Retratamento de canal em forma oval com arquivo autoajustável: um estudo de microtomografia computadorizada

Resumo

Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da remoção do material de obturação de canais em forma oval com arquivos de retratamento rotatórios, com ou sem o uso adicional de arquivo autoajustável (SAF), utilizando microtomografia computadorizada.

Materiais e métodos: Canais em forma oval de 20 pré-molares maxilares foram preparados e atribuídos a dois grupos (n =10), de acordo com a técnica de obturação: condensação lateral a frio (CLC) ou condensação vertical (VC). Em seguida, o procedimento de retratamento foi realizado com instrumentos rotatórios de retratamento seguidos pelo SAF. As amostras foram escaneadas após cada procedimento e o volume do material de obturação calculado. As porcentagens da mediana e do intervalo interquartil (IQR) do material de obturação remanescente após cada técnica de retratamento foram comparadas estatisticamente pelos testes de Wilcoxon e Mann–Whitney U com um nível de significância de 5 %.

Resultados: A mediana do volume percentual do resíduo de preenchimento após o procedimento de retratamento rotatório foi de 1,59 (IQR=1,26) e 0,42 (IQR=0,86) nos grupos CLC e VC, respectivamente (p <0,05). Após o uso do SAF, a mediana percentual foi de 1,26 (IQR=0,75) e 0,12 (IQR=0,53) nos grupos CLC e VC, respectivamente (p <0,05). Diferença estatisticamente significativa também foi observada dentro do grupo após o uso adicional do SAF (p <0,05).

Conclusões: Nenhum dos procedimentos de retratamento removeu completamente o material de preenchimento. O uso adicional do SAF melhorou a remoção do material de preenchimento após o procedimento de retratamento com instrumentos rotatórios.

Relevância clínica: O material de preenchimento deixado após o procedimento de retratamento pode abrigar tecido necrótico e bactérias, o que pode levar a uma doença persistente e reinfecção do sistema de canal radicular. O uso adicional de arquivo autoadaptável após os procedimentos de retratamento convencionais pode melhorar a limpeza do canal radicular, permitindo uma melhor ação da solução irrigante.

Introdução

Os principais objetivos do tratamento endodôntico são desbridar e desinfetar o espaço do canal radicular na maior extensão possível e selar os canais da forma mais eficaz possível, visando estabelecer ou manter tecidos periapicais saudáveis. Embora a terapia inicial do canal radicular tenha mostrado ser um procedimento previsível com um alto grau de sucesso, falhas podem ocorrer. A falta de cicatrização é atribuída à infecção intraradicular persistente que reside em canais não instrumentados, túbulos dentinários ou nas complexas irregularidades do sistema do canal radicular.

Dentes previamente tratados com infecção persistente podem ser preservados com retratamento não cirúrgico, que tenta restabelecer tecidos periapicais saudáveis ao recuperar o acesso ao sistema do canal radicular através da remoção da obturação original, limpeza adicional e reenchimento. Muitas técnicas têm sido defendidas para a remoção de material de preenchimento em dentes tratados com canal radicular. Tradicionalmente, o retratamento do canal radicular foi realizado usando solventes e limas manuais, e recentemente, esse procedimento foi substituído pelo uso de limas rotativas de níquel-titânio (NiTi) especialmente projetadas para procedimentos de retratamento. No entanto, apesar do desenvolvimento de novos instrumentos e dispositivos, nenhum deles conseguiu tornar um sistema de canal radicular completamente livre de resíduos de preenchimento radicular.

Em canais de forma oval, os arquivos rotatórios não conseguiram realizar uma limpeza e modelagem adequadas, deixando arestas ou recessos não tratados nos aspectos bucal e/ou lingual da área do canal central preparada pelo instrumento. Outro efeito indesejado da preparação do canal radicular com arquivos rotatórios é a acumulação de detritos nas arestas do canal, istmos e ramificações, o que pode comprometer a qualidade do preenchimento radicular. Nesses casos, mesmo os métodos de obturação com guta-percha aquecida falharão em selar adequadamente o canal radicular. O sistema de arquivo autoajustável (SAF; ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) foi sugerido para eliminar algumas das limitações dos instrumentos rotatórios devido ao seu movimento de raspagem com irrigação simultânea e sua capacidade de tocar uma porcentagem maior das paredes do canal radicular. Dessa forma, espera-se que o SAF seja eficaz como uma segunda etapa em um procedimento de duas etapas para remover o material de preenchimento radicular remanescente.

