Uma comparação in vivo da determinação do comprimento de trabalho de dois localizadores de ápice eletrônicos baseados em frequência

Resumo

Objetivo: Comparar in vivo a precisão de dois localizadores eletrônicos de ápice (LEAs) por meio de um sistema de imagem radiográfica digital.

Metodologia: Os comprimentos de trabalho eletrônicos de 831 canais foram determinados com os localizadores de ápice DentaPort ZX e Raypex 5 e confirmados radiograficamente. As imagens radiográficas adquiridas com a ajuda de um sistema de imagem radiográfica digital (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EUA) foram analisadas de forma cega por dois avaliadores independentes. A distância entre a ponta do arquivo e o ápice radiográfico foi medida usando um software dedicado (VixWin Pro, Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EUA) e a distância média alcançada entre diferentes tipos de dentes e LEAs foi comparada estatisticamente. Análises estatísticas foram realizadas usando o teste t para amostras independentes e anova de uma via com a hipótese nula estabelecida em 5%. Valores positivos ou negativos foram registrados quando a ponta do arquivo foi detectada além ou antes do ápice radiográfico, respectivamente.

Resultados: A distância média entre a ponta do arquivo e o ápice radiográfico foi de –1,08 ± 0,73 e –1,0 ± 0,67 mm considerando os grupos DentaPort ZX e Raypex 5, respectivamente, sem diferenças significativas (P > 0,05). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre o mesmo tipo de dente ao comparar ambos os grupos (P > 0,05) ou entre diferentes tipos de dentes no mesmo grupo (P > 0,05).

Conclusões: Dentro das limitações deste estudo in vivo, o DentaPort ZX e o Raypex 5 foram semelhantes em termos de precisão.

Introdução

A determinação precisa do comprimento de trabalho (WL) durante o tratamento de canal radicular é um desafio. Embora haja diferentes opiniões sobre o limite apical da instrumentação e preenchimento do canal radicular (Nekoofar et al. 2006), a constrição apical, onde o tecido pulpar está conectado ao tecido periodontal apical, é recomendada por alguns como o marco apropriado. A constrição é a parte mais estreita do canal radicular na região apical e também é referida como o diâmetro menor (Ricucci & Langeland 1998).

Clinicamente, localizar a ponta do arquivo endodôntico na constrição é difícil. O método usual para determinar o WL tem sido uma combinação de conhecimento sobre os comprimentos das raízes, avaliação de uma radiografia pré-operatória, discriminação tátil e avaliação de uma radiografia exposta com um instrumento de tamanho adequado colocado no canal radicular como meio de calibração contra a distorção da projeção da imagem (Heo et al. 2008).

No entanto, esses métodos de determinação do WL podem se mostrar imprecisos, dependendo da direção e da extensão da curvatura da raiz e da posição do forame apical (Stein & Corcoran 1992, Williams et al. 2006). Assim, a radiografia digital e os localizadores eletrônicos de ápice (EALs) têm o potencial de facilitar o reconhecimento do instrumento dentro do canal, permitindo uma determinação in vivo mais precisa do WL (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006, Nair & Nair 2007).

Sistemas de imagem intraoral digital têm muitas vantagens em comparação com a radiografia convencional baseada em filme, incluindo o potencial para menor exposição à radiação para o paciente, a capacidade de melhorar a imagem adquirida, economia de tempo entre a exposição e a exibição, facilidade de manutenção dos dados radiográficos e, particularmente em endodontia, a exibição quase instantânea da imagem (Heo et al. 2008).

Embora Custer (1918) tenha sido o primeiro a propor um método elétrico para estimar o comprimento do canal radicular, o primeiro dispositivo desse tipo foi construído por Sunada (1962). Desde então, vários tipos de EALs foram desenvolvidos (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

Avanços na tecnologia levaram ao desenvolvimento de EALs, como o DentaPort ZX (J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japão), que determina a posição do diâmetro menor por meio da medição simultânea da impedância em duas frequências diferentes (8 e 0,4 kHz) (Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Versiani et al. 2009). Um quociente de impedância (‘método da razão’) é então calculado, o que expressa a posição do arquivo no canal (Kobayashi & Suda 1994). Este dispositivo funciona com o mesmo princípio que o Root ZX original, que foi testado em vários estudos e, subsequentemente, se tornou uma referência na investigação eletrônica de WL (Shabahang et al. 1996, Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Welk et al. 2003, Haffner et al. 2005, Venturi & Breschi 2005, Wrbas et al. 2007, Kim et al. 2008).

