Avaliação ex vivo de quatro protocolos de irrigação final na remoção de detritos de tecido duro do sistema de canais radiculares mesiais de molares inferiores.

Resumo

Objetivo: Avaliar a eficácia de quatro protocolos de irrigação final na redução de detritos de tecido duro acumulados dentro do sistema de canal radicular mesial de primeiros molares mandibulares usando análise de micro-CT.

Metodologia: Quarenta raízes mesiais de molares mandibulares com um istmo único e contínuo conectando os canais mesiobucal e mesiolingual (configuração Tipo I de Vertucci) foram selecionadas e escaneadas a uma resolução de 8,6 μm. Os canais foram ampliados sequencialmente usando instrumentos WaveOne Small e Primary ativados em movimento reciprocante sem irrigação intracanal para permitir que os detritos se acumulassem dentro do sistema de canal radicular mesial. Em seguida, os espécimes foram anatomicamente pareados e distribuídos em quatro grupos (n = 10), de acordo com o protocolo de irrigação final: pressão positiva apical (APP), irrigação ultrassônica passiva (PUI), arquivo autoajustável (SAF) e XP-endo Finisher (XPF). Os procedimentos de irrigação final foram realizados por 2 minutos usando um total de 5,5 mL de NaOCl 2,5% por canal. Os conjuntos de dados reconstruídos foram coregistrados, e a porcentagem média de redução de detritos de tecido duro acumulados após os procedimentos de irrigação final foi comparada estatisticamente entre os grupos usando o teste ANOVA post hoc Tukey com um nível de significância estabelecido em 5%.

Resultados: A redução de detritos duros acumulados foi observada em todos os grupos após o protocolo final de irrigação. No geral, os grupos PUI e XPF tiveram maiores reduções percentuais médias de detritos duros acumulados (94,1% e 89,7%, respectivamente) do que os grupos APP e SAF (45,7% e 41,3%, respectivamente) (P < 0,05). Nenhuma diferença significativa foi encontrada ao comparar os resultados dos grupos PUI e XPF (P > 0,05) ou dos grupos APP e SAF (P > 0,05).

Conclusões: A técnica PUI e o instrumento XP-endo Finisher foram associados a níveis significativamente mais baixos de AHTD em comparação com a irrigação convencional e o protocolo do sistema SAF modificado em canais radiculares mesiais de molares mandibulares.

Introdução

Durante a preparação biomecânica do sistema de canais radiculares, a solução irrigante atua como desinfetante, lubrificante e agente de limpeza, ajudando a eliminar detritos de tecido criados pela ação cortante dos instrumentos na dentina, e neutralizando microrganismos e seus subprodutos (Siqueira et al. 2013). A irrigação padrão utiliza uma agulha adaptada a uma seringa associada à pressão positiva apical. Nesta abordagem, a ponta da agulha deve ser posicionada a 1–2 mm do comprimento de trabalho, e a irrigação deve ser realizada com grandes volumes e troca frequente de irrigantes para melhorar a desinfecção (Gu et al. 2009). Embora permita um bom controle do irrigante, a irrigação convencional com seringa tem sido relatada como ineficaz na remoção de restos de tecido e na limpeza das porções mais apicais do sistema de canais radiculares (Thomas et al. 2014).

Para superar as limitações da irrigação convencional, várias técnicas foram propostas. Entre elas, a ativação de irrigantes por meio de dispositivos sônicos, ultrassônicos ou a laser tem sido associada à melhoria na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014, Nusstein 2015). A irrigação ultrassônica passiva (PUI) é a ativação de um irrigante no canal radicular usando pequenos arquivos oscilantes ultrassonicamente (Weller et al. 1980) ou fios lisos não cortantes (van der Sluis et al. 2005a) após a conclusão da preparação do canal. A eficácia da PUI para remover tecidos e detritos foi estudada extensivamente (Nusstein 2015). No geral, a PUI tem sido relatada como mais eficaz do que a irrigação convencional com agulha (Paqué et al. 2011, Haapasalo et al. 2014). Uma nova abordagem para a modelagem e limpeza do canal radicular surgiu com o desenvolvimento de um sistema de arquivo autoajustável (SAF; ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) em forma de cilindro oco, acionado por motor de níquel-titânio. Seu design único permite irrigação simultânea e contínua durante a preparação mecânica do canal (Metzgeret al. 2010), e o SAF demonstrou ser eficiente como um potencial adjunto de irrigação para remoção de detritos após a preparação do canal radicular (Dietrich et al. 2012, Paqué et al. 2012a).

