Avaliação por tomografia computadorizada de sistemas rotatórios na transporte e capacidade de centralização do canal radicular

Resumo

A preparação endodôntica de canais radiculares curvos e estreitos é desafiadora, com uma tendência para que o canal preparado se desvie de seu eixo natural. O objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, a capacidade de transporte e centralização de canais mesiobucais curvos em molares maxilares após a preparação biomecânica com diferentes sistemas rotatórios de níquel-titânio (NiTi). Quarenta dentes com ângulos de curvatura variando de 20° a 40° e raios entre 5,0 mm e 10,0 mm foram selecionados e divididos em quatro grupos (n = 10), de acordo com o sistema de preparação biomecânica utilizado: Hero 642 (HR), Liberator (LB), ProTaper (PT) e Twisted File (TF). Os espécimes foram inseridos em um dispositivo acrílico e escaneados com tomografia computadorizada antes e após a instrumentação a 3, 6 e 9 mm do ápice radicular. O grau de transporte do canal e a capacidade de centralização foram calculados e analisados usando ANOVA de uma via e testes de Tukey (α = 0,05). Os resultados demonstraram que não houve diferença significativa (p > 0,05) na capacidade de conformação entre os sistemas rotatórios. O transporte médio do canal foi: -0,049 ± 0,083 mm (HR); -0,004 ± 0,044 mm (LB); -0,003 ± 0,064 mm (PT); -0,021 ± 0,064 mm (TF). A capacidade média de centralização do canal foi: -0,093 ± 0,147 mm (HR); -0,001 ± 0,100 mm (LB); -0,002 ± 0,134 mm (PT); -0,033 ± 0,133 mm (TF). Além disso, não houve diferença significativa entre os segmentos radiculares (p > 0,05). Concluiu-se que os sistemas rotatórios Hero 642, Liberator, ProTaper e Twisted File podem ser utilizados com segurança na instrumentação de canais curvos, resultando em preservação satisfatória da forma original do canal.

Introdução

O objetivo do tratamento endodôntico é limpar e moldar os canais radiculares adequadamente para que a desinfecção e o preenchimento do canal sejam otimizados. De acordo com Schilder, a preparação do canal radicular deve apresentar uma forma de alargamento do apical para o coronal, preservando o forame apical e não alterando a curvatura original do canal. No entanto, a preparação endodôntica em canais radiculares curvos e estreitos é mais desafiadora, com uma tendência para que o canal preparado se desvie de seu eixo natural.

Nas últimas décadas, o desenvolvimento de sistemas rotatórios de níquel-titânio (NiTi) melhorou significativamente a qualidade do moldagem do canal e permitiu a preparação do canal radicular com rotação contínua em canais radiculares estreitos e/ou curvos. O sucesso dos sistemas NiTi está relacionado ao design, flexibilidade e memória elástica. Além disso, os instrumentos NiTi permitem uma preparação cônica maior do canal com menos tempo de trabalho e uma moldagem mais centrada do canal em seu eixo original, produzindo preparações mais arredondadas e reduzindo erros de procedimento.

Vários estudos demonstraram resultados bem-sucedidos com sistemas de NiTi de sequência completa de rotação contínua, como ProTaper, Hero 642, Liberator e Twisted File. No entanto, as diferenças entre o design e os procedimentos de fabricação associados a esses sistemas podem resultar em variabilidade na forma final do canal radicular instrumentado. De acordo com os fabricantes do Twisted File e ProTaper, o uso de afunilamentos maiores em combinação com uma técnica de preparação “crown-down” visa facilitar a limpeza e o modelamento, encurtando o tempo de trabalho com o uso de menos instrumentos. Em contraste, os sistemas Hero e Liberator permitem protocolos que garantem um aumento no diâmetro apical, mesmo em canais radiculares curvados.

Considerando as vantagens clínicas da preparação biomecânica com sistemas rotatórios, é necessário investigar a eficácia do modelamento dos sistemas de arquivos de NiTi e entender como as respectivas características de design impactam o desempenho. Diferentes métodos podem ser usados para avaliar o modelamento do canal radicular, embora mais recentemente, o uso de tomografia computadorizada (TC) tenha sido sugerido para esse propósito, pois é um método não destrutivo e muito preciso que até permite medir a quantidade de dentina radicular removida por instrumentos endodônticos. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico volumétrico (CBCT), o grau de transporte e a capacidade de centralização de canais mesiobucais curvados em molares maxilares após a preparação biomecânica com diferentes sistemas rotatórios de níquel-titânio: Hero 642 (HR), Liberator (LB), Twisted File (TF) e ProTaper (PT).