A maioria dos estudos ex vivo anteriores utilizou métodos destrutivos e bidimensionais para determinar a quantidade de material de preenchimento restante após o procedimento de retratamento. No entanto, esses métodos não foram capazes de avaliar com precisão o volume de material de preenchimento restante após os procedimentos de retratamento. Em contraste, a técnica não destrutiva e não invasiva da microtomografia computadorizada permite a reconstrução e avaliação volumétrica dos tecidos dentários, bem como dos materiais de preenchimento do canal radicular, superando as limitações dos métodos convencionais. Assim, o objetivo deste artigo foi avaliar a eficácia da remoção do material de preenchimento de canais em forma oval com arquivos de retratamento rotatórios, com ou sem o uso adicional de SAF, utilizando microtomografia computadorizada (μCT). A hipótese nula era que não há diferença na porcentagem de resíduos de preenchimento restantes após o procedimento de retratamento com ou sem o uso adicional de SAF.

Materiais e métodos

Seleção da amostra

Após a aprovação do comitê de ética (protocolo #218/2012), 60 pré-molares maxilares de raiz única e reta com ápices totalmente formados foram selecionados de um conjunto de dentes extraídos, decoronados ligeiramente acima da junção cemento-esmalte e armazenados em frascos plásticos individuais rotulados contendo solução de timol a 0,1%. Os dentes foram extraídos por razões não relacionadas a este estudo e inicialmente selecionados com base em radiografias tiradas nas direções buco-lingual e mesio-distal para detectar qualquer possível obstrução do canal radicular. Para obter um contorno geral da anatomia interna, bem como o cálculo do volume e da área de superfície dos canais radiculares, esses dentes foram pré-escanados a uma resolução de 68 μm usando um scanner μCT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 90 kV e 112 μA. Seções transversais axiais da estrutura interna das amostras foram adquiridas após o procedimento de reconstrução (software NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT) e, com base em uma avaliação fatia a fatia tomando o ápice radicular como ponto de referência, as fatias a 5 mm e 8 mm coronais do ápice foram determinadas e o canal radicular nesses níveis delineado. Os diâmetros mínimo e máximo do canal radicular foram medidos mesio-distalmente e buco-lingualmente, respectivamente, usando o software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT). Com base nesse conjunto de imagens pré-escanadas, 28 pré-molares com uma razão de canal de diâmetro longo para curto superior a 2, no nível de 5 mm, e 3, no nível de 8 mm, foram selecionados. Todos os dentes apresentando istmo, curvatura apical ou mais de um canal radicular foram excluídos.

Os espécimes foram então pareados com base nas dimensões morfológicas tridimensionais e na configuração anatômica do sistema de canais radiculares. Um espécime de cada par foi atribuído aleatoriamente a um dos dois grupos experimentais (n =10). Após verificar a suposição de normalidade (teste de Shapiro-Wilk), o grau de homogeneidade (linha de base) dos dois grupos, em relação ao volume e à área de superfície do canal radicular, foi avaliado usando o teste t de Student, com um nível de confiança definido em 5 %.

