises pareadas de dados qualitativos (presença/ausência) intragrupais e intergrupais, o teste exato de Fisher foi utilizado.

Na análise de mCT, como a normalidade não pôde ser verificada (teste de Shapiro-Wilk, P< .05), a média percentual de aumento de volume, aumento da área de superfície, área de superfície não preparada, RV e RA foram comparadas entre grupos utilizando o teste de Kruskal-Wallis e dentro dos grupos utilizando o teste t de amostras pareadas. A análise de correlação de Pearson foi utilizada para verificar as relações entre a redução bacteriana e o aumento percentual médio dos parâmetros analisados utilizando a imagem de mCT. As análises estatísticas foram realizadas com a versão 8 do STATISTICA (StatSoft, Tulsa, OK) e a versão 17.0 do SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) com um nível de confiança definido em 5%.

Resultados

A análise por microscopia eletrônica de varredura revelou que E. faecalis colonizou as paredes do canal radicular, geralmente formando estruturas semelhantes a biofilmes (dados não mostrados). A colonização do canal radicular foi confirmada por resultados positivos de cultura para amostras S1 de todos os dentes utilizados no experimento de desinfecção do canal.

Tabela 1 retrata a média, mediana e intervalo de contagens de unidades formadoras de colônias (dados quantitativos) observados para os 3 grupos de teste e o grupo controle. Os dados experimentais são mostrados para os 18 dentes (36 canais) submetidos a análises bacteriológicas e de mCT, e o total de 36 dentes (72 canais) que foram investigados bacteriologicamente. Dos 18 dentes submetidos à análise correlativa, apenas 7 (39%) mostraram uma cultura negativa para ambos os canais mesiais, independentemente da técnica (2 dentes do grupo Reciproc, 2 do grupo SAF e 3 do grupo TF). No geral, a incidência de culturas positivas em S2 foi de 6 de 24 (25%) para o arquivo Reciproc, 7 de 24 (29%) para o SAF e 9 de 24 (37,5%) para o TF. A análise quantitativa intragrupo avaliando a redução bacteriana de S1 para S2 em todos os grupos mostrou que a preparação quimomecânica utilizando os 3 sistemas de instrumentação promoveu uma redução bacteriana altamente significativa (P< .001). Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos, tanto para a análise quantitativa quanto qualitativa (P> .05). Todas as técnicas foram significativamente melhores do que o grupo controle (irrigação sem instrumentação) na redução dos níveis bacterianos (P< .001).

Tabela 2 exibe dados da análise mCT. Nenhuma diferença estatística foi observada entre os instrumentos Reciproc, SAF e TF em relação à porcentagem média de aumento de volume, aumento da área de superfície e área de superfície não preparada (P > .05). A análise intragrupo revelou uma diferença estatisticamente significativa em relação ao volume e à área de superfície antes e depois da preparação do canal radicular (P < .05). O %RV e %RA do istmo nos grupos Reciproc, SAF e TF foram 22.9 ± 15.2 e 23.9 ± 16.2, 16.9 ± 16.51 e 17.5 ± 13.3, e 23.7 ± 16.3 e 23.7 ± 12.8, respectivamente, sem diferença estatística significativa entre os grupos (P > .05).

Figura 1A através de F mostra exemplos representativos de canais radiculares sobrepostos antes e depois da instrumentação do canal em cada grupo. As mudanças na forma do canal são mostradas como sobreposições de áreas não preparadas (verde) e preparadas (vermelho). O vermelho mostra as áreas sobrepostas. Todos os grupos mostraram mais áreas intocadas, principalmente no istmo e no terço apical do canal. Nenhum dos sistemas de instrumentação foi capaz de preparar todas as superfícies do canal radicular. A análise correlativa não mostrou relação estatisticamente significativa entre a redução bacteriana e o aumento percentual médio dos parâmetros analisados (P > .05).

Discussão

O protocolo do presente estudo foi projetado para permitir uma análise pareada da capacidade de 3 técnicas de instrumentação em moldar e desinfetar canais radiculares mesiais de molares mandibulares. Para isso, a capacidade de moldagem foi avaliada usando análise de mCT dos mesmos dentes submetidos à análise bacteriológica.