Recentemente, um instrumento universal não cônico de tamanho 25 à base de níquel-titânio (XP-endo Finisher; FKG, La Chaux-de-Fonds, Suíça) foi lançado. O XP-endo Finisher é feito de uma liga proprietária (Martensite-Austenite Electropolish-FleX) que reage a diferentes níveis de temperatura. Quando resfriado, o instrumento é reto (fase M), mas quando exposto à temperatura do corpo, muda sua forma para a fase A, o que permite que o instrumento expanda seu alcance para 6 mm de diâmetro ou 100 vezes o tamanho de um arquivo equivalente quando em movimento de rotação (Trope & Debelian 2015). De acordo com o fabricante, essa característica inerente confere ao instrumento alta flexibilidade que ajudaria a remover detritos compactados das complexidades do sistema de canais radiculares, enquanto limita o impacto na dentina (FKG 2015).

Tradicionalmente, a desbridagem de canais radiculares tem sido avaliada por meio de histologia, microscopia eletrônica de varredura e métodos de seccionamento (Haapasalo et al. 2014). Detritos de tecido duro acumulados após diferentes protocolos biomecânicos também foram quantificados usando tomografia computadorizada micro (micro-CT) (Paqué et al. 2009, 2011, 2012a,b, Robinson et al. 2012, 2013, De-Deus et al. 2014, 2015, Freire et al. 2015). Embora haja evidências crescentes sobre a eficácia de várias técnicas de irrigação usando metodologias convencionais, ainda falta um conhecimento abrangente sobre a ativação de irrigantes em diferentes protocolos de irrigação final, visando remover detritos de tecido duro da área do istmo por meio da tecnologia de micro-CT. Assim, o objetivo deste estudo ex vivo foi avaliar a porcentagem de redução de detritos de tecido duro acumulados (AHTD) em canais radiculares mesiais contendo istmo de molares mandibulares usando diferentes protocolos de irrigação final. A hipótese nula era que não há diferença na redução de AHTD entre os quatro protocolos de irrigação testados.

Material e métodos

Estimativa do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado após a estimativa do tamanho do efeito do volume percentual de AHTD conforme relatado por Paqué et al. (2012a). Nesse estudo, o volume percentual de AHTD após a preparação SAF foi de 1,7%. Um a priori ANOVA (efeitos fixos, omnibus, unidirecional) foi selecionado da família de testes F no software G*Power 3.1.7 para Macintosh (Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha). Nove amostras por grupo foram indicadas como o tamanho ideal necessário para observar o mesmo efeito dos instrumentos sobre a dentina com um erro tipo alfa <0,05 e potência beta de 99%.

Seleção dos dentes

Após a aprovação do comitê de ética (protocolo 0072.0.138.000-09), quarenta primeiros molares mandibulares que tinham uma raiz mesial com um ápice totalmente formado, leve curvatura (15°–20°) nas direções mesiodistal e buccolingual (Schneider 1971), e dois canais mesiais conectados por um istmo único e contínuo que se unia no terço apical para sair em um único forame (configuração Tipo I de Vertucci) foram selecionados. Para evitar a introdução de variáveis de confusão, os dentes foram decoronados ~3 mm acima da junção cemento-esmalte. Em seguida, as raízes mesiais foram montadas em um suporte personalizado e imagiadas separadamente em uma resolução isotrópica de 8,6 μm usando um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica). Os parâmetros do scanner foram definidos em 90 kV, 278 μA, rotação de 180° ao redor do eixo vertical e passo de rotação de 0,4°, usando um filtro de cobre de 0,1 mm de espessura.

