Retenção em Ortodontia: Aparelhos de Retenção Fixo e Removível

A retenção é uma fase essencial no tratamento ortodôntico, definida como a preservação da posição estética e funcional ideal dos dentes após a fase ativa do tratamento ortodôntico ter sido concluída. A reorganização dos tecidos periodontais requer tempo, tipicamente pelo menos um ano, de acordo com várias fontes. Dada a mobilidade inerente dos dentes após o tratamento, a estabilização é essencial até que o ligamento periodontal se adapte ao novo alinhamento.

Os retentores são dispositivos usados para estabilização e são projetados para manter os resultados do tratamento alcançados até que ocorra a adaptação morfológica e funcional completa, prevenindo a recidiva ortodôntica. Sua necessidade surge do fato de que o remodelamento histológico do tecido ósseo progride muito mais lentamente do que as adaptações funcionais e morfológicas alcançadas durante o tratamento ortodôntico ativo.

Para serem eficazes, os aparelhos de retenção devem estabilizar os dentes ou mandíbulas em suas posições corrigidas, minimizar a interferência nas funções orais e oferecer alta atratividade estética, enquanto não exercem força adicional sobre o sistema dentoalveolar.

A longo prazo, a satisfação do paciente está mais intimamente ligada à estabilidade dos resultados ortodônticos, independentemente da condição inicial ou final da mordida. As mudanças no sistema dental após o tratamento ortodôntico para dentes apinhados devem ser vistas como um processo de formação de um equilíbrio adaptativo-compensatório. Um fator importante que aumenta a relevância da otimização do tratamento ortodôntico é o alto risco de recaída após a correção ortodôntica. Portanto, definir critérios prognósticos para a estabilidade dos resultados ortodônticos é um dos objetivos principais.

A intervenção precoce em ortodontia é a chave para uma duração de tratamento mais curta, necessidades de retenção reduzidas e estabilidade a longo prazo. Através da terapia miofuncional e aparelhos funcionais, podemos guiar o desenvolvimento natural da mandíbula, eliminar hábitos orais prejudiciais e reduzir a probabilidade de recaída – às vezes tornando a retenção a longo prazo desnecessária. Convidamos você a participar do Primeiro Congresso Online sobre Ortodontia Miofuncional e Ortopedia Funcional da Mandíbula! Este curso inovador reúne os principais especialistas em ortodontia pediátrica, odontologia funcional e otorrinolaringologia para compartilhar abordagens baseadas em evidências para diagnosticar e tratar má oclusão, anomalias de crescimento da mandíbula, disfunção das vias aéreas, distúrbios posturais, apneia do sono e disfunções da ATM.

Classificação dos Aparelhos de Retenção

Os aparelhos de retenção desempenham um papel crucial na manutenção dos resultados do tratamento ortodôntico até que ocorra a adaptação morfológica e funcional completa, prevenindo efetivamente a recaída. 

Com uma ampla variedade de dispositivos de retenção disponíveis, os ortodontistas devem selecionar cuidadosamente o tipo mais adequado para cada paciente. 

Os aparelhos de retenção são categorizados com base em seu tipo de fixação e localização de colocação:

✔ Pelo tipo de fixação:

• Retentores removíveis
• Retentores fixos

✔ Pela localização de colocação:

• Retentores de arco único
• Retentores de arco duplo

Tipos de Aparelhos de Retenção

1. Retentores Removíveis – Opções comuns incluem placas de base de acrílico com arcos labiais que se estendem além dos molares – retentores Hawley e suas modificações. Estes podem ser personalizados com a incorporação de molas para maior estabilidade. Aparelhos funcionais, como ativadores, bionadores, splints moldados, treinadores e retentores OSAMU também servem como ferramentas de retenção eficazes, mas a conformidade do paciente é essencial.

Entre os retentores estéticos removíveis, os retentores com moldura a vácuo (por exemplo, retentor OSAMU) se destacam, funcionando de maneira semelhante a um posicionador, mas cobrindo apenas um arco dental. Eles consistem em duas camadas: uma camada interna macia e elástica que estabiliza os dentes de forma segura, garantindo facilidade de colocação e remoção.

          2. Retentores Fixos – Preferidos por sua confiabilidade, estes são fios grossos colados às superfícies lingual ou palatal dos dentes usando material compósito. Splints reforçados com fibra, como Fiber Splint ou Ribbond, também podem ser usados para maior estabilidade. Embora os retentores fixos ofereçam retenção superior, eles podem complicar a higiene bucal devido à dificuldade em usar fio dental e ao aumento do risco de complicações periodontais.

Os retentores removíveis permitem que os pacientes mantenham uma higiene bucal adequada com mais facilidade e geralmente são usados apenas à noite. Um retentor fixo, às vezes combinado com um removível, é utilizado quando é necessário minimizar o risco de recaída.

