Patologia pulpar em dentes com inlay dos antigos maias: um estudo de microtomografia computadorizada

Resumo

Objetivo: Avaliar tridimensionalmente, utilizando microtomografia computadorizada (lCT), a relação anatômica entre a cavidade preparada para abrigar a pedra de inlay e a câmara pulpar nos dentes dos antigos maias.

Metodologia: Seis dentes bem preservados de corpos maias encontrados em um sítio arqueológico na Guatemala (aproximadamente 1600 anos) foram selecionados e escaneados usando um sistema de lCT de alta resolução (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Bélgica). A amostra compreendeu seis dentes maxilares: dois caninos, um pré-molar, dois incisivos centrais e um incisivo lateral. Todos os dentes tinham uma ou duas pedras de inlay na superfície bucal da coroa. Cada espécime foi escaneado com uma resolução isotrópica de 22,5 μm, um passo rotacional de 0,70°, um ângulo de rotação de 180° e um tempo de exposição de 3,1 s, utilizando um filtro de alumínio de 1 mm de espessura. Imagens de cada espécime foram reconstruídas do ápice à coroa com software dedicado (NRecon v1.6.1.5) em aproximadamente 450 fatias. CTan v1.11 e CTVol v2.1 foram utilizados para visualização tridimensional e análise qualitativa da anatomia externa e interna dos dentes.

Resultados: A modificação dental em todas as amostras foi classificada como tipo E1 (uma pedra na superfície bucal da coroa) ou E2 (duas pedras na superfície bucal da coroa). Nos dentes caninos, as cavidades criadas para inserir a pedra de inlay não atingiram a câmara pulpar. Em contrapartida, nos incisivos maxilares, as cavidades claramente perfuraram a câmara pulpar, resultando em uma reabsorção inflamatória interna maciça ou calcificação parcial da cavidade pulpar. No dente pré-molar, foi observada uma pequena perfuração da câmara pulpar sob a cúspide bucal, sem alteração morfológica da dentina intraradicular.

Conclusões A análise de microtomografia computadorizada dos dentes da antiga civilização maia mostrou que as cavidades de inlay atingiram a câmara pulpar nos incisivos maxilares e dentes pré-molares, com potencial para causar doenças pulpares e periapicais.

Introdução

Provas de modificação corporal podem ser vistas em quase todas as culturas ao longo da história. Algumas das formas mais comuns de modificação corporal incluem tatuagem, perfuração do corpo, cicatrização, a amarração de diferentes partes do corpo e a remodelação e desgastes dos dentes (Gonzalez et al. 2010). Registros arqueológicos de modificação dental foram encontrados em muitas áreas do mundo, mas são mais comuns nas antigas civilizações mesoamericanas (Van Rippen 1917, Whittlesey 1935, Rubin de la Borbolla 1940, Fastlicht 1948, Sweet 1963, Williams & White 2006, Vukovic et al. 2009). Os maias eram uma civilização mesoamericana com uma cultura altamente desenvolvida que habitava a Península de Yucatán, que compreende os estados mexicanos de Yucatán, Campeche e Quintana Roo; a parte norte da nação de Belize; e o norte da Guatemala. A história da nação começou por volta de 2500 a.C., mas sua cultura floresceu de 300 d.C. a 900 d.C (Whittington & Reed 2006, Williams & White 2006). Com base em descobertas arqueológicas, pelo menos 60% da população total estava envolvida em alguma forma de modificação dental (Tiesler 1999).

Na prática odontológica dos maias, os dentes eram desgastados em pontas, moldados em retângulos ou cavidades eram preparadas para permitir a inserção de peças redondas de pedra em mais de cem padrões diferentes. Este procedimento relativamente complexo era realizado usando um tubo duro que era girado entre as mãos ou em uma broca de corda, com uma mistura de quartzo em pó em água como abrasivo, para cortar uma cavidade através do esmalte dental e permitir a colocação de uma incrustação (Whittington & Reed 2006, Williams & White 2006, Vukovic et al. 2009, Gonzalez et al. 2010). Essas incrustações eram feitas de vários minerais e eram moldadas para se ajustarem à cavidade de forma tão precisa, e o adesivo era tão eficaz que muitos sepultamentos encontrados por arqueólogos hoje ainda as têm firmemente no lugar (Williams & White 2006, Gonzalez et al. 2010).