Preparação de canal radicular

Os canais mesiais foram acessados e a permeabilidade do canal foi confirmada com um K-file tamanho 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Quando a ponta do instrumento estava visível através do forame principal, 0,5 mm foram subtraídos para determinar o comprimento de trabalho (WL). Em seguida, o forame apical de cada raiz foi selado com resina epóxi de secagem rápida para criar um sistema de extremidade fechada. A alargamento coronal foi realizado usando brocas Gates-Glidden 2 e 3 (Dentsply Maillefer), e o caminho de deslizamento foi alcançado até o WL usando o instrumento ProGlider (diâmetro da ponta de 0,16 mm; Dentsply Maillefer). Os canais foram ampliados sequencialmente usando instrumentos WaveOne Small (tamanho 21, .06 taper nos primeiros 3 mm da ponta apical) e Primary (tamanho 25, .08 taper nos primeiros 3 mm da ponta apical) (Dentsply Maillefer) ativados em movimento reciprocante (motor VDW Silver; VDW GmbH, Munique, Alemanha) até que atingissem o WL. Para permitir que detritos se acumulassem na área do istmo, a irrigação e aspiração durante os procedimentos de preparação foram realizadas apenas no nível do orifício com um total de 5 mL de água destilada por canal usando uma agulha NaviTip de 30 gauge (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) adaptada a uma seringa plástica descartável. Em seguida, cada canal foi levemente seco com um ponto de papel absorvente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer) e as raízes submetidas a uma nova varredura, aplicando as configurações de parâmetros mencionadas anteriormente.

As imagens de projeção adquiridas foram reconstruídas em fatias de seção transversal com o software NRecon v.1.6.9 (Bruker-microCT) com uma correção de endurecimento do feixe de 15%, suavização de cinco, correção de artefato de anel de sete e um coeficiente de atenuação variando de 0.00007 a 0.025, resultando na aquisição de 1800–1900 seções transversais por raiz. O volume de interesse foi selecionado, estendendo-se do nível de furcação até o ápice da raiz mesial, definido pela integração de todas as seções transversais. Para os fins deste estudo, a região de interesse em cada fatia compreendia a área dos canais mesiais e do istmo. Modelos 3D pré e pós-operatórios dos canais mesiais foram renderizados (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT) e coregistrados com seus respectivos conjuntos de dados pré-operatórios, utilizando o módulo de registro rígido do software 3D Slicer 4.3.1 (disponível em http://www.slicer.-org). Em seguida, as imagens correspondentes foram examinadas para calcular o volume (em mm³) e a área de superfície (em mm²) do sistema de canais radiculares mesiais, antes e depois da preparação usando o software CTAn v.1.14.4 (Bruker micro-CT).

Para a análise quantitativa de AHTD, as máscaras de rótulo dos conjuntos de dados registrados de cada dente foram importadas para o software Fiji (Fiji v.1.47n; Madison, WI, EUA) e normalizadas. A sequência de imagens resultante dessa operação foi utilizada para identificar o AHTD por meio de operações morfológicas. A quantificação do AHTD foi realizada pela diferença entre o espaço do canal radicular não preparado e o preparado, utilizando procedimentos de pós-processamento. A presença de um material com densidade semelhante à da dentina em regiões anteriormente ocupadas por ar no espaço do canal radicular não preparado foi considerada detrito e quantificada pela interseção entre imagens antes e depois da instrumentação do canal (Paqué et al. 2009, Robinson et al. 2012, De-Deus et al. 2014). O volume total de AHTD foi calculado em milímetros cúbicos (mm³) e expresso como a porcentagem do volume total do sistema de canal após a preparação (vol %).