Metodologia

Preparação de espécimes e canais radiculares

Quarenta primeiros molares maxilares humanos extraídos foram selecionados com base em terem graus semelhantes de curvatura do canal mesiobucal (20°-40°) e raios (5-10 mm), medidos de acordo com Schneider e Pruett et al.

As coroas foram seccionadas na junção esmalte-dentina para padronizar o comprimento do canal radicular (17 mm). Os dentes foram acessados utilizando uma broca Endo-Access (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça) sob irrigação de ar/água, e o canal radicular irrigado com NaCL a 2,5%. O comprimento de trabalho (WL) foi estabelecido inserindo um arquivo 10 K (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça) até o término do canal radicular e subtraindo 1 mm dessa medida (WL = 16 mm).

Os espécimes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (n = 10) de acordo com o sistema rotatório utilizado: Twisted File (SybroEndo, Orange, EUA), Hero (MicroMega, Besançon, França), Liberator (Miltex Inc., York, EUA) e ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça).

Um único operador realizou a instrumentação do canal radicular de acordo com as instruções dos fabricantes. Em todos os grupos, a ampliação apical foi realizada com um instrumento até um tamanho de arquivo de 20 K introduzido na WL total. A manipulação do arquivo K incluiu uma rotação de três quartos no sentido horário, seguida por um movimento semelhante no sentido anti-horário e retirada. Ao serem removidos, os instrumentos foram limpos. Nos grupos HR e LB, inicialmente, o terço coronal e o terço médio foram moldados com EndoFlare (Micro-Mega, Besaçon, França) a 5 mm da WL. A moldagem continuou até a WL total com HR e LB tamanho 20 taper 0.02, seguido por 25, 30, 35 e 40. No grupo PT, o procedimento de moldagem começou com S1 (a 7 mm da WL) e SX (a 5 mm da WL) para preparar o terço coronal e o terço médio, respectivamente. O terço apical foi preparado com S1, S2, F1, e seguido por F2 na WL total. No grupo TF, o procedimento de moldagem começou com TF tamanho 25 taper 0.08 para preparar o terço coronal. TF tamanho 25 taper 0.06 foi usado até 2 mm antes da WL. A moldagem continuou até a WL total com TF tamanho 25 taper 0.04, seguido por 0.06 e 0.08. A irrigação foi realizada com 3 mL de NaCL 2,5% após cada instrumento. O motor de controle de torque X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) foi usado para operar todos os arquivos a 300 rpm e 2,4 Ncm. Cada instrumento foi usado para preparar 5 canais, correspondendo a um único uso.

Análise de imagem

Os espécimes foram posicionados em um suporte de resina acrílica e escaneados antes e depois da instrumentação utilizando um scanner 3D de feixe cônico i-CAT (Sistema de Imagem Dental, Salt Lake City, EUA). Os parâmetros de exposição foram 120 kV e 8 mA. O campo de visão tinha 17 cm de diâmetro e 13 cm de altura. Imagens em fatias foram obtidas a 3, 6 e 9 mm do forame apical, correspondendo aos terços apical, médio e coronário, respectivamente.

As imagens foram analisadas utilizando o software CorelDraw X3 (Corel Corporation, Ottawa, Canadá), onde o eixo central antes e após a instrumentação do canal radicular foi marcado com a convergência de quatro linhas pontilhadas desenhadas na direção vestibular-palatina (com um ângulo de 45º entre elas). Para a análise de transporte e capacidade de centralização do canal, nove medidas diferentes foram feitas: d1, d2, d3, m1, m2, m3, D1, D2 e D3. Os valores d1, d2 e d3 correspondem à diferença entre as distâncias da periferia distal antes e após a instrumentação do canal radicular. Da mesma forma, os valores m1, m2 e m3 correspondem à diferença entre as distâncias da periferia mesial antes e após a instrumentação do canal radicular. D1, D2 e D3 correspondem ao diâmetro final após a instrumentação do canal radicular. O procedimento de análise e medição de imagem está representado na Figura 1.

Transporte de canal

O transporte de canal correspondeu às distâncias mais curtas do eixo central do canal até a periferia antes e depois da instrumentação, e foi medido nas direções mesial e distal. O transporte de canal (CT) foi calculado de acordo com a fórmula de Loizides et al: CT = MT – DT, onde MT representa a distância de transporte mesial e DT representa a distância de transporte distal. MT foi determinado pela média dos valores m1, m2 e m3. Da mesma forma, DT foi determinado pela média dos valores d1, d2 e d3. Em relação à direção do transporte, um valor negativo representa transporte ocorrendo na direção voltada para a furcação (ou seja, direção distal), enquanto valores positivos representam transporte lateral à curvatura (ou seja, direção mesial), e um valor “0” indica ausência de transporte de canal.