Uma inovação do presente estudo foi o uso de triagem por mCT para a seleção adequada de dentes para o ensaio de desinfecção de canal ex vivo. Estudos anteriores selecionaram dentes com base na anatomia externa e radiografias tiradas nas direções mesiodistal e buccolingual. Ao selecionar dentes com base na anatomia interna revelada pela triagem por mCT, espera-se uma melhor distribuição de espécimes entre os grupos, eliminando viéses potencialmente significativos que poderiam interferir nos resultados. Medidas do volume e da área de superfície do canal radicular não foram utilizadas neste estudo para a seleção de dentes e distribuição entre grupos e seriam informações adicionais interessantes para estudos futuros. No entanto, esses fatores não foram encontrados como interferentes nos resultados, conforme demonstrado estatisticamente.

A análise bacteriológica mostrou que a preparação quimio-mecânica com os 3 sistemas diferentes foi estatisticamente igualmente eficaz em promover uma redução altamente significativa nas contagens bacterianas intracanais. No entanto, muitos casos ainda apresentaram bactérias detectáveis após a instrumentação. A incidência de culturas positivas nas amostras S2 (análise qualitativa) variou de 25% (grupo Reciproc) a 37,5% (grupo TF), o que está em consonância com estudos anteriores ex vivo e in vivo. Vale ressaltar que a maioria dos estudos anteriores foi baseada em canais de dentes de raiz única, enquanto no presente estudo foram utilizados raízes mesiais de molares mandibulares, que se espera apresentem maior complexidade anatômica. Os achados atuais confirmam que, embora a preparação quimio-mecânica possa ser considerada o principal passo em termos de controle de infecção, pode não ser suficiente para desinfetar previsivelmente os canais radiculares, independentemente dos instrumentos utilizados. Bactérias remanescentes estão conceitualmente alojadas em áreas não preparadas e recessos do canal principal, bem como em istmos e outras irregularidades do sistema de canal. O principal desafio terapêutico é alcançá-las e eliminá-las nessas localizações.

Técnicas de arquivo único foram recentemente recomendadas para a preparação de canais radiculares, e novos instrumentos foram lançados principalmente com base em opiniões e conveniência, em vez de eficácia comprovada. No entanto, foi demonstrado que as habilidades de modelagem e desinfecção desses sistemas são comparáveis às convencionais que utilizam uma gama completa de instrumentos. Esses achados foram confirmados no presente estudo tanto para desinfecção quanto para modelagem.

O sistema SAF também é uma abordagem de instrumento único, mas o design do instrumento e o princípio de ação são completamente diferentes. O instrumento é projetado para se adaptar à morfologia do canal radicular na seção transversal. Consequentemente, os resultados do SAF em termos de limpeza, modelagem e desinfecção de canais que são curvados e/ou irregulares na seção transversal mostraram-se superiores aos instrumentos convencionais. No entanto, os resultados do presente estudo em canais mesiais de molares não mostraram resultados superiores para o SAF, nem na capacidade de modelagem nem na eficácia antibacteriana. Deve-se notar que o SAF foi operado por 3 minutos no canal. Embora um estudo anterior tenha relatado que o sistema SAF promoveu redução significativa nas populações bacterianas em canais de formato oval de incisivos e pré-molares mesmo após apenas 2 minutos de operação, os resultados mais impressionantes foram obtidos após 6 minutos. Se os efeitos do SAF em canais mesiais seriam melhorados após um tempo de operação mais longo ainda precisa ser investigado.

A raiz mesial dos molares mandibulares apresenta um alto grau de complexidade, tornando difícil alcançar resultados ótimos em termos de capacidade antibacteriana e de conformação. Muitas áreas do canal radicular principal permaneceram não preparadas, independentemente da técnica de instrumentação utilizada, variando em média de 20% a 35% (área do istmo excluída). Pode-se supor razoavelmente que preparações apicais maiores poderiam ter resultado em uma área de superfície preparada aumentada e em uma desinfecção melhorada, e isso merece uma investigação mais aprofundada usando essa abordagem correlacional. Sempre que presentes, os istmos não foram afetados mecanicamente pela instrumentação e possivelmente nem mesmo pelos irrigantes. Estes últimos não puderam ser avaliados pela análise de mCT, e as limitações dos procedimentos de amostragem usando pontos de papel impedem a análise bacteriológica de avaliar a permanência de bactérias nos istmos.