Protocolos de irrigação final

Com o objetivo de aumentar a validade interna do experimento, os canais radiculares mesiais foram emparelhados para criar 10 grupos de quatro com base nos aspectos morfológicos do sistema de canais radiculares (configuração, comprimento, volume e área de superfície) e no vol% de AHTD após a preparação. Em seguida, uma raiz de cada grupo foi aleatoriamente atribuída a um dos quatro grupos experimentais (n = 10), de acordo com o protocolo de irrigação final, que foi realizado em 2 min utilizando um total de 5,5 mL de NaOCl 2,5% por canal por um operador experiente e previamente treinado:

• Pressão positiva apical (grupo APP): Um total de 0,5 mL de NaOCl 2,5% foi irrigado no canal utilizando a técnica convencional de agulha/siringa e deixado em repouso por 1 min. Em seguida, a irrigação foi realizada com 5 mL de NaOCl 2,5% administrados durante um intervalo de 1 min utilizando uma agulha NaviTip de 30 gauge (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) adaptada a uma seringa plástica descartável colocada até 2 mm antes do WL, com um movimento suave de entrada e saída.
• Irrigação ultrassônica passiva (grupo PUI): Um total de 0,5 mL de NaOCl 2,5% foi irrigado no canal e agitado ultrassonicamente com uma ponta E1 Irrisonic (0,20 mm de diâmetro; Helse Dental Technology, São Paulo, Brasil) montada em uma unidade ultrassônica piezoelétrica (Piezon 150, Electron Medical Systems, Nyon, Suíça), com a configuração de potência em 10% (30 Hz). A ponta foi colocada 2 mm coronais ao WL, e um movimento de cima para baixo sem tocar nas paredes foi aplicado por 20 s com fluxo intermitente. Os canais foram então irrigados com 1,67 mL de NaOCl 2,5% e ativados por mais 20 s. Este último procedimento foi repetido, e uma irrigação final foi realizada com 1,67 mL de NaOCl 2,5%. Um total de 5 mL de NaOCl 2,5% foi utilizado por canal durante um tempo de ativação de 1 min (três ciclos de 20 s). O reabastecimento do irrigante foi realizado utilizando irrigação convencional com seringa/agulha, como no grupo APP.
• Arquivo autoajustável (grupo SAF): Um total de 0,5 mL de NaOCl 2,5% foi irrigado no canal utilizando uma técnica convencional de agulha/siringa e deixado em repouso por 1 min. Em seguida, um instrumento SAF de 1,5 mm de diâmetro (ReDent-Nova) foi inserido no canal radicular e operado até o WL com um movimento de entrada e saída utilizando uma peça de mão vibratória (GentlePower Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemanha) combinada com uma cabeça RDT3 (ReDent-Nova). Neste grupo, um protocolo modificado foi utilizado com irrigação contínua de NaOCl 2,5% (5 mL) aplicada por 1 min em cada canal utilizando um aparelho de irrigação especial (VATEA, ReDent-Nova).
• Finalizador XP-endo (grupo XPF): um instrumento Finalizador XP-endo foi colocado em uma peça de mão de ângulo contra (VDW GmbH), resfriado (Endo-Frost; Roeko, Langenau, Alemanha) e removido do tubo plástico em modo de rotação aplicando um movimento lateral. Cada canal foi preenchido com 0,5 mL de NaOCl 2,5%, e o Finalizador XP-endo foi inserido nele sem rotação. Em seguida, a rotação foi ativada (800 rpm; torque de 1 N.cm) e o instrumento foi ativado por 1 min utilizando movimentos lentos e suaves de 7–8 mm ao longo do comprimento total de cada canal. Depois disso, o instrumento Finalizador XP-endo foi removido do canal e o protocolo de irrigação final foi realizado com 5 mL de NaOCl 2,5% utilizando irrigação com seringa/agulha, como no grupo APP.

Após a conclusão dos procedimentos finais de irrigação, a solução foi aspirada no nível do orifício coronal e cada canal radicular foi levemente seco com um ponto de papel absorvente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer). Uma varredura final de micro-CT foi realizada, os conjuntos de dados foram registrados com seus respectivos contrapartes pós-preparação, e o vol% de AHTD em cada canal foi calculado. Em seguida, a redução percentual (red%) do AHTD foi calculada de acordo com a fórmula: 100—[(V_AF 9 100)/V_BF], onde V_BF e V_AF são o volume de AHTD antes e depois do protocolo de irrigação, respectivamente. Um examinador cego para o protocolo final de irrigação utilizado em cada espécime realizou todas as medições.

