Candidíase Oral em Crianças: Etiologia e Causas, Sintomas Clínicos e Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Nos últimos anos, a prevalência de doenças causadas por microrganismos oportunistas aumentou significativamente, com a candidíase oral ocupando o centro das atenções. Estudos revelam que a flora fúngica está presente em cerca de 50% dos indivíduos saudáveis. Além disso, infecções fúngicas estão desempenhando um papel cada vez mais proeminente em questões de saúde pediátrica. Esse aumento está ligado aos avanços nas tecnologias de cuidados neonatais, ao uso frequente e, às vezes, injustificado de antibióticos, e a medicamentos com propriedades citotóxicas ou imunossupressoras usados em terapia intensiva. Fatores adicionais que contribuem incluem desafios ambientais e a alta morbidade geral entre crianças.

Entre os pacientes pediátricos, especialmente os lactentes, a candidíase oral é a infecção fúngica mais comumente diagnosticada. Os dentistas pediátricos devem estar bem informados sobre o reconhecimento de suas manifestações clínicas, técnicas de diagnóstico, opções de tratamento e estratégias de prevenção.

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Etiologia e Causas da Candidíase. Espécies de Candida

Infecções fúngicas estão entre as doenças humanas mais disseminadas, com a candidíase ocupando uma posição de destaque. Historicamente, a candidíase foi descrita pela primeira vez por Hipócrates, e seu agente causador, Candida, foi identificado por Langenbeck em 1839. Nas últimas duas décadas, as infecções fúngicas mostraram um aumento global constante, particularmente entre neonatos. Fatores-chave que contribuem para essa tendência incluem:

• A adoção generalizada de tecnologias de cuidados avançados para recém-nascidos prematuros e imunocomprometidos.
• Uso frequente e muitas vezes injustificado de antibióticos, interrompendo o estabelecimento da microbiota oral e intestinal normal em crianças.
• Terapia intensiva com medicamentos citotóxicos e imunossupressores.
• Desafios ambientais e taxas elevadas de morbidade infantil.

As espécies de Candida são patógenos oportunistas, prosperando em vários ambientes, incluindo o corpo humano. Embora façam parte da microbiota normal em 40–50% da população, seu crescimento excessivo leva à candidíase, uma condição que frequentemente afeta a mucosa oral de bebês.

O gênero Candida compreende mais de 100 espécies, das quais cerca de 30 podem causar candidíase. As principais espécies patogênicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, e C. glabrata.

A Candida prospera em ambientes ácidos (pH 5,8–6,5) a temperaturas de 30–37°C. Ela demonstra uma preferência por epitélio estratificado pavimentoso devido ao seu conteúdo de glicogênio. Além disso, as espécies de Candida produzem enzimas que quebram proteínas, lipídios e carboidratos, facilitando a invasão dos tecidos.

Apesar de sua ubiquidade, os fungos Candida permanecem saprófitos em condições normais, com sua patogenicidade sendo desencadeada por vulnerabilidades do hospedeiro, como imunossupressão ou disbiose.

Fatores de Risco da Candidíase em Crianças

A colonização por Candida começa cedo na vida. A infecção primária pode ocorrer in utero, durante o parto através de canais de nascimento maternos infectados, ou via contato pós-natal com cuidadores. A rápida colonização da cavidade oral em recém-nascidos é impulsionada por:

• Altas propriedades adesivas da Candida.
• Respostas imunes imaturas (por exemplo, baixos níveis de imunoglobulina A e atividade de lisossima).
• Falta de flora microbiana estabilizadora na cavidade oral.
• Superfícies mucosas vulneráveis com fatores protetores reduzidos.

Desequilíbrio Microbiano. Disbiose e suas Consequências

A microbiota oral normal de crianças representa um sistema dinâmico e integrado cuja estabilidade qualitativa e quantitativa desempenha um papel fundamental na manutenção da homeostase, particularmente por meio de sua função na resistência à colonização. O microbioma oral inclui aeróbios e anaeróbios facultativos (por exemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Neisseria saprofítica, lactobacilos, estafilococos, corynebactérias), anaeróbios obrigatórios (por exemplo, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, bactérias filamentosas, actinobactérias) e flora transitória.