Selecionando o Método de Retenção Ideal

As estratégias de retenção devem ser planejadas desde o início do tratamento ortodôntico para garantir a estabilidade a longo prazo. Uma combinação de retentores removíveis e fixos é frequentemente preferida, permitindo que os retentores removíveis sejam usados principalmente à noite, enquanto um retentor fixo é mantido como backup em caso de quebra.

Os retentores fixos continuam sendo o método de retenção mais amplamente utilizado. As indicações para retentores fixos incluem:

• Estabilização dos incisivos inferiores em pacientes em crescimento
• Manutenção de espaço para futuras próteses
• Pacientes periodontais que necessitam de contenção
• Prevenção da reabertura de diastemas
• Estabilização pós-tratamento após correção de apinhamento

Vários materiais, incluindo fios de aço inoxidável ou ligaduras trançadas, permitem a personalização dos retentores fixos para uma maior eficiência clínica. Retentores pré-fabricados padrão, como retentores linguais, fios torcidos e splints pré-formados oferecem soluções que economizam tempo, mas requerem adaptação precisa para o conforto do paciente.

Técnicas de Colagem de Retenção

Retentores fixos podem ser colados diretamente ou indiretamente usando uma abordagem de fabricação baseada em modelos. A preparação adequada da superfície, incluindo a remoção de placa, gravação do esmalte e aplicação do adesivo, garante uma colagem durável. Chaves de transferência de silicone ajudam na colocação precisa, segurando o fio sem distorção. Como adesivo, uma resina composta fluida é geralmente utilizada.

Aparelhos de Retenção Removíveis

1. Retentor Hawley

O retentor Hawley, introduzido na década de 1920, é um dos dispositivos de retenção removíveis mais amplamente utilizados para a arcada superior. Consiste em cribs de Adam nos molares e um arco labial ajustável que se estende de canino a canino, garantindo controle sobre o posicionamento dos incisivos e facilitando o assentamento oclusal posterior. Além disso, em casos de sobremordida, um plano de mordida pode ser adicionado, e espaços residuais podem ser fechados através da ativação. No entanto, em casos onde os primeiros pré-molares foram extraídos, modificações são necessárias para evitar a reabertura dos espaços de extração, uma vez que um retentor Hawley padrão não fornece retenção adequada em tais situações.

2. Retentores “ativos” posicionadores

Esses retentores são elastoméricos ou de borracha, podem ser pré-formados ou feitos sob medida. Os posicionadores são altamente eficazes na restauração do tônus normal dos tecidos moles e na prevenção da hiperplasia gengival após o tratamento ortodôntico. Suas vantagens incluem:
✔ Transparência – Estético e discreto
✔ Durabilidade – Resistente a fraturas
✔ Efeito de uso contínuo – Ajuda a estabilizar os dentes em seu alinhamento final, pode proporcionar correções menores e promover o assentamento da oclusão

No entanto, o uso de posicionadores como retentores de longo prazo apresenta vários desafios:
❌  Conformidade do paciente – Devido ao seu volume, os posicionadores são difíceis de usar por 24 horas diariamente; a maioria dos pacientes se adapta a usá-los principalmente à noite.
❌  Controle limitado sobre o alinhamento dos incisivos – Eles não previnem totalmente a inclinação ou rotação dos incisivos.
❌  Potencial para recaída de mordida profunda – Os posicionadores podem contribuir para o aumento da sobreposição incisal ao longo do tempo.
❌  Mobilidade dental induzida por músculos – Forças musculares podem levar a movimentos não intencionais.
❌  Contraindicações – Os posicionadores são inadequados para pacientes com dificuldades respiratórias nasais.

Apesar dessas limitações, os posicionadores se destacam na preservação das relações oclusais enquanto estabilizam simultaneamente as posições dos dentes intra-arco.

3. Retentores Termoplásticos com Moldagem a Vácuo (VFR)

Os VFRs são fabricados a partir de folhas de policloreto de vinila, aquecendo-as e adicionando pressão de vácuo. Esses retentores são feitos para ambas as arcadas e geralmente cobrem todos os dentes, com os dentes mais posteriores pelo menos meio cobertos para evitar a super-erupção.

Esses retentores estão ganhando popularidade devido a:
✔ Fabricação rápida e fácil
✔ Ajuste confortável
✔ Apelo estético
✔ Melhor controle do alinhamento dos incisivos do que os Retentores Hawley

No entanto, eles são:
❌  Frágeis – Propensos a quebras
❌  De curta duração – Requerem substituição frequente
❌  Podem levar a mudanças oclusais com o uso prolongado, pois não retêm intrusão e extrusão
❌  Sem a adição de fios grossos, podem ser menos eficazes na retenção de casos de expansão

4. Retentor OSAMU

O retentor OSAMU funciona de maneira semelhante a um posicionador, mas cobre apenas um arco em vez de ambos. Consiste em duas camadas:
✔ Uma camada rígida externa
✔ Uma camada elástica interna macia (Bioplast), que preenche os espaços interproximais, formando “cunhas de borracha” que estabilizam os dentes sem afetar a colocação ou remoção.