A maioria dos estudos nesta área envolve a descrição e classificação de dentes artificialmente modificados; no entanto, apenas alguns examinaram as consequências sobre o dente e os tecidos circundantes (Gwinnett & Gorelick 1979). Esses estudos foram realizados usando análise de raios-X e microscopia eletrônica de varredura e mostraram que, na maioria das vezes, a base da cavidade preparada para segurar a incrustação permaneceu a uma distância da cavidade pulpar. No entanto, a perfuração da câmara pulpar também foi relatada, o que acabou levando a doenças periapicais e formação de abscessos (Fastlicht 1948, Tiesler 2002, Whittington & Reed 2006, Gonzalez et al. 2010).

O objetivo deste estudo ex vivo foi avaliar tridimensionalmente a relação anatômica entre a cavidade preparada para conter a pedra de inlay e a câmara pulpar nos dentes dos maias, e sua influência dentro da cavidade pulpar, utilizando tomografia computadorizada microfocada.

Materiais e métodos

Seis dentes maias bem preservados, doados por um colecionador privado e encontrados em um sítio arqueológico na Guatemala (aproximadamente 1600 anos) foram selecionados. Todos os dentes tinham uma ou duas pedras de inlay na superfície bucal da coroa.

Para o procedimento experimental, cada espécime foi posicionado verticalmente em um suporte de metal no centro da plataforma e escaneado em um scanner de tomografia computadorizada de microfoco de raios X de mesa (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V.) com uma resolução isotrópica de 22,5 μm, um passo de rotação de 0,70°, um ângulo de rotação de 180° e um tempo de exposição de 3,1 s, utilizando um filtro de alumínio de 1 mm de espessura. O sistema consistia em um tubo de raios X selado e refrigerado a ar (20–50 kV, 40W, 800 μA) com um manipulador de objetos de precisão com duas traduções e uma direção de rotação. O sistema também incluía uma câmera CCD de 14 bits baseada em um sensor CCD de 1,3 megapixels (1304 · 1024 pixels).

Imagens de cada espécime foram reconstruídas do ápice à coroa com software dedicado (NRecon v1.6.1.5; SkyScan), que forneceu cortes transversais axiais da estrutura interna das amostras em aproximadamente 450 fatias. CTan v1.11 e CTVol v2.1 (Skyscan) foram utilizados para a visualização tridimensional e análise qualitativa da anatomia externa e interna dos dentes.

Resultados

A amostra compreendeu seis dentes maxilares: dois caninos (amostras 1 e 3), um pré-molar (amostra 2), dois incisivos centrais (amostras 4 e 5) e um incisivo lateral (amostra 6). A Figura 1 mostra as reconstruções tridimensionais da anatomia interna e externa de todos os espécimes. A modificação dental apresentada em todos os espécimes (coluna A) foi classificada como tipo E1 (uma pedra na superfície bucal da coroa), exceto um incisivo lateral (amostra 6) que foi E2 (duas pedras na superfície bucal da coroa). Nos dentes caninos (amostras 1 e 3), as cavidades feitas para inserir a pedra de inlay não alcançaram a câmara pulpar (colunas C a J). Em contrapartida, nos incisivos maxilares (amostras 4–6), as cavidades claramente perfuraram a câmara pulpar (colunas G a J), resultando em reabsorção inflamatória interna maciça (amostras 4 e 5, colunas C a F) e calcificação parcial da cavidade pulpar (amostra 6, colunas C a J). No dente pré-molar (amostra 2), foi observada apenas uma pequena perfuração da câmara pulpar sob a cúspide bucal (coluna H), sem alteração morfológica da dentina subjacente (colunas C a J).

Discussão

Hoje em dia, dentes brancos, bem moldados e bem alinhados constituem o padrão de beleza e também são um indicador de saúde, higiene e status econômico (Gonzalez et al. 2010). No entanto, nas antigas civilizações mesoamericanas, a modificação dentária não terapêutica era uma marca distintiva de alto status (Romero Molina 1970), de pertencimento a uma tribo ou clã (Alt et al. 1998) ou de beleza (Van Rippen 1917, Rubin de la Borbolla 1940, Fastlicht 1948).