O ambiente único da cavidade oral—caracterizado pela exposição constante a patógenos e um alto risco de infecções crônicas—enfatiza seu papel crucial na resistência à colonização sistêmica. Em condições normais, as concentrações da flora microbiana permanecem relativamente constantes, com uma composição definida: estreptococos (1.000.000–10.000.000 UFC/mL), lactobacilos (1.000 UFC/mL), estafilococos (1.000 UFC/mL), espécies de Candida (100 UFC/mL), e uma ausência de enterobactérias.

Quando o equilíbrio fisiológico entre fatores de resistência e agressão é perturbado, a disbiose do trato gastrointestinal (GI) pode surgir, frequentemente originando-se em uma região e se espalhando para outras. A orofaringe, sendo altamente exposta à contaminação externa, serve como um local chave que influencia a microbiota a jusante do trato GI. Por outro lado, distúrbios gastrointestinais associados à disbiose frequentemente levam à disbiose oral, criando uma relação bidirecional.

A disbiose oral é definida por mudanças qualitativas ou quantitativas na microbiota normal devido a fatores externos ou processos patológicos, levando a interrupções significativas no equilíbrio sistêmico.

Classificação da Candidíase

A candidíase oral se manifesta em várias formas clínicas: aguda (pseudomembranosa, eritematosa (atrófica)) e crônica (hiperplásica, erosiva-ulcerativa). 
A classificação CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão) e CID-11 (11ª Revisão) para candidíase oral é a seguinte:

CID 10

• B37 Candidíase

           o   B37.0 Estomatite candidiásica

                   §  Sapinho oral

           o   Candidíase de outros locais

                  §  Candidíase:

                           ▪ queilite

                            ▪ enterite

           o   B37.9 Candidíase, não especificada

                     §  Candidíase NOS 

CID 11

• 01 Certas doenças infecciosas ou parasitárias
• Micose

            o   1F23 Candidose

                            ▪ 1F23.0 Candidose dos lábios ou membranas mucosas orais

Patogênese da Candidíase Oral

A candidíase oral, uma infecção oportunista predominantemente causada por Candida albicans, é uma infecção endógena resultante da capacidade da levedura de explorar defesas do hospedeiro enfraquecidas. A infecção progride através de três estágios: adesão, colonização e invasão. A patogenicidade de Candida depende de sua natureza dimórfica, permitindo uma adesão mais forte através de suas formas pseudohifais, especialmente em condições de alta umidade, glicogênio elevado e pH favorável.

Apesar de extensas pesquisas, permanecem questões sobre por que alguns indivíduos desenvolvem infecções crônicas ou recorrentes enquanto outros resolvem episódios agudos com imunidade duradoura. Os principais fatores patogênicos incluem imunidade comprometida (tanto humoral quanto celular), supressão da atividade de neutrófilos e monócitos, e sensibilização a alérgenos de Candida.

Fatores que contribuem para a Candidíase Oral em Crianças

Fatores Sistêmicos:

• Prematuridade ou pós-maturidade
• Complicações neonatais (por exemplo, aspiração de líquido amniótico)
• Terapia prolongada com antibióticos ou radiação
• Intervenções cirúrgicas
• Cessação precoce ou ausência de amamentação
• Distúrbios gastrointestinais (má absorção, infecções agudas)
• Imunodeficiências primárias/secundárias (por exemplo, HIV, malignidades, pacientes transplantados)
• Hipofunção das glândulas salivares
• Alergias, anemia ou distúrbios metabólicos

Fatores Locais:

• Infecções maternas por Candida
• Práticas de higiene inadequadas (por exemplo, chupetas ou utensílios contaminados)
• Mucosa oral imatura
• Trauma frequente à mucosa (mecânico ou químico)
• Dietas ricas em açúcar
• Higiene bucal inadequada

Crianças do Grupo de Risco para Candidíase Oral:

• Recém-nascidos prematuros
• Recém-nascidos de mães com candidíase
• Crianças com infecções respiratórias superiores recorrentes
• Crianças imunocomprometidas (por exemplo, HIV, malignidades)
• Aqueles com condições crônicas gastrointestinais ou respiratórias

Candidíase Pseudomembranosa Aguda. Características Clínicas e Morfológicas

A candidíase pseudomembranosa aguda afeta tipicamente recém-nascidos e indivíduos imunocomprometidos. É a forma mais comum em bebês, especialmente recém-nascidos e aqueles com imunidade enfraquecida devido a infecções, prematuridade ou uso de antibióticos. Esta infecção também pode ocorrer devido a inaladores de esteroides, enxaguantes, géis e pomadas. A disfunção das glândulas salivares e a boca seca também contribuem para essa condição. Embora muitos casos sejam assintomáticos, pacientes que usam esteroides tópicos para condições como líquen plano erosivo ou pemfigoide de membrana mucosa frequentemente experimentam desconforto significativo.

A candidíase pseudomembranosa aguda, ou sapinho, é a forma mais prevalente em bebês, apresentando-se como placas brancas ou amarelas semelhantes a coalhada (manchas) na mucosa oral dos lábios, língua, bochechas e palato. Essas manchas consistem em pseudohifas, hifas e células de levedura de Candida, juntamente com detritos de tecido danificado, fibrina e células sanguíneas. A gravidade da condição pode variar dependendo da extensão das alterações sistêmicas e locais, variando de formas leves a moderadas e graves.

• Forma Leve: Desconforto mínimo, placas removíveis e recuperação rápida em uma semana.
• Formas Moderadas a Severas: Lesões hemorrágicas extensas após a remoção da placa em mucosa eritematosa, invasão fúngica mais profunda e sintomas sistêmicos como irritabilidade, má alimentação e dor.

Sem tratamento oportuno, a candidíase pseudomembranosa aguda pode progredir para uma forma atrófica.

Candidíase Eritematosa Aguda (Atrófica). Características Clínicas e Morfológicas

Esta forma é menos comum em crianças e pode se desenvolver de forma independente ou como uma progressão da candidíase pseudomembranosa aguda. O principal gatilho é um efeito colateral de medicamentos antibacterianos ou corticosteroides inalatórios. Os pacientes frequentemente relatam secura e uma sensação de queimação na boca, dificuldade em mover a língua e hipersensibilidade da mucosa oral a quaisquer irritantes. A condição geral permanece inalterada, embora a percepção do gosto possa ser alterada.

A mucosa está intensamente inflamada, de um vermelho ardente, seca e brilhante, tornando difícil abrir a boca livremente. Os pacientes podem sentir dor durante a conversa, ao comer ou durante o exame dental. O exame da língua revela manchas eritematosas sem revestimento ou com depósitos em dobras profundas. A superfície dorsal da língua, se envolvida, aparece de um vermelho ardente. A borda vermelha dos lábios está hiperêmica, inchada e coberta com finas escamas cinzas. Ocasionalmente, crostas, fissuras ou erosões se desenvolvem nos lábios.

Candidíase Hipertófica Crônica. Características Clínicas e Morfológicas

Esta forma está frequentemente associada ao uso de medicamentos citotóxicos, antibióticos, tuberculose, doenças hematológicas, infecção por HIV, tabagismo ou uso de próteses removíveis. Os pacientes podem reclamar de alteração do paladar, dor ao consumir alimentos picantes ou ácidos, sensações de queimação e secura na boca. Erosões podem causar desconforto significativo.

A mucosa está inflamada. Placas brancas de tamanhos variados com uma aparência irregular, "de paralelepípedo", podem se formar na língua e nas bochechas. Com o tempo, essas placas se achatam e assumem uma tonalidade amarelada. Em casos avançados, um revestimento grosso, acinzentado-branco se desenvolve, o qual é difícil de remover. Abaixo do revestimento, erosões sangrantes são frequentemente visíveis. Em casos que envolvem a língua, pode ocorrer crescimento papilar. Placas normalmente se formam na superfície dorsal da língua, particularmente na área romboidal, e podem se espalhar para outras partes da cavidade oral. Dependendo da área afetada, condições associadas como glossite candidiásica, queilite, queilite angular (cantos da boca fissurados), palatinite ou parotidite podem ser observadas.