Modelos de canais radiculares codificados por cores correspondentes (cores verde e vermelha indicando superfícies de canal pré e pós-operatórias, respectivamente) e detritos (na cor preta) permitiram a comparação qualitativa da distribuição do AHTD em cada porção dos canais radiculares, antes e depois dos procedimentos experimentais.

Análise estatística

Os dados apresentaram distribuição normal (teste de Shapiro–Wilk) e homocedasticidade (teste de Levene). Portanto, os resultados foram expressos como médias e desvios padrão e comparados entre os grupos usando ANOVA unidirecional post hoc teste de Tukey, com um nível de significância estabelecido em 5% (SPSS v17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

O volume médio, a área de superfície e o AHTD avaliados antes e depois da preparação e irrigação do canal radicular estão detalhados na Tabela 1. Pré e pós-operatório, o grau de homogeneidade (linha de base) dos grupos foi confirmado em relação ao comprimento, volume e área de superfície dos canais radiculares, bem como o vol% de AHTD após a preparação (P> 0,05).

A redução do AHTD foi observada em todos os grupos após o protocolo final de irrigação. No geral, os grupos PUI e XPF estavam associados a maiores reduções percentuais médias do AHTD (94,1% e 89,7%, respectivamente) do que os grupos APP e SAF (45,7% e 41,3%, respectivamente) (P < 0,05). Nenhuma diferença significativa foi encontrada ao comparar os resultados dos grupos PUI e XPF (P > 0,05) ou dos grupos APP e SAF (P > 0,05). Portanto, a hipótese nula foi rejeitada.

Modelos tridimensionais de canais radiculares mesiais representativos mostram a distribuição do AHTD após os protocolos de preparação e irrigação (Fig. 1). Em geral, os resíduos remanescentes após os protocolos finais de irrigação nos grupos PUI e XPF estavam localizados nos terços apical e coronal, respectivamente, enquanto nos grupos APP e SAF os resíduos eram comumente observados tanto nos terços médio quanto apical.

Discussão

Um istmo foi definido como uma comunicação estreita, em forma de fita, entre dois canais radiculares que contém polpa ou tecido derivado da polpa. Em uma revisão de 15 estudos, a presença de comunicações de istmo nas raízes mesiais de 1615 primeiros molares mandibulares teve uma média de 54,8% (de Pablo et al. 2010). Na prática clínica, essa variação anatômica tem sido considerada um dos desafios mais difíceis para a limpeza e desinfecção adequadas, pois a instrumentação mecânica dessa área é inviável (Siqueira et al. 2013). Assim, raízes mesiais de molares mandibulares que contêm istmo foram selecionadas para este estudo e os espécimes foram devidamente pareados para reduzir os potenciais vieses anatômicos significativos que poderiam interferir nos resultados (Peters et al. 2001, Versiani et al. 2013).

Embora a análise de imagem micro-CT não destrutiva não possa avaliar diretamente o tecido mole restante ou o biofilme no canal, ela permite uma análise quantitativa e qualitativa tridimensional da AHTD que não é removida, mas sim transportada para recessos durante a preparação do canal radicular (Paqué et al. 2009). Em canais infectados, a AHTD pode conter bactérias e servir como um nidus para reinfecção do canal radicular (Versiani et al. 2015). Além disso, foi afirmado que a AHTD na área do istmo pode potencialmente interferir na desinfecção, impedindo o fluxo do irrigante e neutralizando os efeitos antibacterianos da solução irrigante (Paqué et al. 2012a). Portanto, melhorar a irrigação é concebível como a melhor maneira de prevenir a formação ou remover detritos acumulados (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014).