Uma classificação completa das modificações artificiais nos dentes humanos foi produzida por Alt et al. (1998). No entanto, o presente estudo utilizou o sistema de Romero Molina (1970) porque constitui o padrão mesoamericano para categorização (Williams & White 2006).

Romero definiu sete tipos básicos de modificações dentárias com base no estudo de uma coleção de 1212 dentes. Cada tipo foi subdividido em pelo menos cinco variantes, resultando em um total de 59 tipos diferentes, classificados de acordo com a natureza da alteração do contorno da coroa, a inclusão de detalhes decorativos nas superfícies bucais ou uma combinação de ambos (Gonzalez et al. 2010).

A modificação dental foi encontrada predominantemente nos dentes anteriores, comumente nos incisivos maxilares e ocasionalmente nos caninos maxilares (Rubin de la Borbolla 1940, Fastlicht 1948), embora casos tenham sido documentados em dentes pré-molares maxilares (Tiesler 1999). Diferenças regionais também foram observadas em relação ao tipo de modificação dental. López Olivares (2006) relatou que os tipos E, F e G de Romero eram mais comuns na Guatemala, apoiando a teoria de que isso pode representar identificação com uma política local ou linhagem familiar (Williams & White 2006). Esses achados são consistentes com os espécimes analisados.

Na cultura Maia, a alteração do contorno da coroa foi a forma mais comum de modificação dental, seguida por inlays ou incrustações (Gonzalez et al. 2010). Os tipos de pedras usadas para as inlays variaram geograficamente e temporalmente, mas incluem pirita, jade, turquesa, jadeíta, hematita e obsidiana (Sweet 1963). No presente estudo, as inlays eram compostas por diferentes minerais, e sua radiopacidade variava; não foi feita nenhuma tentativa de identificar seus constituintes porque isso danificaria as amostras.

A evidência mais convincente de que a modificação dental foi praticada em sujeitos vivos da civilização maia vem de doenças dentárias associadas à preparação excessiva dos dentes (Fastlicht 1948, Gwinnett & Gorelick 1979, Tiesler 1999, Whittington & Reed 2006, Gonzalez et al. 2010). Usando radiografia, dentistas e antropólogos observaram radiolucências periapicais relacionadas a dentes modificados (Rubin de la Borbolla 1940, Fastlicht 1948, Romero Molina 1970, Whittington & Reed 2006, Gonzalez et al. 2010).

Quanto às amostras 1 e 3 (dentes caninos maxilares), a relação anatômica entre a base da cavidade e a câmara pulpar permaneceu distante do espaço pulpar. Como consequência, pode-se inferir que o procedimento de modificação não causou lesão ao tecido pulpar. Por outro lado, a amostra 2 (dente pré-molar) tinha uma câmara pulpar exposta sob a cúspide bucal. As inlays foram fixadas por pressão ou cimento (Rubin de la Borbolla 1940), e embora sua composição fosse virtualmente idêntica à do cimento Portland (Sweet 1963), nenhuma barreira de tecido duro foi observada sob a inlay. Múltiplos níveis de respostas e interações ocorrem em reação a lesões mecânicas da polpa dental. Dependendo da gravidade e duração do insulto e da resposta do hospedeiro, duas mudanças distintas de tecido duro podem ser induzidas: reabsorção ou calcificação (Torabinejad & Walton 2009), como observado nas amostras 4–6.

Três formas de reabsorção radicular interna foram relatadas, embora uma terminologia variada tenha sido usada para descrevê-las: reabsorções de superfície, inflamatórias e de substituição (Levin et al. 2009). A primeira ocorre quando apenas áreas menores da parede do canal radicular foram reabsorvidas; pode ser autolimitada e pode se reparar se a polpa estiver relativamente saudável e se o estímulo irritante tiver sido removido (Andreasen et al. 2007). A última é um tipo de mudança metaplásica na polpa dental em que a polpa é primeiro substituída por osso, e então subsequentemente a dentina é substituída por osso, que aparece semelhante a lâminas, com células semelhantes a osteócitos aprisionadas que se assemelham a osteons (Andreasen et al. 2007, Patel et al. 2010).