Preparação do canal radicular

Após serem lavados em água corrente por 24 h, a patência apical foi determinada inserindo uma K-file tamanho 10 no canal radicular até que sua ponta fosse visível no forame apical, e o comprimento de trabalho (WL) foi definido 1,0 mm abaixo dessa medida. Os canais radiculares foram ampliados em série com instrumentos rotatórios Revo-S NiTi (Micro-Mega, Besançon, França). Este sistema é composto por dois instrumentos para penetração apical (SC1 e SC2) e um instrumento de recapitulação e limpeza (SU). Esses instrumentos foram utilizados de maneira crown-down até o WL, resultando em um terço apical moldado para um tamanho 25, 0,06 de afunilamento. Em seguida, a sequência foi completada usando instrumentos de preparação apical (AS 30, 35 e 40) até o WL. A ampliação apical foi finalizada manualmente com uma K-File tamanho 45 (Mani Co, Tóquio, Japão). Para evitar fraturas, dois canais foram preparados com um conjunto de instrumentos que foram acionados usando um motor controlado por torque (W&H, Bürmoos, Áustria) configurado para 300 rpm, utilizando um movimento suave de entrada e saída. Os instrumentos foram retirados quando a resistência foi sentida e trocados pelo próximo instrumento. Durante o procedimento de preparação, os canais foram irrigados com 2 mL de NaOCl a 5 % entre cada instrumento, administrados em uma seringa com uma agulha de 30 gauge colocada 1 mm abaixo do WL. Além disso, para alcançar um grau de uniformidade e reduzir variáveis interoperacionais, todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador. Após a preparação, uma lavagem final com 2 mL de solução salina foi realizada, e os canais radiculares foram secos com pontos de papel.

Preenchimento de canal radicular

Um lançamento de moeda foi utilizado para definir qual dos grupos experimentais (n =10) seria tratado com cada uma das seguintes técnicas de preenchimento de canal radicular: condensação lateral a frio (CLC) ou condensação vertical (VC).

Para todos os espécimes, foi utilizado um K-file tamanho 40, com afilamento 0,02 (Mani, Inc., Tochigi, Japão) para colocar o selante AH Plus (Dentsply De Trey GmbH, Konstanz, Alemanha) em grande quantidade no canal radicular. No grupo CLC, um cone de guta-percha tamanho 45, com afilamento 0,02, pré-ajustado (Diadent Group International, Chongchong Buk Do, Coreia) foi inserido até o comprimento de trabalho total. A compactação lateral foi realizada utilizando cones de guta-percha acessórios tamanho F (Diadent Group International) até que um espalhador de dedo tamanho 25 (VDW, Antaeos, Munique, Alemanha) pudesse penetrar não mais do que 3 mm no canal. Um instrumento aquecido foi utilizado para cortar o excesso coronal, após o que o preenchimento foi compactado verticalmente. No grupo VC, a guta-percha termoplastificada foi injetada no canal em pequenos incrementos utilizando o Sistema de Obturacão Dia-Gun (North Fraser Way, Burnaby, BC, Canadá). A pressão com um plugger adequado (Medesy SRL, Maniago, Itália) foi realizada para compactar a guta-percha apicalmente e nas irregularidades do canal. As raízes foram radiografadas nas direções buco-lingual e mesiodistal para confirmar a adequação do preenchimento. Se vazios fossem observados na massa de obturação, o espécime foi substituído. Os amostras foram então armazenadas (37 °C, 100 % de umidade) por 3 semanas para permitir a completa cura do selante.

avaliação de μCT

Cada dente foi levemente seco, montado em um suporte personalizado, e a análise dos materiais de preenchimento foi realizada utilizando um sistema de μCT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica). Os comprimentos dos dentes foram escaneados a 90 kV, 112 μA, com um tamanho de pixel isotrópico de 12,5 μm, resultando na aquisição de 900–1.100 seções transversais por dente. O escaneamento foi realizado por rotação de 180° em torno do eixo vertical; o tempo de exposição da câmera foi de 2.600 ms, o passo de rotação de 0,6°, a média de quadros de 2 e o filtro médio dos dados foram aplicados. Os raios-X foram filtrados com alumínio de 500 μm e um filtro de cobre de 38 μm de espessura. Uma correção de campo plano foi realizada no dia, antes do escaneamento, para corrigir as variações na sensibilidade dos pixels da câmera. As imagens foram reconstruídas usando NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) com uma correção de endurecimento do feixe de 15%, suavização de 3, sem correção de artefato de anel, e uma faixa de coeficiente de atenuação de −0,002 a 0,15, fornecendo seções transversais axiais da estrutura interna das amostras.