Retentores Funcionais

Os aparelhos funcionais desempenham um papel fundamental na preservação das correções esqueléticas durante a fase de retenção, particularmente em pacientes em crescimento. Esses dispositivos são recomendados para pacientes que experimentam recaída da oclusão distal (2–3 mm) após o tratamento precoce.

✔ Indicações:

• Manter as mudanças oclusais e esqueléticas durante o crescimento contínuo da mandíbula
• Prevenir a rotação posterior e para baixo da mandíbula

Uma vez que a estimulação esquelética em adultos não é possível, os retentores funcionais são eficazes apenas em adolescentes, pois o potencial de crescimento vertical é essencial para manter os resultados do tratamento.

Aparelhos de Retenção Fixa

Retentores fixos são usados quando a estabilização a longo prazo é necessária devido à instabilidade dental antecipada. Eles podem ser fabricados dobrando fios de aço diretamente na cadeira, ou feitos em laboratório usando um modelo de uma impressão. Durante a colocação de um retentor fixo, ele deve ser mantido passivamente (sem ativar o retentor, pois isso pode causar movimento indesejado dos dentes) com fio dental, elásticos ou um dispositivo oclusal, e fixado com uma resina composta fluida.

Retentores Fixos são usados em casos de:

✔ Prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores devido ao crescimento mandibular tardio

• A principal causa do apinhamento tardio dos incisivos na adolescência (16–20 anos) é o crescimento mandibular contínuo, levando à inclinação lingual dos incisivos.
• Aparelhos recomendados:
  • Barras linguais coladas (fixadas aos caninos ou primeiros pré-molares)
  • Retentor colado intercanino

✔ Manutenção do fechamento de diastemas

• Mesmo após frenectomia, os incisivos centrais superiores tendem a se separar.
• Um fio flexível colado posicionado próximo à margem gengival previne a recaída do diastema enquanto permite um leve movimento independente dos dentes.

✔ Preservação de espaço para restaurações protéticas

• Retentores impedem que os dentes adjacentes se movam para os espaços de extração, o que é crucial para futuros trabalhos protéticos.
• Aparelhos recomendados:
  • Fio de calibre pesado colado aos dentes adjacentes
  • Retentores protéticos temporários (por exemplo, retentores de pontic colados para espaços anteriores)

✔ Controle do fechamento de espaço pós-extração em adultos

• Retentores fixos oferecem maior confiabilidade na manutenção do fechamento do espaço.
• Colar o retentor nas superfícies bucais dos dentes posteriores garante estabilidade.

Aplicações Clínicas da Retenção

O planejamento da retenção é categorizado com base no tipo e na duração do tratamento: retenção limitada, moderada e permanente ou semi-permanente.

1. Retenção Limitada
   • Crossbites: Anterior quando a sobremordida é adequada; posterior quando as inclinações axiais são razoáveis após o tratamento.
   • Extrações Seriais: As taxas de satisfação variam dependendo da extensão do tratamento.
   • Extrações de Caninos & Outras Extrações Dentárias: Muitas vezes requerem retenção para evitar a abertura de espaço, como nas relações de Classe II.
   • Correções de Retardo de Crescimento: Retenção necessária após o crescimento maxilar ser retardado.
   • Separação de Dentes: Quando os dentes maxilares ou mandibulares são separados para erupção.
2. Retenção Moderada
   • Classe I Não-Extração: Retenção necessária até que a função normal dos lábios e da língua seja restaurada.
   • Casos de Extração Classe I/II: Requerem retenção até que o equilíbrio funcional seja alcançado.
   • Correções de Sobremordidas Profundas: Retenção é necessária para estabilidade vertical, especialmente em casos de rotação mandibular ou correção de sobremordida.
   • Dentes Rotacionados: Correções precoces podem exigir retenção fixa para manter o alinhamento.
   • Erupção Ectópica ou Dentes Supranumerários: Retenção prolongada pode ser necessária, muitas vezes com retentores linguais colados.
3. Retenção Permanente ou Semi-Permanente
   • Tratamento de Expansão: Especialmente no arco mandibular, para manter o alinhamento.
   • Problemas de Espaçamento: Espaçamento significativo entre os dentes pode exigir retenção contínua.
   • Rotações Severas ou Malposições: Muitas vezes precisam de retentores permanentes para evitar recaídas.
   • Maloclusão Classe II, Divisão 2: A retenção pode ser estendida para adaptação muscular.