Queilite Angular. Características Clínicas e Morfológicas

A queilite angular, também conhecida como queilite candidiásica, é uma infecção fúngica que afeta os tecidos nos cantos da boca – tipicamente a borda vermelha dos lábios e a pele adjacente, e às vezes a parte mucosa dos lábios. Esta forma é comum em crianças de 2 a 6 anos, particularmente aquelas que chupam o dedo, lambem os lábios excessivamente ou têm deficiências nutricionais (por exemplo, deficiência de riboflavina). A umidade dos fluidos orais se acumula na pele dos lábios e áreas circundantes devido ao fechamento incompleto dos lábios, frequentemente causado pela respiração bucal, tom enfraquecido do músculo orbicular dos lábios ou desalinhamento da mandíbula. Essa umidade amolece a pele, o que interrompe a barreira física, criando um ambiente ideal para os fungos Candida (comumente C. glabrata) se transformarem em uma forma infecciosa. Esta condição é frequentemente observada em indivíduos com próteses dentárias mal ajustadas, salivação excessiva ou deficiências nutricionais (por exemplo, vitamina B ou ferro). A área da infecção (tipicamente, ambos os cantos da boca) torna-se vermelha e inchada, com uma característica cobertura branca, frequentemente formando um pregueado de pele ou, menos comumente, uma fissura. A mucosa na área afetada apresenta infiltração mínima e tem uma aparência esbranquiçada. Na profundidade dos sulcos, erosões ou fissuras com bordas bem definidas podem ser observadas. A infecção pode se espalhar para a pele circundante, levando à infiltração, descoloração rosada e descamação.

Nos casos de queilite angular, as crianças podem ter dificuldade em abrir a boca e sentir desconforto ao comer, embora seu estado geral geralmente permaneça inalterado.

Normalmente, as características distintas da queilite candidiásica angular tornam o diagnóstico bastante evidente. No entanto, se houver exudação significativa e a formação de crostas amarelas, isso sugere uma alta atividade bacteriana no local. Além disso, se uma pápula indolor se formar no canto da boca em uma base firme, testes adicionais podem ser necessários para descartar ou confirmar sífilis.

Diagnóstico de Candidíase Oral em Crianças

O diagnóstico de candidíase na mucosa oral é estabelecido com base em um complexo sintomático clínico claro e confirmado por resultados positivos de testes micológicos. Devido à ampla gama de manifestações clínicas em crianças, diagnosticar candidíase apenas a partir da imagem clínica pode ser desafiador. Em tais casos, métodos diagnósticos adicionais são empregados, incluindo:

1. Exame microscópico de material patológico.
2. Avaliação quantitativa da colonização fúngica em tecidos afetados.
3. Identificação de culturas fúngicas isoladas.
4. Teste de alergia intradérmica com antígenos.
5. Estudos sorológicos.
6. Ensaios radioimunológicos e imunoenzimáticos.
7. Diagnósticos moleculares, como cromatografia e reação em cadeia da polimerase (PCR).

Na prática odontológica, os dois primeiros métodos são os mais comumente utilizados. A análise microscópica de amostras de crianças afetadas geralmente revela aglomerados de células ovais ou redondas em brotação com fios de pseudomicélio. A candidíase aguda é dominada por formas celulares, enquanto as formas crônicas mostram uma predominância de aglomerados de pseudomicélio. Esses exames são repetidos dinamicamente ao longo do curso da doença. Diferentes espécies de Candida têm características microscópicas distintas: Candida albicans forma fios de pseudomicélio grossos e curtos, enquanto Candida pseudotropicalis exibe fios finos e curtos.

O material para teste geralmente inclui raspagens ou swabs de áreas afetadas. A presença de "formas vegetativas" (células em brotação, pseudohifas e hifas) serve como critério para diagnóstico microscópico positivo. No entanto, testes micológicos quantitativos, que avaliam contagens de colônias, são essenciais para confirmação. Um limiar diagnóstico é geralmente considerado acima de 1.000 UFC (unidades formadoras de colônia).