No presente estudo, a reconstrução tridimensional das amostras 4 e 5 sugeriu que ambos os dentes desenvolveram uma reabsorção inflamatória interna, ou seja, uma destruição progressiva da dentina intraradicular e dos túbulos dentinários ao longo das paredes do canal (Lyroudia et al. 2002). Embora a inflamação crônica esteja comumente presente em infecções pulpares, outras condições prevalecem para o recrutamento e ativação de precursores de odontoclastos dentro da polpa dental (Patel et al. 2010), por exemplo, a camada de odontoblastos adjacente e a predentina devem ser interrompidas para que as células clásticas ativadas se adiram à dentina mineralizada intraradicular (Wedenberg & Lindskog 1985); o tecido pulpar apical à lesão reabsorptiva deve ter um suprimento sanguíneo viável para fornecer células e seus nutrientes, enquanto o tecido pulpar coronário necrótico infectado fornece estimulação para essas células (Tronstad 1988).

Nos amostras 4 e 5, é possível que a ativação dos odontoclastos tenha ocorrido devido à perda de predentina como consequência de trauma ou calor excessivo gerado durante o procedimento de modificação (Wedenberg & Lindskog 1985) e à presença de um tecido pulpar coronário necrótico infectado devido à exposição da polpa ao ambiente oral (Torabinejad & Walton 2009). Em última análise, como o canal foi deixado sem tratamento, a reabsorção interna continuou até que o tecido conjuntivo inflamado que preenchia o defeito reabsorptivo degenerasse, avançando a lesão em direção apical (Patel et al. 2010). Mudanças degenerativas na polpa, como calcificação da polpa ou atrofia/fibrose da polpa, estão relacionadas ao envelhecimento ou lesão subletal, resultando em irritação crônica da polpa (Levin et al. 2009). Essa calcificação patológica é definida como uma deposição anormal de tecidos de sais de cálcio, juntamente com menores quantidades de ferro, magnésio e outros sais minerais, e consiste em duas formas. Quando a deposição ocorre em tecidos normais, é conhecida como calcificação metastática, e quase sempre resulta de hipercalcemia secundária a alguma perturbação no metabolismo do cálcio. Em contraste, a deposição de sais de cálcio localmente em tecidos em morte é conhecida como calcificação distrófica; ocorre apesar dos níveis séricos normais de cálcio e na ausência de distúrbios no metabolismo do cálcio. A calcificação distrófica é encontrada em áreas de necrose, sejam elas do tipo coagulativa, caseosa ou liquefativa, e em focos de necrose enzimática de gordura (Robbins et al. 2010).

No presente estudo, foi observada calcificação patológica extensa nos terços médio e apical do canal radicular da amostra 6 (incisivo lateral maxilar). Neste caso, uma das cavidades feitas para a inserção do inlay havia alcançado o tecido pulpar. Como reação ao dano tecidual em uma polpa cronicamente inflamada, trombos em vasos sanguíneos e bainhas de colágeno ao redor das paredes dos vasos foram considerados como possíveis locais para o início das calcificações distróficas. À medida que a irritação aumentava, a quantidade de calcificação também aumentava, levando à obliteracão parcial do canal radicular (Torabinejad & Walton 2009).

Conclusões

Modificações intencionais dos dentes humanos têm significância antropológica e social. Seu estudo ajuda a entender o comportamento humano passado e presente sob uma perspectiva geográfica, cultural, religiosa e estética. A análise de tomografia dos dentes da antiga civilização maia mostrou que as cavidades de inlay alcançaram a câmara pulpar nos incisivos maxilares e dentes pré-molares, com potencial para causar doenças pulpares e periapicais.