Apesar dos diferentes designs e afunilamentos dos instrumentos, esforços foram feitos para padronizar o tamanho das preparações tanto quanto possível. As dimensões dos arquivos utilizados para a preparação apical final foram as seguintes: TF tamanho 25 com afunilamento de 0,06 mm/mm ao longo do eixo helicoidal do instrumento, Reciproc R25 com um afunilamento de 0,08 ao longo dos últimos 3 mm da ponta, e o SAF utilizado por 3 minutos após o caminho de deslizamento preparado com um arquivo rotatório convencional tamanho 25/0,04. Essas abordagens resultaram em preparações sem diferenças significativas no volume final e na área de superfície preparada, conforme mostrado pela análise de mCT. Como o volume total de irrigantes foi o mesmo, essa falta de diferença significativa também foi refletida na eficácia antibacteriana das 3 abordagens de instrumentação, que não diferiram mesmo com um aumento adicional no tamanho da amostra.

Esperava-se que os canais que apresentassem resultados positivos para bactérias após a instrumentação apresentassem uma área de superfície não preparada maior. No entanto, embora todas as amostras que mostraram presença bacteriana em S2 tivessem áreas não preparadas, também havia amostras com grandes áreas não preparadas que mostraram culturas negativas. A análise correlacional não conseguiu mostrar relações estatisticamente significativas entre a eliminação bacteriana e o aumento percentual médio dos parâmetros analisados na imagem mCT. É razoável supor que em algumas amostras as áreas do canal principal não tocadas por instrumentos podem não ter sido colonizadas por bactérias, pois a colonização não é geralmente uniforme ao longo das paredes do canal. Outra possibilidade é que as áreas não preparadas foram desinfetadas com sucesso por NaOCl, que possui fortes atividades antibacterianas e antibiofilme.

Embora este estudo seja inovador no sentido de que combina dados de 2 abordagens permitindo uma análise correlacional, não está isento de limitações. A falta de correlação entre as 2 análises pode estar relacionada aos fatores discutidos anteriormente ou pode ter sido resultado de limitações dos procedimentos de amostragem usando pontos de papel, que podem não conseguir obter uma boa amostra representativa do sistema de canal radicular, especialmente de irregularidades, recessos e áreas distantes do canal principal. Estudos futuros utilizando análise histobacteriológica ou criopulverização de amostras radiculares devem contornar essas limitações. No entanto, essas abordagens também têm suas próprias limitações, pois ambas são destrutivas e não permitem que as amostras sejam avaliadas antes e depois da instrumentação. Além disso, a análise histobacteriológica fornece informações bidimensionais (2D) das áreas selecionadas e não fornece informações sobre viabilidade, enquanto a criopulverização não indica a localização de bactérias persistentes. Estudos futuros devem considerar adicionar uma dessas abordagens às utilizadas no presente estudo para uma análise mais abrangente. Pesquisas adicionais usando essa abordagem correlacional podem investigar o impacto potencial de variáveis de irrigantes (por exemplo, padrões de fluxo, concentração, tempo de exposição e temperatura), bem como diferentes configurações anatômicas e sistemas de preparação sobre o resultado.

Em conclusão, este estudo mostrou que as 3 técnicas de instrumentação têm desempenho desinfetante e de modelagem semelhante na preparação de canais mesiais de molares mandibulares. Refinamentos adicionais na análise correlativa utilizada neste estudo têm o potencial de contribuir para um método que pode avaliar de forma abrangente o desempenho de instrumentos e técnicas de instrumentação.

Autores: José F. Siqueira, Jr, Flávio R.F. Alves, Marco A. Versiani, Isabela N. Rôças, Bernardo M. Almeida, Mônica A.S. Neves, Manoel D. Sousa-Neto

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