Para o cálculo do volume (mm³) e representações de superfície dos materiais de preenchimento, as imagens originais em escala de cinza foram processadas com uma leve filtragem gaussiana passa-baixa para redução de ruído, e um limiar de segmentação automático foi utilizado para separar a dentina radicular dos materiais de preenchimento, usando o software CTAn v.1.12 (Bruker-microCT). Este processo envolve escolher a faixa de níveis de cinza necessária para obter uma imagem composta apenas por pixels pretos e brancos. O alto contraste dos materiais de preenchimento em relação à dentina resultou em uma excelente segmentação dos espécimes (Fig. 1). Separadamente e para cada fatia, regiões de interesse foram escolhidas para permitir o cálculo do volume (em mm³) dos materiais de preenchimento. Em seguida, uma representação de superfície poligonal foi construída. O software CTVol v.2.2.1 (Bruker-microCT) foi utilizado para visualização e avaliação qualitativa do preenchimento do canal radicular.

Retratamento de canal radicular

Instrumentos rotatórios de retratamento R-Endo (Micro-Mega, Besançon, França) foram utilizados com um motor elétrico rotatório (W&H, Bürmoos, Áustria) em um movimento suave de entrada e saída a 340 rpm com ação de arquivo circunferencial. O instrumento rotatório R-Endo Re NiTi (tamanho 25, 0.12 de afunilamento) foi utilizado até 3 mm além da entrada do canal, seguido pelo instrumento R1 (tamanho 25, 0.08 de afunilamento) até o início do terço médio. Em seguida, o R2 (tamanho 25, 0.06 de afunilamento) foi utilizado até o final do terço médio e o R3 (tamanho 25, 0.04 de afunilamento) até o comprimento de trabalho. Os canais foram irrigados após cada instrumento com 2,5 mL de NaOCl a 5%. Os instrumentos foram substituídos após cinco canais, e o procedimento de retratamento foi considerado concluído quando o comprimento de trabalho foi alcançado, nenhum material foi observado entre as lâminas dos arquivos e a solução irrigante parecia clara de detritos. Após o procedimento de retratamento, os canais foram suavemente secos com pontos de papel e as amostras submetidas à avaliação de μCT aplicando os parâmetros de configuração mencionados.

Em seguida, um SAF de 2,0 mm de diâmetro (ReDent-Nova) foi operado por 2 minutos usando uma peça de mão vibratória RDT3-NX (ReDent-Nova) adaptada com uma peça de mão de baixa velocidade (NSK, Tóquio, Japão) a uma frequência de 83,3 Hz (5.000 rpm) e amplitude de 0,4 mm. O instrumento foi utilizado com um movimento manual de entrada e saída até o WL. Irrigação contínua a uma taxa de fluxo de 5 mL/min com 15 % de EDTA por 1 minuto, seguida de 5 % de NaOCl por 1 minuto, foi aplicada durante todo o procedimento usando um aparelho de irrigação especial (VATEA; ReDent-Nova). Em seguida, os canais foram secos com pontos de papel e as amostras submetidas a uma varredura final de μCT.

A porcentagem de material de preenchimento restante no canal radicular foi calculada de acordo com a seguinte fórmula: V _B×100/V_A, onde V_B e V_A significam o volume (em mm³) do material de preenchimento antes e depois do procedimento de retratamento, respectivamente.