A entrega da solução irrigante tem sido tradicionalmente realizada usando irrigação com seringa e agulha, e a maioria das publicações que visaram avaliar novas técnicas de irrigação usa essa abordagem como controle (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014). Embora alguns autores tenham recomendado taxas de fluxo relativamente altas (~0,25 mL s^—1) em protocolos de irrigação positiva (Boutsioukis et al. 2007, Khan et al. 2013), em um estudo recente ex vivo , uma taxa de fluxo de 4 mL min^—1 (ou 0,066 mL s^—1) usando uma agulha de pequeno calibre posicionada a 3 mm do comprimento de trabalho, alcançou a máxima eficácia na reposição do irrigante (Parket al. 2013). No presente estudo, a irrigação convencional com seringa foi aplicada com uma agulha de ponta aberta colocada 2 mm antes do comprimento de trabalho a uma taxa de fluxo de 0,083 mL s^—1 e foi capaz de reduzir o volume percentual de AHTD em 45,7%. Este resultado é corroborado por estudos anteriores nos quais a irrigação com seringa não conseguiu remover AHTD ou restos de tecido mole da área do istmo do sistema de canal radicular mesial de molares mandibulares (Adcock et al. 2011, Endal et al. 2011, Paquéet al. 2011).

Poucos estudos tentaram usar a tecnologia de micro-CT para investigar a redução de AHTD em raízes mesiais de molares mandibulares que contêm istmo (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015). No geral, procedimentos de irrigação suplementares após a preparação do canal radicular com agentes quelantes (Paqué et al. 2011, 2012a,b), agitação ultrassônica (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) e o sistema EndoVac (Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) resultaram em menos AHTD. Clinicamente, esses resultados podem ser traduzidos em uma melhor limpeza em áreas dentro do sistema de canal radicular geralmente intocadas por instrumentos durante os procedimentos de preparação (Nusstein 2015).

No presente estudo, a maior redução percentual média de AHTD foi observada após protocolos suplementares com PUI (94,1%; intervalo: 75,9–100%) e o novo instrumento XP-endo Finisher (89,7%; intervalo: 63,0–99,8%), em comparação com SAF (41,3%; intervalo: 29,4–56,3%) e protocolos de irrigação convencional (45,7%; intervalo: 24,4–74,2%). Estudos anteriores relataram uma redução significativa de detritos após o uso de PUI em comparação com a irrigação com agulha (Lee et al. 2004a,b, van der Sluis et al. 2005a,b, 2006, 2007), o que está de acordo com os resultados presentes. A eficiência da irrigação ativada por PUI foi explicada pela produção de micro-ondas acústicas, cavitação e geração de calor, favorecendo a remoção de restos de tecido e detritos dentinários (Nusstein 2015). No entanto, apenas dois estudos utilizando tecnologia de micro-CT avaliaram o impacto da PUI na limpeza de recessos não instrumentados do sistema de canal radicular. Nesses estudos, Paqué et al. (2011) relataram uma redução geral de detritos após irrigação com EDTA e PUI de 50,8 18,7%, enquanto Freire et al. (2015) relataram que o uso de PUI para ativação do irrigante levou a uma diminuição de 55,55% no volume de detritos. Portanto, metade dos detritos acumulados durante a instrumentação não pôde ser removida pelos passos subsequentes de irrigação com PUI, o que está em desacordo com os resultados presentes (94,1%). Este valor percentual mais alto em comparação com os anteriormente relatados (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) pode ser explicado como consequência de diferenças no desenho metodológico, incluindo o tipo de configuração do canal radicular, protocolo de preparação (tamanho apical e afunilamento), solução irrigante (concentração, volume e taxa de fluxo), abordagem ultrassônica (tipo de ponta, tempo de ativação e configuração de potência) e o %vol de AHTD após a preparação do canal radicular. Além disso, ao contrário desses estudos, nenhum agente quelante ou aspiração intracanal da solução irrigante foi utilizado para evitar a introdução de fatores de confusão.