O Raypex 5 (VDW, Munique, Alemanha) também utiliza duas frequências diferentes (8 e 0,4 kHz) e suas medições são baseadas nos valores quadráticos médios dos sinais (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

Até o momento, poucos estudos in vivo foram realizados para analisar a precisão desses EALs (ElAyouti et al. 2002, Hör et al. 2005, Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Wrbas et al. 2007, Briseño-Marroquin et al. 2008, Pascon et al. 2009). Portanto, o objetivo desta investigação in vivo foi comparar o desempenho do DentaPort ZX e do Raypex 5 na determinação do WL em 831 canais (362 pacientes), em combinação com um sistema de imagem radiográfica digital.

Material e métodos

Trezentos e sessenta e dois pacientes saudáveis, com idades entre 21 e 68 anos, com um total de 491 dentes (831 canais) planejados para tratamento de canal radicular no Calabrodental Centro Odontriatrico (Crotone, Itália), participaram. O consentimento informado por escrito, em total conformidade com os princípios éticos, foi obtido de cada paciente antes do início do tratamento (Associação Médica Mundial 2004). Todos os dentes tinham ápices completamente formados, confirmados por radiografias periapicais pré-operatórias padrão. As imagens radiográficas digitais foram adquiridas usando um gerador de raios X dental (Oralix AC; Dentsply Itália, Divisão Gendex, Milão, Itália) com um detector de dispositivo acoplado por carga (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EUA) e com a ajuda de um dispositivo de posicionamento de sensor digital (Endo Ray Rinn, Dentsply, Weybridge, Reino Unido). O tempo de exposição ideal (0,16 s) foi estabelecido em um estudo piloto.

Com anestesia local (2% de cloridrato de mepivacaína com adrenalina 1 : 100 000; Parke-Davis, Milão, Itália), os dentes foram isolados com dique de borracha. As cáries e restaurações metálicas existentes foram removidas, e os preparos de acesso padrão foram realizados utilizando brocas redondas de diamante de alta rotação sob resfriamento com água, de forma que um acesso em linha reta aos canais radiculares fosse alcançado. As bordas incisais ou oclusais foram levemente desgastadas para criar superfícies planas para pontos de referência reproduzíveis. Após a localização dos orifícios dos canais, as porções coronais e médias foram alargadas com brocas Gates Glidden tamanhos 2–3 e o conteúdo dos canais foi removido com um broche com espinhos. Depois disso, os canais foram irrigados com 5 mL de NaOCl 1%.

A câmara pulpar foi seca suavemente com ar e pellets de algodão estéreis foram utilizados para secar a superfície do dente e eliminar o excesso de irrigante, sem tentar secar o canal. O WL foi determinado de forma independente usando DentaPort ZX ou Raypex 5, de acordo com as instruções dos fabricantes. Quatro endodontistas, previamente treinados no uso de ambos os dispositivos, trabalhando individualmente em seus próprios pacientes, coletaram os dados. O comprimento foi verificado eletronicamente em cada canal usando um dos EALs selecionados por sorteio. Primeiro, o clipe labial foi preso ao lábio do paciente e um alargador de aço inoxidável tamanho 15 foi conectado ao suporte de arquivo do EAL. Usando o DentaPort ZX, o arquivo foi avançado dentro do canal radicular até logo além do forame, conforme indicado pela barra APEX piscante e o tom contínuo. O arquivo foi então retirado até que uma barra piscante entre ‘APEX’ e ‘1’ fosse alcançada. Usando o Raypex 5, um arquivo foi avançado da mesma maneira até logo além do forame (luz vermelha), e então foi retirado até que todas as barras verdes piscantes fossem visíveis.