Capacidade de centralização

A capacidade de centralização correspondeu à habilidade dos molares instrumentados de permanecerem centralizados no eixo original do canal. A centralização (CA) foi calculada para cada seção de acordo com a fórmula de Loizides et al.: CA = (m total - d total) / CD, onde CD (diâmetro do canal) foi determinado pela média de D1, D2 e D3.

Análise estatística

Os dados resultantes do transporte de canal e da capacidade de centralização foram submetidos à ANOVA unidirecional e aos testes de Tukey. A análise estatística foi realizada com o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) 17.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).

Resultados

Transporte de canal

A média e o desvio padrão do transporte de canal (mm) entre os três níveis testados em cada grupo estão exibidos na Tabela 1.

Não houve diferença significativa entre os quatro sistemas em relação às mudanças na curvatura do canal após a instrumentação em todos os níveis de seção radicular. Comparando a porcentagem de transporte, 114 (95%) desvios de canal ocorreram em 120 das medições realizadas, com apenas 6 (5%) não apresentando nenhum desvio. O PT apresentou mais espécimes sem desvio, seguido pelo HR e TF. Todos os quatro grupos tiveram menos canais transportados para fora da curva (mesial), e a maioria dos canais foi transportada para dentro da curva (distal) nas seções apicais de 3 mm. O grupo HR teve o maior grau de transporte distal, enquanto os grupos PT/LB tiveram o menor. A Tabela 2 descreve a direção do transporte do canal entre os grupos estudados.

Razão de centralização

A capacidade de centralização (mm) média e o desvio padrão entre os três níveis testados em cada grupo estão exibidos na Tabela 3. Os resultados não revelaram diferença significativa entre os quatro sistemas em relação à capacidade de centralização após a instrumentação em todos os níveis de seção radicular.

Discussão

Considerando o desenvolvimento de diferentes dispositivos e técnicas de instrumentação para realizar a preparação do canal radicular, vários métodos foram propostos para avaliar a capacidade de conformação de canais instrumentados com o objetivo de preservar o forame apical e a curvatura original do canal. Resultados satisfatórios foram obtidos com a técnica de seção serial da raiz, plataforma radiográfica e simulação de canal de resina. No entanto, informações mais precisas podem ser alcançadas com tomografia computadorizada de microescala (micro-CT) e tomografia computadorizada (CT), que permite a avaliação quantitativa e qualitativa dos canais radiculares em 3 dimensões. Portanto, no presente estudo, a capacidade de transporte e centralização do canal radicular de quatro diferentes sistemas rotatórios de NiTi foi avaliada com CT.

Relatórios anteriores já esclarecem que o transporte do canal pode ser considerado um erro de procedimento resultando em menor eficiência das técnicas de preparação devido à limpeza inadequada do canal radicular e à persistência de lesões periapicais. Nesse sentido, Wu et al. relataram que o transporte apical de mais de 0,3 mm poderia afetar negativamente a selabilidade do material de preenchimento. No presente estudo, a capacidade de conformação de todos os grupos foi semelhante, considerando os valores de transporte apical e capacidade de centralização, nos quais nenhum dos sistemas rotatórios utilizados alcançou transporte apical superior a 0,2 mm. Esses resultados corroboram com relatórios anteriores que mostram taxas mínimas de desvio apical de canais estreitos e curvados instrumentados com sistemas rotatórios de NiTi.

Embora no presente estudo não tenha havido diferença estatística entre os sistemas NiTi utilizados, a análise dos dados mostra uma tendência de centralização e valores de transporte mais baixos para PT e TF. Esses resultados estão provavelmente relacionados à mínima interação desses instrumentos na região apical, onde o diâmetro anatômico foi estabelecido com uma lima de tamanho 20 e o diâmetro final relacionado a uma lima de tamanho 25. É importante considerar que essa determinação do diâmetro final de PT e TF é baseada na orientação fornecida pelos respectivos fabricantes. Resultados e conclusões semelhantes foram alcançados por Versiani et al., que relataram uma capacidade de centralização favorável e resultados de transporte de canal mesmo com uma lima final com diâmetro de tamanho 30.

Da mesma forma, resultados satisfatórios de transporte de canal e capacidade de centralização de um sistema TF em comparação com diferentes limas NiTi moídas foram relatados anteriormente. A capacidade de conformação desses instrumentos pode estar relacionada à diferença no método de fabricação, que consiste em torcer o metal e um condicionamento de superfície especial para proporcionar maior flexibilidade e resistência à fratura. Gergi et al. e Marzouk e Ghoneim também relataram que o uso de um taper de 0,08 de TF até WL total não resultou em nenhuma aberração severa na porção apical. Portanto, de acordo com Marzouk e Ghoneim, os resultados melhorados de transporte de canal com TF em comparação com sistemas reciprocantes de lima única podem ser devido ao uso de limas com taper menor antes de usar uma lima com taper de 0,08.