Tratamento da Candidíase Oral

O tratamento da candidíase oral em crianças envolve uma abordagem abrangente e individualizada que inclui terapias locais e sistêmicas direcionadas a aspectos etiológicos, patogenéticos e sintomáticos. Os objetivos do tratamento incluem:

1. Identificar e minimizar fatores de risco.
2. Terapia antifúngica adaptada à sensibilidade do fungo, com dosagem e duração precisas.
3. Normalizar o microbioma oral.
4. Prevenir recidivas por meio de terapia de manutenção e modulação imunológica.
5. Monitorar a eficácia do tratamento por meio de avaliações clínicas e laboratoriais.

A terapia local geralmente envolve soluções antifúngicas, géis ou sprays, usados por 2 a 3 semanas em casos agudos e 3 a 4 semanas para antissépticos. O tratamento deve continuar por uma semana após a resolução dos sintomas. A terapia sistêmica é reservada para casos em que a infecção se espalha além da cavidade oral. Para o tratamento local de crianças com candidíase, antissépticos com um amplo espectro de ação antimicrobiana, incluindo propriedades antifúngicas, são tradicionalmente utilizados. Estes incluem clorexidina (solução a 0,05–0,1–0,2% para gargarejos e aplicações, pastilhas e comprimidos), miramistina (solução a 0,01%), preparações à base de iodo (iodinol, povidona-iodo) e corantes anilínicos à base de água (por exemplo, verde brilhante, violeta de genciana, azul de metileno, fucorcina). No entanto, os fungos demonstram rápida adaptação a esses agentes. O efeito antifúngico do uso de solução de bicarbonato de sódio a 2–5% para bochechos e o tratamento de dentaduras acrílicas ou aparelhos ortodônticos é menos eficaz do que o uso de clorexidina e preparações à base de polienos.

A terapia etiológica é um elemento chave no tratamento abrangente de pacientes com candidíase oral. Como a cavidade oral pode não ser a única área do corpo afetada pela atividade patogênica dos fungos, medicamentos antifúngicos são prescritos não apenas em formas tópicas para aplicação na mucosa da boca ou na pele ao redor da boca, mas também em formas que garantem controle antifúngico sistêmico.

As diretrizes modernas para o tratamento da candidíase oral em crianças recomendam agentes antifúngicos dos grupos de antibióticos polienos, azóis e, menos frequentemente, equinocandinas.

Os antibióticos polienos atuam ligando-se ao ergosterol na membrana celular fúngica, causando dano e lise. Dependendo da concentração, os polienos podem ter efeitos fungistáticos ou fungicidas (em formas tópicas) contra a maioria das espécies de Candida. No entanto, ao longo dos anos, muitas cepas desenvolveram alta resistência a esses medicamentos. Os antibióticos polienos não se absorvem na corrente sanguínea quando aplicados nas mucosas ou no trato gastrointestinal, não tendo, assim, um efeito sistêmico quando tomados por via oral. Quando administrados por via intravenosa, são altamente eficazes, mas moderadamente tóxicos nas formulações modernas associadas a lipídios. A nistatina está disponível como uma suspensão para tratamento da cavidade oral, comprimidos e pomadas para a pele. A anfotericina B está disponível como pomada para a pele e formulação intravenosa. A natamicina é usada como suspensão, gotas, creme e comprimidos.

Os derivados de azole, incluindo imidazóis e triazóis, bloqueiam enzimas na célula fúngica que convertem lanosterol em ergosterol da membrana. Como resultado, eles têm um efeito fungistático quando administrados sistemicamente e, em altas concentrações, podem apresentar um efeito fungicida quando aplicados topicamente. Todos os azóis são eficazes contra Candida albicans, embora a sensibilidade varie para outras espécies. Os derivados de imidazóis, particularmente os medicamentos de primeira e segunda geração, são usados principalmente para tratamento local, incluindo para a cavidade oral. O clotrimazol para uso oral vem como uma solução para aplicações e pastilhas, com mínima absorção na corrente sanguínea. O miconazol tem toxicidade notável, portanto, é aprovado apenas para uso em crianças com mais de 12 anos na forma de gel (recomendado para ser mantido na boca até ser engolido) e intravenosamente. O cetoconazol, um imidazol de terceira geração com atividade antifúngica comprovada, é usado em crianças com mais de três anos na forma de comprimido, embora tenha um efeito cumulativo anti-testosterona.