Até o momento, apenas um estudo tentou quantificar AHTD após o uso do sistema SAF em raízes mesiais contendo istmo de molares mandibulares (Paqu´e et al. 2012a). Eles relataram que apenas 1,7% do volume total do canal foi preenchido com detritos de tecido duro após a preparação com SAF. Este valor é menor do que neste estudo (4,3%) e pode ser explicado por diferenças na abordagem metodológica. Paqu´e et al. (2012a) usaram o protocolo recomendado para o sistema SAF para preparar canais mesiais do Tipo II com um fluxo contínuo de 3% de NaOCl entregue a 4 mL min^—1 por 4 min, enquanto aqui foi utilizado um protocolo modificado (5 mL de 2,5% de NaOCl por 1 min) em canais mesiais do Tipo I previamente preparados. Vale mencionar que o protocolo do SAF foi alterado para refletir as condições clínicas sob as quais os procedimentos pós-operatórios são realizados, conforme recomendado pelas técnicas XP-endo Finisher e PUI. Isso explica o desempenho inferior do sistema SAF em comparação com os outros protocolos de agitação, e mais estudos utilizando seu protocolo completo de irrigação com essa abordagem metodológica são necessários. No grupo XPF, a redução percentual de AHTD (89,7%) foi estatisticamente semelhante à do PUI (94,1%). Isso pode ser explicado pela liga proprietária altamente flexível combinada com o pequeno tamanho do núcleo e zero taper do instrumento XP-endo Finisher, que permitiu expandir seu alcance durante a rotação (FKG 2015, Trope & Debelian 2015). É plausível inferir que essa propriedade única promoveu a agitação da solução irrigante, permitindo a interrupção do tecido duro acumulado na área do istmo e sua remoção pela ação final de lavagem da irrigação com seringa/agulha, de forma semelhante ao PUI. No entanto, a análise qualitativa demonstrou que o instrumento XP-endo Finisher foi a técnica mais eficaz na remoção de AHTD no terço apical.

Embora os protocolos finais de irrigação com instrumentos PUI e XP-endo Finisher tenham resultado em um volume percentual médio de AHTD significativamente menor (0,6% e 0,8%, respectivamente) em comparação com a irrigação convencional e o sistema SAF (3,7% e 4,3%, respectivamente), esse resultado deve ser interpretado com cautela, pois é apenas um indicador para a avaliação da qualidade da desinfecção do canal radicular. Além disso, a relevância clínica do AHTD permanece incerta e mais estudos são necessários para avaliar seu impacto na taxa de sucesso do tratamento do canal radicular em sistemas de canal que contêm istmo. Considerando que nenhum dos protocolos de irrigação testados até agora foi capaz de tornar os canais radiculares livres de AHTD (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) e a alta taxa de sucesso do tratamento do canal radicular (Su et al. 2011), pode-se hipotetizar que existe um limite de AHTD dentro do sistema do canal radicular abaixo do qual uma resposta favorável do hospedeiro é esperada. Então, talvez as diferenças entre os protocolos de irrigação testados aqui em relação à redução do AHDT sejam improváveis de ter relevância clínica. Obviamente, mais estudos são necessários para avaliar a redução do AHTD usando anatomias de canal complexas com diferentes sistemas de entrega, volume, fluxo e tipo de agentes de irrigação, bem como, profundidade de inserção de diferentes agulhas de irrigação, pontas ultrassônicas e cânulas de sucção. Embora seja difícil tirar conclusões confiáveis da literatura devido às diferenças nos desenhos metodológicos, existe um consenso geral sobre os benefícios do uso da ativação do irrigante no final da preparação do canal (Nusstein 2015).

Conclusões

Os instrumentos PUI e XP-endo Finisher conseguiram reduzir significativamente os níveis de AHTD no sistema de canal radicular mesial em comparação com a irrigação convencional e o protocolo do sistema SAF modificado.

Autores: G. B. Leoni, M. A. Versiani, Y. T. Silva-Sousa, J. F. B. Bruniera, J. D. Pécora, M. D. Sousa-Neto

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