Análise estatística

O volume dos materiais de preenchimento após o procedimento de obturação foi expresso em milímetros cúbicos. Considerando que esses dados estavam normalmente distribuídos (teste de Shapiro-Wilk; p >0,05), foram apresentados como médias e desvios padrão e comparados estatisticamente usando o teste t de Student. Os materiais de preenchimento restantes após os procedimentos de retratamento foram expressos como uma porcentagem do volume total inicial de preenchimento radicular. Como as suposições de normalidade não puderam ser verificadas (teste de Shapiro-Wilk; p <0,05), a porcentagem de material de preenchimento deixado no canal radicular foi apresentada como valores medianos e intervalos interquartis (IQR). A análise estatística foi realizada usando o teste de Wilcoxon dentro do grupo e o teste U de Mann–Whitney entre grupos, com um nível de significância de 5 % (SPSS v11.0 para Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Nenhuma diferença estatística foi observada entre o volume médio dos materiais de preenchimento nos grupos CLC (18,28±4,11 mm³) e VC (17,48±3,85 mm³) antes dos procedimentos de retratamento (p >0,05). Nenhum dos procedimentos de retratamento utilizados neste estudo removeu completamente o material de preenchimento dos canais radiculares, exceto em um espécime do grupo CLC após o uso adicional de SAF. No geral, os resíduos de preenchimento foram localizados principalmente em irregularidades do canal radicular, aletas e recessos após os procedimentos de retratamento (Fig. 2).

O volume percentual mediano do resíduo de preenchimento após o procedimento de retratamento R-Endo foi de 1,59 (IQR=1,26) e 0,42 (IQR=0,86) nos grupos CLC e VC, respectivamente (p <0,05). Entre os espécimes do grupo VC, 60 % apresentaram resíduo de preenchimento radicular inferior a 0,5 % do volume original do preenchimento radicular (variando de 0,08 a 1,14 %), enquanto no grupo CLC a porcentagem de resíduo de preenchimento variou de 0,55 a 3,02 %.

Após o uso do SAF, o volume percentual mediano do resíduo de preenchimento foi de 1,26 (IQR=0,75) e 0,12 (IQR=0,53) nos grupos CLC e VC, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa (p <0,05). Entre os espécimes do grupo VC, 70 % apresentaram resíduo de preenchimento radicular inferior a 0,5 % do volume original do preenchimento radicular (variando de 0 a 0,89 %). No grupo CLC, a porcentagem de resíduo de preenchimento variou de 0,27 a 1,80 %, com apenas um espécime apresentando resíduo inferior a 0,5 % do volume original do preenchimento.

Uma diferença estatística também foi observada dentro do grupo após o uso adicional de SAF (p <0.05) (Fig. 3). Considerando que o uso adicional de SAF melhorou significativamente a remoção do material de preenchimento após o procedimento de retratamento com instrumentos R-Endo, a hipótese nula foi rejeitada.

Discussão

As primeiras tentativas de usar arquivos rotativos de NiTi em procedimentos de retratamento levaram ao desenvolvimento de uma maneira mais eficiente de remover a maior parte do material de preenchimento em comparação com técnicas manuais. Infelizmente, vários relatos indicaram que quantidades substanciais de material de preenchimento do canal radicular ainda permanecem no canal após procedimentos de retratamento utilizando métodos mecanizados, com ou sem o uso adicional de um solvente. Em contraste com a situação clínica, no presente estudo, nenhum solvente foi aplicado durante o procedimento de retratamento com o objetivo de eliminar um possível fator de confusão.

Recentemente, novos instrumentos especialmente projetados para esse propósito foram introduzidos, incluindo os arquivos de retratamento R-Endo. De acordo com o fabricante, o retratamento do canal radicular usando o sistema R-Endo permite uma remoção eficiente do material de preenchimento anterior. No presente estudo, a constatação de que restos de preenchimento do canal radicular foram deixados no canal após a primeira etapa em que os arquivos de retratamento R-Endo foram usados sozinhos não é surpreendente e é consistente com os estudos mencionados anteriormente. Considerando o tamanho da ponta dos instrumentos R-Endo (tamanho 25) e a ampliação do canal até o tamanho 45, não poderia ser esperado que esses instrumentos fossem capazes de remover todo o material de preenchimento do canal radicular, mesmo se usados em um movimento circunferencial.

A recente introdução do sistema SAF ofereceu uma nova abordagem potencial para as etapas posteriores da remoção do preenchimento do canal radicular. O SAF deve se adaptar à seção transversal do canal e ter um efeito de esfregamento nas paredes do canal. No presente estudo, um instrumento de 2,0 mm de diâmetro foi selecionado porque foi demonstrado anteriormente que o SAF com um diâmetro de 1,5 mm era menos eficaz em canais grandes. Embora o SAF não possa ser considerado um instrumento capaz de remover a maior parte do material de preenchimento radicular, no presente estudo, o uso suplementar do SAF resultou em uma redução significativa na quantidade de resíduo de preenchimento do canal radicular deixado após o uso dos instrumentos R-Endo.

