Cavidades de acesso minimamente invasivas: o tamanho realmente importa?

Nos últimos anos, tratamentos minimamente invasivos foram adotados em todos os campos da medicina como consequência dos avanços em engenharia de microsistemas, nanotecnologia, terapia a laser e ferramentas de imagem de alta resolução para diagnóstico e orientação de instrumentos cirúrgicos. A odontologia, como é de se esperar, está seguindo essa tendência, por exemplo, ao se concentrar em novas maneiras de tratar cáries dentárias, preservando o máximo possível da estrutura dental sadia. No contexto da Endodontia, uma proposta influente foi feita por Clark & Khademi (2010), que defendia a preservação máxima da dentina durante a preparação da cavidade de acesso e a modelagem do canal radicular, com base nos seguintes argumentos centrais: (i) o raciocínio lógico que afirma que a perda geral de massa dentinária reduziria inevitavelmente a capacidade do dente de resistir a forças mastigatórias intermitentes a longo prazo e (ii) nenhum material feito pelo homem pode substituir adequadamente o tecido dentinário perdido (Clark & Khademi 2010). É importante ressaltar que, como ocorreu em outros campos médicos, essa proposta foi baseada em intenso treinamento técnico e expertise associada ao uso de certas tecnologias, como tomografia computadorizada de feixe cônico, ampliação, alta iluminação, pontas ultrassônicas, dispositivos de irrigação e instrumentos de NiTi tratados termicamente.

A partir deste ponto de partida, o conceito debatível de ‘quanto mais dentina é preservada, melhor o resultado do tratamento’ tem sido seguido religiosamente por alguns defensores e influenciadores na área da Endodontia, culminando em abordagens extremamente conservadoras popularmente conhecidas como acesso ‘ninja’ e ‘truss’. Além das questões de nomenclatura, que incluem mais de 20 termos para designar designs de cavidades semelhantes, criando assim obstáculos para a comunicação acadêmica (Silva et al. 2020), é sempre oportuno lembrar que a Endodontia é ou pelo menos deveria ser uma especialidade baseada em ciência, que não pode depender apenas do raciocínio dedutivo. Existem três razões clássicas pelas quais o processo de tomada de decisão clínica não deve ser guiado por extrapolação ou ‘senso comum’: o viés da retrospectiva, a confiança excessiva no julgamento e nossa tendência habitual de perceber padrões irreais em eventos aleatórios. Por outro lado, evidências científicas sólidas são capazes de corrigir nossa compreensão falha e nos fornecer uma visão não filtrada da realidade. Dito isso, mesmo após 10 anos da primeira proposta de aplicar conceitos minimamente invasivos na Endodontia, duas questões críticas ainda permanecem: (i) quão forte é a evidência que apoia a preparação de cavidades de acesso minimamente invasivas? e (ii) as cavidades de acesso minimamente invasivas são capazes de melhorar a saúde e a sobrevivência a longo prazo dos dentes?

Estas não são perguntas fáceis de responder, e respostas conclusivas não estão disponíveis no momento. No entanto, a maioria dos estudos laboratoriais não apoia a afirmação de que preparações de acesso minimamente invasivas preservam melhor a resistência à fratura de dentes tratados com canal do que uma cavidade de acesso convencional. Na verdade, os efeitos negativos das cavidades de acesso mínimas relacionadas à localização do orifício do canal e à qualidade dos procedimentos de preparação e preenchimento quimio-mecânico do canal parecem ofuscar os benefícios percebidos (Saygili et al.2018, Rover et al.2020, Silva et al.2020, Vieira et al.2020). Além disso, desvios iatrogênicos, fraturas de instrumentos e descoloração dental também foram relatados como consequências potenciais de preparações de acesso extremamente mínimas (Alovisi et al. 2018, Marchesan et al.2018, Silva et al. 2020). Infelizmente, não há estudos clínicos disponíveis que tenham acompanhado a taxa de cicatrização de dentes acessados com uma abordagem minimamente invasiva e, portanto, não há evidências disponíveis para apoiar a afirmação de que cavidades de acesso conservadoras melhorariam a sobrevivência a longo prazo de dentes tratados com canal.