Os derivados de triazol diferem dos imidazóis na medida em que metabolizam mais lentamente e têm menos impacto na síntese de esteróis em humanos. O fluconazol, um antifúngico de baixa toxicidade com alta atividade contra C. albicans, C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefir e C. stellatoidea, é altamente biodisponível (sua eficácia quando administrado por via intravenosa é comparável a comprimidos orais). Sua farmacocinética, com concentrações na saliva semelhantes às do sangue, fez dele um tratamento de primeira linha para prevenir e suprimir a atividade de Candida em candidíase oral e sistêmica, incluindo em recém-nascidos. Está disponível em formas de comprimido e solução intravenosa.

O voriconazol é eficaz contra as mesmas espécies que o fluconazol (incluindo cepas resistentes a antibióticos polienos e outros azóis), assim como C. krusei e C. glabrata. É recomendado para candidíase superficial e profunda e está disponível para uso oral e parenteral. É aprovado para crianças com mais de dois anos de idade.

A terapia a laser surgiu como uma opção de tratamento adjunta ou alternativa para a candidíase oral, particularmente em casos resistentes a terapias convencionais ou em pacientes com contraindicações a medicamentos antifúngicos sistêmicos. O uso de lasers no tratamento da candidíase oral envolve efeitos fototérmicos direcionados para erradicar colônias fúngicas e reduzir a inflamação, minimizando danos aos tecidos circundantes.

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Prevenção da Candidíase Oral

Identificar e minimizar os fatores de risco para o desenvolvimento e progressão de infecções candidíase na cavidade oral é uma tarefa chave no tratamento de episódios atuais e na prevenção de recidivas. Controlar fatores de risco modificáveis, como manter uma higiene bucal adequada, tratar infecções da cavidade oral, garantir o fechamento completo dos lábios, abordar hábitos prejudiciais e auxiliar com a xerostomia, é essencial. Os dentistas devem aconselhar a família do paciente sobre nutrição racional. Para manter um equilíbrio da flora oral normal, é importante reduzir a ingestão de açúcar, enquanto o consumo regular de produtos lácteos ricos em probióticos (por exemplo, bifidobactérias) pode ajudar a suprimir a atividade de Candida.

As estratégias de prevenção abordam os aspectos epidemiológicos e patogenéticos da candidíase oral:

• Manter uma higiene bucal adequada.
• Gerenciar e tratar condições subjacentes, incluindo patologias de otorrinolaringologia.
• Usar antibióticos, corticosteroides e citostáticos de forma criteriosa, combinando-os com agentes antifúngicos profiláticos quando necessário.
• Promover a resiliência imunológica em crianças vulneráveis.
• Incentivar um estilo de vida saudável e condições ambientais limpas.

Para mães expectantes, a triagem e o tratamento pré-natais de candidíase urogenital e oral são essenciais, juntamente com a desinfecção do canal de parto. Práticas de higiene rigorosas em maternidades, hospitais e creches são críticas para controlar a propagação da doença. O uso racional de antibióticos e a suplementação probiótica apropriada após a terapia antimicrobiana também podem ajudar a prevenir a candidíase.

Por fim, a educação pública desempenha um papel vital em desencorajar o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro, que pode levar à disbiose e à candidíase.

A candidíase oral e a disbiose servem como marcadores clínicos significativos de desequilíbrios sistêmicos mais amplos, destacando a conexão intrincada entre a saúde local e sistêmica. A prevenção e o manejo eficazes requerem a abordagem tanto das vulnerabilidades sistêmicas quanto dos fatores de risco locais.

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