Duração do Período de Retenção em Ortodontia

A duração da retenção varia amplamente, com alguns tratamentos exigindo apenas um curto período, enquanto outros podem precisar de manutenção ao longo da vida. Uma "fase de cicatrização" segue o tratamento ativo, estabilizando os dentes, enquanto uma "fase de manutenção" protege contra recaídas futuras. Os pacientes devem ser totalmente informados sobre o processo de retenção antes de iniciar o tratamento ortodôntico.

Negligenciar a fase de retenção é um dos erros mais comuns, mas frequentemente negligenciados, na ortodontia, levando a recaídas e insatisfação do paciente. Mas a retenção é apenas um dos muitos erros críticos que podem ocorrer durante o tratamento. O "Erros no Tratamento Ortodôntico: Protocolos de Camuflagem e Retreinamento para Casos Comprometidos" ensinará você a identificar e corrigir complicações iatrogênicas, gerenciar erros de fechamento de espaço e aplicar protocolos de camuflagem para maloclusões de Classe 2 e Classe 3. Domine a biomecânica do retratamento, aprenda a lidar com caninos ectópicos e garanta estabilidade a longo prazo para seus pacientes. Não deixe que pequenos erros se tornem grandes problemas – eleve sua expertise e refine sua abordagem clínica!

Vários fatores contribuem para a recaída, incluindo o papel dos músculos faciais, a persistência de hábitos prejudiciais, como empurrar a língua ou morder os lábios, características individuais do tecido ósseo, mudanças morfológicas nos ligamentos periodontais, crescimento contínuo da mandíbula, interferência oclusal e diferenças no tamanho dos dentes superiores e inferiores.

Para garantir um resultado estável, certas condições devem ser atendidas:

1. Os primeiros molares e caninos devem estar em oclusão Classe I.
2. A largura do arco dental na região dos caninos deve permanecer inalterada.
3. O ângulo interincisal deve estar próximo do normal, com torque normal nos incisivos superiores e inferiores.
4. O overbite e o overjet devem estar dentro dos limites normais, sem mordida aberta sagital.
5. Todos os espaços devem estar fechados e todas as rotações eliminadas.
6. As raízes dos dentes devem ser paralelas.
7. Os contatos oclusais devem ser estáveis.

As especificidades do período de retenção podem variar dependendo do tipo de má oclusão que está sendo corrigida. Por exemplo, após tratar uma Classe II, a recaída pode ocorrer devido a deslocamentos nos arcos dentais, diferenças no crescimento dos ossos da mandíbula ou movimento para trás da mandíbula inferior. Nesses casos, usar um arco facial nos molares superiores à noite e um retentor tradicional durante o dia pode ajudar a prevenir a recaída.

Corrigir uma mordida profunda é um componente quase essencial do tratamento ortodôntico, e muitos pacientes necessitam de controle da sobreposição incisal durante a retenção. Na adolescência tardia, o crescimento vertical contínuo dos processos alveolares pode representar um problema potencial. Para esses pacientes, retentores removíveis com uma plataforma oclusal são frequentemente utilizados por vários anos após o tratamento.

Após tratar um Classe III, um aparelho de queixo não pode prevenir o crescimento geneticamente determinado da mandíbula inferior. Em vez disso, pode fazer com que a mandíbula gire para baixo e para trás, aumentando o terço inferior do rosto e deslocando o queixo para trás. Aparelhos funcionais para tratar a oclusão mesial têm efeitos semelhantes. Para formas esqueléticas pronunciadas de oclusão mesial, é melhor não realizar a compensação dento-alveolar até que o crescimento esquelético esteja completo. No entanto, para problemas esqueléticos moderados, aparelhos funcionais ou posicionadores são recomendados para manter as relações oclusais durante o crescimento após o tratamento.

Em casos de mordida aberta, hábitos prejudiciais como chupar o dedo podem levar à recaída. O controle da erupção dos molares superiores é essencial para a retenção nesses casos. Um facebow de alta tração ou aparelhos com blocos oclusais nas regiões posteriores são utilizados para gerenciar o crescimento vertical dos processos alveolares.

Para o tratamento de mordida cruzada, recomenda-se o uso de placas de retenção removíveis à noite para manter os resultados.

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Em conclusão, o sucesso da fase de retenção depende fortemente da restauração cuidadosa das relações oclusais e do uso ponderado de uma combinação de dispositivos de retenção. Retentores fixos são mais convenientes para pacientes com baixa adesão, enquanto dispositivos removíveis são mais adequados para pacientes com boas práticas de higiene. O uso de aparelhos removíveis é geralmente preferido para manter a retenção quando a higiene é uma preocupação.