Autores: M. A. Versiani, M. D. Sousa-Neto & J. D. Pécora

Referências:

1. Alt KW, Rösing FW, Teschler-Nicola M (1998) Modificações artificiais de dentes humanos. Antropologia Dental: Fundamentos, Limites e Perspectivas, 1ª ed. Nova York, NY, EUA: Springer-Verlag Wien, pp. 386–415.
2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L (2007) Manual e Atlas Colorido de Lesões Traumáticas nos Dentes, 4ª ed. Oxford, Reino Unido: Blackwell Munksgaard.
3. Fastlicht S (1948) Mutilações dentárias no México Pré-Colombiano. Journal of the American Dental Association 36, 315–23.
4. Gonzalez EL, Perez BP, Sanchez JA, Acinas MM (2010) Estética dental como expressão de cultura e ritual. British Dental Journal 208, 77–80.
5. Gwinnett AJ, Gorelick L (1979) Dentes incrustados dos antigos maias: um estudo tribológico usando o SEM. Microscopia Eletrônica de Varredura 12, 575–80.
6. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, Roda RS (2009) Identificar e definir todos os termos diagnósticos para saúde e estados de doença pulpar. Journal of Endodontics 35, 1645–57.
7. López Olivares NM (2006) Odontologia cultural: alterações dentais de Petén, Guatemala. In: Whittington SL, Reed DM, eds. Os Ossos dos Maias: Estudos de Esqueletos Antigos, 2ª ed. Washington, DC, EUA: Smithsonian Institution Press, pp. 105–16.
8. Lyroudia KM, Dourou VI, Pantelidou OC, Labrianidis T, Pitas IK (2002) Reabsorção radicular interna estudada por radiografia, estereomicroscópio, microscópio eletrônico de varredura e método de reconstrução 3D computadorizado. Traumatologia Dental 18, 148–52.
9. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F (2010) Reabsorção radicular interna: uma revisão. Journal of Endodontics 36, 1107–21. Robbins SL, Kumar V, Cotran RS (2010) Robbins e Cotran: Base Patológica da Doença, 8ª ed. Filadélfia, PA, EUA: Saunders/Elsevier.
10. Romero Molina J (1970) Mutilação dental, trepanção e deformação craniana. In: Stewart TD, ed. Antropologia Física, 1ª ed. Austin, TX, EUA: University of Texas Press, pp. 50–67. Rubin de la Borbolla DF (1940) Tipos de mutilação dentária encontrados no México. The American Journal of Physical Anthropology 26, 349–65.
11. Sweet APS (1963) Odontologia indígena pré-hispânica. Radiografia e Fotografia Dental 36, 19–22.
12. Tiesler V (1999). Modelagem da cabeça e decoração dental entre os antigos maias: aspectos arqueológicos e culturais. In: Atas da 64ª Reunião da Sociedade de Arqueologia Americana. Chicago, IL, EUA: Sociedade de Arqueologia Americana, pp. 1–11. Tiesler V (2002) Endodontia: técnicas de decoração no México antigo – um estudo de superfícies dentais usando radiografia e S.E.M. Saúde Oral 92, 33–41.
13. Torabinejad M, Walton RE (2009) Endodontia: Princípios e Prática, 4ª ed. St. Louis, MO, EUA: Saunders/Elsevier.
14. Tronstad L (1988) Reabsorção radicular – etiologia, terminologia e manifestações clínicas. Endodontia e Traumatologia Dental 4, 241–52.
15. Van Rippen B (1917) Odontologia operatória pré-colombiana dos índios da América Central e do Sul. Dental Cosmos LIX, 861–73.
16. Vukovic A, Bajsman A, Zukic S, Secic S (2009) Odontologia estética na antiguidade – uma breve revisão. Boletim da Associação Internacional de Paleontologia 3, 9–13.
17. Wedenberg C, Lindskog S (1985) Reabsorção interna experimental em dentes de macacos. Endodontia e Traumatologia Dental 1, 221–7.
18. Whittington SL, Reed DM (2006) Os Ossos dos Maias: Estudos de Esqueletos Antigos, 1ª ed. Tuscaloosa, AL, EUA: The University of Alabama Press.
19. Whittlesey HG (1935) História e desenvolvimento da odontologia no México. Journal of the American Dental Association 6, 989–95. Williams JS, White CD (2006) Modificação dental na população pós-clássica de Lamanai, Belize. Mesoamérica Antiga 17, 139–51.