Um estudo anterior também relatou uma melhoria na razão de centralização com o Hero 642 em comparação com arquivos K de aço inoxidável. Além disso, resultados satisfatórios foram observados quando a desvio de curvatura original com canais instrumentados pelo Hero 642 foi comparado a outros sistemas rotatórios de NiTi. Esses resultados corroboram o presente estudo, pois resultados satisfatórios de capacidade de centralização foram observados com o sistema Hero 642 entre todos os segmentos do canal radicular.

Outro parâmetro relevante a ser analisado está relacionado às direções de desvio de acordo com os segmentos do canal radicular e o tipo de instrumento/ cinemática. No presente estudo, observamos uma maior incidência de desvios distais (dentro da curva) em todos os sistemas utilizados. Esse resultado difere de estudos anteriores que indicam que o segmento apical geralmente tem mais transporte do canal em direção ao exterior da curva. Assim como no presente estudo, uma média de desvio da direção dos diferentes terços foi utilizada, e, portanto, nossos resultados provavelmente refletem a maior incidência de desvio dentro da curva que ocorre nos segmentos cervical e médio, conforme relatado anteriormente por Stavileci et al.

Uma diferença importante entre os sistemas NiTi utilizados no presente estudo está relacionada ao número de arquivos usados. Os sistemas ProTaper e Twisted File utilizam um pequeno número de arquivos na tentativa de simplificar a instrumentação do canal radicular, enquanto os sistemas Hero e Liberator permitem o uso de um maior número de instrumentos. Como o diâmetro anatômico a 1 mm do ápice da raiz mesiobucal é em torno de 0,22 mm e 0,43 mm nas direções mesial-distal e bucal-lingual, respectivamente, os sistemas Hero e Liberator proporcionam um maior alargamento na remoção da terceira dentina apical, que é maior nesta região em comparação com o instrumento final do ProTaper e Twisted File. Embora a instrumentação Hero e Liberator resulte em um diâmetro apical maior, os valores de transporte obtidos com esses instrumentos foram semelhantes aos obtidos com os sistemas ProTaper e Twisted File. Corroborando esses resultados, Pasternak-Júnior et al. observaram que o instrumento final #45 não causou desvio quando comparado ao instrumento #35. A tendência à centralização, e consequentemente os baixos valores de transporte, obtidos neste estudo com os sistemas Hero e Liberator estão provavelmente relacionados ao uso de instrumentos com afunilamento 0.02 na porção apical, e mesmo com diâmetros maiores proporcionam segurança na preparação de canais radiculares curvados devido à flexibilidade desses instrumentos.

Apesar da habilidade de centralização semelhante entre os quatro sistemas rotatórios testados neste estudo, o uso de um instrumento final de tamanho #40 nos sistemas Hero e Liberator sugere que a remoção de dentina no segmento cervical foi em torno de 100-150 µm. Ao contrário disso, os sistemas ProTaper e Twisted File provavelmente fizeram menos contato com as paredes dentinárias na região apical, uma vez que o instrumento final era um arquivo de tamanho #25. A remoção da dentina apical durante a preparação biomecânica desempenha um papel importante na limpeza e desinfecção do sistema de canal radicular. De acordo com Berber et al., os microrganismos dentro do canal radicular são capazes de penetrar nos túbulos dentinários a cerca de 200 micrômetros. Em relação ao impacto da limpeza da instrumentação, Fornari et al. observaram que quanto maior o diâmetro final, maior a porcentagem de paredes tocadas, o que leva a um aumento na limpeza do canal radicular. Além disso, o alargamento do segmento apical favorece a eficácia das substâncias utilizadas durante a irrigação do canal radicular, bem como medicamentos em certas condições patológicas periapicais.

À luz dos esforços recentes para simplificar as técnicas de preparação biomecânica, o efeito dos instrumentos rotatórios no segmento apical deve ser considerado para a limpeza, modelagem e desinfecção adequadas dos canais radiculares. Assim, em sistemas como o Twisted File e ProTaper, que favorecem a preparação dos segmentos cervical e médio através do uso de instrumentos com maior afilamento, arquivos com afilamento menor adicionais poderiam ser considerados para complementar essa técnica e ampliar a região apical.

Conclusão

Dentro das condições experimentais e resultados do presente estudo, pode-se concluir que os sistemas Hero 642, Liberator, ProTaper e Twisted File podem ser usados com segurança na instrumentação de canais curvos em comprimento de trabalho total, com preservação satisfatória da forma original do canal.

Autores: André Pagliosa, Manoel Damião Sousa-Neto, Marco Aurélio Versiani, Walter Raucci-Neto, Yara Teresinha Corrêa Silva-Sousa, Edson Alfredo

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