As medições foram consideradas adequadas se o instrumento permanecesse estável por pelo menos 5 s. Após a conclusão da medição eletrônica, o maior arquivo que poderia ser colocado com segurança na WL eletrônica estabelecida foi posicionado e o tampão de silicone ajustado ao ponto de referência coronal. Imagens radiográficas digitais foram adquiridas, conforme descrito anteriormente, e armazenadas no formato DICOM antes de serem analisadas usando software de processamento de imagem (VixWin Pro Digital Imaging Software; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EUA), que foi desenvolvido para otimizar imagens radiográficas, garantindo uma medição precisa da distância entre a ponta do instrumento e o ápice radiográfico do dente, em milímetros, com um grau de precisão de 0,01. Valores positivos ou negativos foram registrados quando a ponta do arquivo foi detectada além ou antes do ápice radiográfico, respectivamente. Todas as medições foram registradas de forma cega por dois endodontistas, não familiarizados com a atribuição do grupo dos pacientes, e foram médias. As sessões de leitura de imagens foram realizadas duas vezes, com um intervalo de 15 dias, em uma sala escura. Todas as imagens digitais foram visualizadas em um monitor TFT-LCD monocromático de alta resolução (ME315L; Totoku Electric Co., Tóquio, Japão) com uma resolução de 1536 · 2048. Os observadores foram instruídos a deixar seus olhos se adaptarem à escuridão antes de visualizar as imagens e cada um, independentemente, mediu as imagens em uma ordem diferente para evitar viés.

As variações intra e interoperatórias foram estimadas usando o teste t de Student (P = 0,05). O teste de Kolmogorov–Smirnov foi aplicado para mostrar se os resultados da medição eram consistentes com uma distribuição normal. A distribuição dos valores de diferença mostrou que as medições eletrônicas seguiram distribuições normais, assim, a análise estatística paramétrica foi possível (t-teste para amostras independentes), e a hipótese nula foi estabelecida em 5%. O teste ANOVA de uma via (P = 0,05) foi realizado para comparar os valores de distância registrados em diferentes tipos de dentes no mesmo grupo experimental. Todas as análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS versão 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

As variações intra e interoperatórias não revelaram significância de diferença dentro das medições de um determinado operador ou entre operadores (teste t de Student Em um total de 831 canais (491 dentes), a WL foi medida pelo DentaPort ZX em 416 canais (127 anteriores, 54 pré-molares e 235 molares), enquanto o Raypex 5 foi utilizado em 415 canais (164 anteriores, 65 pré-molares e 186 molares).

Os dados na Tabela 1 indicam que a distância entre a ponta do arquivo e o ápice radiográfico alcançada durante a determinação do comprimento de trabalho variou de –4,1 a 2,0 e de –4,0 a 1,3 mm nos grupos DentaPort ZX e Raypex, respectivamente. Além disso, as distâncias médias foram de –1,08 ± 0,73 e –1,0 ± 0,67 mm nos grupos DentaPort ZX e Raypex, respectivamente, sem diferenças significativas (t-teste para amostras independentes, P > 0,05).

O efeito das determinações de WL por tipos de dente com o DentaPort ZX e Raypex está descrito na Tabela 2. Considerando todos os casos, 1,08% (n = 9) e 7,1% (n = 59) resultaram em WL superestimado e subestimado, respectivamente, enquanto 73,5% das leituras (n = 611) estavam entre 0,5 e 2,0 mm. Em 12,5% da amostra (n = 104), a ponta do arquivo estava nivelada com a superfície externa da raiz no ápice.

Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre o mesmo tipo de dente ao comparar os EALs (t-teste para amostras independentes, P > 0,05) (Tabela 3), ou entre diferentes tipos de dentes no mesmo grupo (anova de um fator, P > 0,05) (Tabela 4)., P > 0,05).

Discussão

O objetivo do presente estudo foi comparar a precisão clínica de dois EALs em uma amostra grande e não sua confiabilidade em relação à determinação da distância entre o término do canal localizado eletronicamente e o forame menor.

Como foi relatado que o diagnóstico de polpa não afeta a precisão dos EALs (Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Venturi & Breschi 2005), o presente estudo não levou em conta a condição da polpa. Os canais radiculares foram irrigados com 1% de NaOCl e todas as medições eletrônicas foram realizadas usando um alargador de aço inoxidável tamanho 15 (Briseño-Marroquin et al. 2008).