Apesar da falta de evidências clínicas, os defensores de cavidades de acesso minimamente invasivas baseiam seu argumento no raciocínio econômico de salvar a dentina, enquanto prestam menos atenção à possível desinfecção e desbridamento insuficientes como resultado dessa abordagem em canais radiculares infectados. Esse comportamento pode ser explicado pelo viés de observação de 'senso comum'. A desinfecção não pode ser medida ou observada diretamente da cadeira do dentista. Em vez disso, é inferida quando parâmetros técnicos específicos são alcançados durante a preparação e o preenchimento do canal, como as 'linhas brancas' em radiografias, que podem dar uma falsa impressão 2D de desinfecção adequada. Parece que os clínicos estão mais propensos a associar um maior risco de falha a preenchimentos radiculares curtos do que àqueles canais preparados para um tamanho mínimo com materiais de preenchimento estreitos ou até mesmo mal condensados, que são comumente vistos em radiografias de dentes tratados com preenchimento radicular com cavidades de acesso minimamente invasivas. Portanto, embora reduzir a taxa de fratura de dentes preenchidos radicularmente seja altamente desejável, a justificativa não comprovada de 'salvar dentina' durante a preparação do acesso faz pouco sentido se a desinfecção e o desbridamento ineficazes do canal forem a consequência inevitável. Primeiro, uma técnica deve provar seu benefício e, além disso, sua segurança. Um exemplo dessa reversão da justificativa científica foram as discussões recentes sobre medicamentos disponíveis para o tratamento de pacientes infectados com COVID-19. Até agora, poucos efeitos benéficos foram demonstrados cientificamente, no entanto, os apoiadores estavam aplaudindo alguns efeitos colaterais leves associados.

Além da percepção de ‘salvar a dentina’, a aparência de canais tecnicamente bem tratados, retratada em radiografias e imagens clínicas, é considerada como ‘prova’ das habilidades técnicas do operador, o que tornou o conceito de cavidades de acesso mínimo um tópico em alta nas redes sociais. A necessidade de habilidades técnicas avançadas para realizar cavidades minimamente invasivas alimenta a autopromoção, que se revela ser a principal motivação para dentistas em todo o mundo copiarem e seguirem o exemplo. No entanto, esse comportamento claramente levou alguns clínicos a ignorar regras básicas de desinfecção, como pode ser ‘apreciado’ em inúmeros casos postados nas redes sociais, nos quais cavidades minimamente invasivas foram preparadas através de restaurações de resina defeituosas, tecido cariado ou coroas deficientes. Em uma especialidade em que a desinfecção é historicamente ofuscada pelas linhas brancas observadas em uma radiografia, o conceito de cavidade de acesso minimamente invasiva se estabelece como um novo mantra para um antigo problema não resolvido.

Embora haja um forte apelo intuitivo para reduzir a taxa de fraturas de dentes tratados com canal radicular por meio de acesso mínimo, uma justificativa baseada em ciência é obrigatória para provar a eficácia (resultados em um ambiente controlado) e, eventualmente, a efetividade (bons resultados em clínicas do dia a dia). Em um experimento devidamente projetado, seja clínico ou laboratorial, o conceito central gira em torno de uma chamada hipótese nula. No contexto atual e porque o benefício de uma cavidade de acesso conservadora não é evidente, não deve ser defendida como sendo melhor do que a abordagem convencional, a menos que tal prova evolua. Não é ético ou mesmo razoável propor e implementar uma nova técnica padrão até que uma prova clínica negativa seja publicada, uma vez que não é o propósito da ciência demonstrar que um tratamento não funciona. Isso seria a reversão do ônus da prova. No âmbito da melhor prática baseada em evidências, novos conceitos, como preparações de acesso minimamente invasivas, devem ser avaliados idealmente em ensaios clínicos controlados randomizados em comparação com a intervenção de referência. No entanto, mesmo 10 anos após o primeiro artigo opinativo sobre o tema (Clark & Khademi 2010), não há evidência experimental ou clínica sobre a segurança deste procedimento ou seu impacto positivo nos resultados do tratamento. Assim, apesar da maneira apaixonada com que alguns clínicos defendem um lado em detrimento do outro, geralmente ignorando as opiniões de especialistas em nome de valores pessoais e relatórios informativos comerciais, o corpo atual de evidências é muito fraco e incompleto para guiar a tomada de decisões. Ele ainda se baseia em estudos laboratoriais, que raramente favorecem a abordagem minimamente invasiva.