Os resultados presentes podem ser comparados com os relatados recentemente. Abramovitz et al. e Voet et al. avaliaram a eficácia de um procedimento em duas etapas no qual o arquivo SAF foi utilizado para remover o material de preenchimento radicular restante após a aplicação dos arquivos de retratamento ProTaper em canais curvados de molares mandibulares e maxilares, respectivamente. Ambos os estudos descobriram que o uso do SAF após instrumentos rotatórios resultou em uma redução significativa na quantidade de resíduo de preenchimento. No entanto, esses estudos utilizaram análises bidimensionais (radiografia e seccionamento radicular, respectivamente), que não permitem o cálculo do volume de guta-percha restante, se comparado a uma avaliação tridimensional usando tecnologia μCT. Da mesma forma, usando μCT para comparar a eficácia da remoção de material de preenchimento com arquivos de retratamento ProTaper, ou com um instrumento ProFile de tamanho 25, 0,06 de afunilamento seguido pelo uso de SAF, Solomonov et al. descobriram que este último deixou significativamente menos resíduo de preenchimento radicular, o que está de acordo com este estudo.

Os resultados presentes também revelaram uma porcentagem significativamente menor de material de preenchimento remanescente nas amostras do grupo VC em comparação com o grupo CLC. Isso pode ser explicado pela maior resistência de adesão dos materiais de preenchimento à dentina radicular observada em canais radiculares obturados usando compactação lateral com AH Plus e cones de guta-percha, o que torna a remoção dos resíduos de preenchimento mais difícil. Na técnica de compactação lateral, a guta-percha não é misturada com o selante, que permanece em contato direto com a dentina (Fig. 1c). Assim, o selante AH Plus seria capaz de penetrar mais profundamente nas micro-irregularidades devido à sua fluidez e longo tempo de polimerização, contribuindo para aumentar o entrelaçamento mecânico entre o selante e a dentina. Além disso, a coesão entre as moléculas do selante aumenta a resistência ao deslocamento do material das superfícies da dentina, o que se traduz em maior adesão e pode explicar os resultados presentes.

Por outro lado, o uso de uma técnica de compactação termomecânica resultou em uma mistura não homogênea, sugerindo que o material de preenchimento sólido plastificado penetrou no selante, formando uma estrutura não uniforme (Fig. 1c). Estudos de microscopia eletrônica de varredura também demonstraram que, ao esfriar, o material sólido encolhe e puxa o selante, deixando crateras que podem contribuir para enfraquecer a interface adesiva. Além disso, o aquecimento do selante AH Plus pode acelerar a polimerização, reduzindo sua taxa de fluxo. Portanto, pode-se especular que a penetração da guta-percha termoplastificada nas micro-irregularidades do canal e nos túbulos dentinários promove apenas o entrelaçamento mecânico, pois a guta-percha sem selante provavelmente resulta em menor adesão.

Enquanto em canais retos com seção transversal redonda o operador pode simplesmente usar limas rotativas de maiores dimensões para remover os resíduos, o retratamento de canais em forma oval ainda é um desafio. Além disso, o aumento adicional de canais ovais usando limas maiores pode criar complicações, como perfuração ou transporte. Neste tipo de anatomia de canal radicular, o uso de SAF pode ser considerado como um procedimento suplementar seguro para melhorar a remoção de restos dos canais radiculares.

Sob as limitações deste estudo ex vivo, nenhum dos protocolos de retratamento conseguiu deixar todos os canais livres de remanescentes de material de obturação. No entanto, o uso adicional do SAF melhorou a remoção do material de obturação de canais em forma oval após o procedimento de retratamento com instrumentos R-Endo.

Autores: Ali Keleş, Hatice Alcin, Aliye Kamalak, Marco A. Versiani

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