Stavrianos et al. (2007) comparando a precisão in vivo da determinação do WL em 80 dentes de raiz única com tecido pulpar vital, planejados para extração, relataram que o DentaPort ZX localizou o forame apical em 95% dos casos e o Raypex 4 em 92,5%. Wrbas et al. (2007) compararam a precisão in vivo do Root ZX e Raypex 5 em 20 dentes de raiz única programados para extração e demonstraram que o forame menor foi localizado dentro dos limites de ±0,5 mm em 75% e 80% dos casos, respectivamente. Levando em conta um nível de tolerância de ±0,5 mm, estudos in vivo também demonstraram uma precisão do Root ZX na determinação da constrição apical ou forame apical em 82,3% (Dunlap et al. 1998), 82,75% (Pagavino et al. 1998), 90,7% (Welk et al. 2003), 78% (Haffner et al. 2005) e 86,6% (Venturi & Breschi 2005). Da mesma forma, o Raypex foi relatado com uma precisão de 80% (Wrbas et al. 2007) e 92,5% (Stavrianos et al. 2007). No presente trabalho, embora os dentes não tenham sido extraídos, os resultados (Tabelas 1 e 3) estavam de acordo com os de Stavrianos et al. (2007) e Wrbas et al. (2007) que demonstraram não haver diferença estatística entre o DentaPort ZX e o Raypex.

Em 1,08% (n = 9) e 12,5% (n = 104) da amostra, as pontas dos arquivos estavam além ou no ápice radiográfico, respectivamente (Tabela 2). Considerando estudos anteriores sobre a anatomia do ápice radicular (Kuttler 1958, Ricucci & Langeland 1998) e a evidência demonstrada por Welk et al. (2003) de que 28,5% do WL que parecia radiograficamente aceitável revelou a ponta do arquivo além do forame, é razoável presumir que muitos desses casos foram através do forame. Da mesma forma, Dunlap et al. (1998), usando o Root ZX para comparar o comprimento do canal com a constrição apical real, em casos vitais e necróticos, relataram que em 26% das leituras as pontas dos arquivos estavam além do ápice radiográfico. Pagavino et al. (1998), testando o Root ZX para localizar o forame do canal radicular, observaram que a ponta do arquivo protrudia além da borda coronal mais alta do forame em toda a amostra. Welk et al. (2003), comparando a precisão do Root ZX e do Endo Analyzer Model 8005, encontraram que 6,2% dos casos apresentaram uma determinação de WL superestimada no grupo Root ZX. Wrbas et al. (2007) ao comparar a precisão de dois EALs eletrônicos nos mesmos dentes, descobriram que a ponta do arquivo estava além do forame maior em oito casos para o Root ZX e em quatro casos para o Raypex. Kim et al. (2008), comparando a precisão in vivo da determinação de WL usando o Root ZX, mostrou que as pontas dos arquivos foram extrudadas além da constrição apical em 15 canais.

Em condições clínicas, uma maior variação de medições é esperada, pois as circunstâncias laboratoriais favoráveis para medições precisas não estão disponíveis e, como consequência, uma WL superestimada e um possível preenchimento radicular excessivo poderiam levar a um prognóstico ruim (de Chevigny et al. 2008). Além disso, essas descobertas levantam a questão de se a WL deve ser estabelecida no ponto onde o EAL indica a constrição, ou a uma certa distância coronal desse ponto (Dunlap et al. 1998, Tselnik et al. 2005, Pascon et al. 2009, Versiani et al. 2009). Alguns autores propuseram que, ao usar a marca ‘0.5’ no display do Root ZX, um ajuste do arquivo é necessário para garantir que sua ponta não protruda além da constrição apical. Assim, eles recomendaram uma retirada do instrumento entre 0.5 e 1.0 mm para evitar a sobrepreparação (Pagavino et al. 1998, Haffner et al. 2005, Wrbas et al. 2007, Versiani et al. 2009). Assim, completar o tratamento de canal radicular apenas com a determinação de comprimento fornecida pelo DentaPort ZX ou Raypex 5 teria, em alguns casos, provavelmente colocado o material de preenchimento do canal radicular no ligamento periodontal e no osso.

Conclusão

Dentro das limitações do estudo, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada ao comparar a precisão clínica do DentaPort ZX e do Raypex 5, mesmo considerando diferentes tipos de dentes no mesmo grupo experimental. Um número das leituras teria resultado em um WL que era longo demais.

Autores: E. A. Pascon, M. Marrelli, O. Congi, R. Ciancio, F. Miceli, M. A. Versiani

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