Indiscutivelmente, a capacidade de realizar o tratamento de canal através de uma cavidade de acesso mínimo depende muito do treinamento e do tempo prolongado na cadeira para alcançar os objetivos técnicos de uma preparação e preenchimento adequados do canal radicular. Portanto, exige uma longa curva de aprendizado e, além do fato de que a maioria dos dentes que requerem tratamento de canal estão fortemente restaurados ou danificados desde o início, é aí que pode ser encontrada a maior falha dessa técnica. Do ponto de vista educacional, parece imprudente tornar a prática endodôntica ainda mais tecnicamente exigente e complexa de aprender e dominar do que já é. Independentemente de os alvos serem estudantes de graduação ou pós-graduação, essa abordagem claramente aumenta a dificuldade em todas as etapas subsequentes do tratamento de canal, potencialmente elevando a possibilidade de acidentes e complicações procedimentais, que, consequentemente, podem impactar o prognóstico a longo prazo. Além disso, a preparação de acesso minimamente invasiva representa um contramovimento em direção à simplificação técnica que foi recentemente alcançada na Endodontia pela mecanização da preparação do canal radicular.

Em conclusão, aqueles que endossam e promovem o conceito minimamente invasivo ainda precisam demonstrar seu potencial para endireitar a curva de sobrevivência de dentes tratados com canal radicular sem comprometer sua taxa de cicatrização, à medida que as etapas subsequentes do tratamento de canal radicular se tornam mais complexas de serem realizadas adequadamente. Em outras palavras, a preparação de acesso minimamente invasiva precisa estar associada a resultados inequívocos e positivos para justificar o esforço operatório extra em comparação com o acesso endodôntico tradicional. Dito isso, discussões adicionais sobre o tema em um ambiente baseado em evidências científicas são mais do que oportunas e bem-vindas. Até agora, e considerando que mais pesquisas são necessárias para fornecer um corpo de evidências minimamente confiável sobre este tópico, a introdução da preparação de cavidade de acesso minimamente invasiva na prática clínica de rotina e/ou no treinamento de estudantes de graduação e pós-graduação parece inoportuna e imprudente – e até mesmo temerária. Portanto, este editorial visa encorajar a comunidade endodôntica a desenvolver uma base de conhecimento científico e clínico confiável para confirmar se os esforços operatórios e os custos de realizar um tratamento de canal radicular sob uma cavidade de acesso restrita realmente são capazes de melhorar a qualidade geral do atendimento, a satisfação do paciente e sua qualidade de vida.

Autores: E. J. N. L. Silva, M. A. Versiani, E. M. Souza, G. De-Deus

Referências:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E et al. (2018) Influência do acesso endodôntico contraído na geometria do canal radicular: um estudo in vitro. Journal of Endodontics 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Acesso endodôntico moderno para molares e conservação direcionada da dentina. Dental Clinics of North America 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Efeito do design de acesso no clareamento intracoronário de dentes tratados endodonticamente: um estudo ex vivo. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 30, E61– 7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG et al. (2020) Influência de cavidades de acesso endodôntico minimamente invasivas na conformação e capacidade de preenchimento do canal radicular, limpeza da câmara pulpar e resistência à fratura de incisivos mandibulares humanos extraídos. International Endodontic Journal 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Avaliação da relação entre tipos de cavidades de acesso endodôntico e detecção do canal mesiobucal secundário. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM et al. (2020) Estado atual sobre preparações de cavidades de acesso mínimo: uma análise crítica e uma proposta para uma nomenclatura universal. International Endodontic Journal 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF et al. (2020) Impacto de cavidades endodônticas contraídas na desinfecção e conformação do canal radicular. Journal of Endodontics 46, 655–61.