Uma comparação ex vivo da determinação do comprimento de trabalho por 3 localizadores apicais eletrônicos

Objetivo. Comparar a precisão de 3 localizadores eletrônicos de ápice (LEAs) diferentes na determinação do comprimento de trabalho em dentes recentemente extraídos.

Desenho do estudo. Sessenta dentes (100 canais) foram imersos em um modelo de alginato e medidos eletronicamente com 3 LEAs (Dentaport ZX, Raypex 5 e Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápice). O comprimento de trabalho real foi calculado como 1,0 mm a menos do que o comprimento real do canal. As medições eletrônicas foram realizadas seguindo as orientações dos fabricantes dentro de ±0,05 mm e ±1,0 mm usando um arquivo K #15 preso ao suporte, após a irrigação do canal com 1% de NaOCl. Os dados foram analisados com o teste de Friedman e o teste de postos sinalizados de Wilcoxon, em um nível de significância de 5%.

Resultados. Dentro de ±0,5 mm e ±1,0 mm, a precisão foi de 39% e 90% (Dentaport ZX), 31% e 82% (Raypex 5) e 37% e 73% (Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápice), respectivamente, com diferenças estatisticamente significativas entre a Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápice e os outros LEAs.

Conclusão. Nenhum dos EALs apresentou uma precisão de 100%. Dentro das limitações do presente estudo, a Unidade de Diagnóstico de Elementos e o Localizador de Ápice mostraram-se menos confiáveis do que o Dentaport ZX e o Raypex 5 na determinação do comprimento de trabalho real. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e147-e151)

A determinação do limite apical para instrumentação e obturação é um dos passos mais importantes no tratamento de canal radicular, e tem sido um desafio na endodontia. Muitos estudos apoiam que realizar o tratamento de canal radicular em um comprimento adequado é um preditor para um resultado bem-sucedido. Por muitos anos, a posição da ponta do instrumento em relação ao ápice radiográfico tem sido o guia para estabelecer o comprimento de trabalho (WL). No entanto, como a radiografia fornece uma imagem 2-dimensional de uma estrutura 3-dimensional e o forame comumente não coincide com o ápice, ela não revela consistentemente o ponto final do sistema de canal radicular. A ideia de definir o WL eletronicamente foi introduzida no início do século XX. Desde então, o localizador de ápice eletrônico (EAL) começou a ser desenvolvido através de gerações de diferentes sistemas.

Dentaport ZX (J. Morita, Kyoto, Japão), um dispositivo de terceira geração, que calcula simultaneamente a razão de 2 impedâncias no mesmo canal usando 2 frequências diferentes (8 kHz e 0,4 kHz), funciona com o mesmo princípio que o original Root ZX, que foi testado em vários estudos. O Raypex 5 (VDW, Munique, Alemanha) e a Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápex (SybronEndo, Anaheim, CA, EUA) são considerados uma quarta geração de localizadores de ápex. O Raypex mede a impedância com as mesmas frequências que o Root ZX II; no entanto, de acordo com o fabricante, a combinação de usar apenas 1 frequência por vez e basear as medições nos valores de raiz quadrada média dos sinais aumenta sua precisão e confiabilidade. A Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápex não processa as informações de impedância como um algoritmo matemático, mas em vez disso compara as medições de resistência e capacitância com um banco de dados para determinar a distância até o forame maior, usando uma forma de onda composta de 2 sinais (0,5 kHz e 4 kHz). Até o momento, poucos estudos foram realizados para analisar a precisão do Dentaport ZX, Raypex ou Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápex.

Portanto, o objetivo da presente investigação ex vivo foi comparar a precisão do Dentaport ZX, Raypex 5 e da Unidade de Diagnóstico Elements e Localizador de Ápex na determinação do WL em dentes recentemente extraídos.

Material e métodos

Foram selecionados sessenta dentes (12 molares inferiores, 10 molares superiores, 4 pré-molares superiores e 34 de raiz única), com um total de 100 canais radiculares, extraídos devido a doenças periodontais ou razões ortodônticas, com ápices maduros. A adequação dos dentes foi determinada por inspeção visual utilizando um microscópio cirúrgico dental (ampliação de ×10) e radiografias. Imediatamente após a extração, todos os dentes foram mantidos em formol tamponado a 10% por pelo menos 48 horas e, antes do teste, foram colocados em uma solução de hipoclorito de sódio a 5,25% (NaOCl) por 2 horas para remover resíduos orgânicos. Os tecidos remanescentes foram removidos das superfícies radiculares externas utilizando um instrumento de raspagem periodontal. Em seguida, os dentes foram numerados, enxaguados em água corrente e decoronados na junção cemento-esmalte, proporcionando uma superfície plana perpendicular ao eixo longo das raízes. Uma preparação de acesso padrão foi realizada, as porções coronais e médias dos canais foram moldadas utilizando brocas Gates-Glidden #3 e #4 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), e o tecido pulpar remanescente foi removido com um broche com espinhos, sem qualquer tentativa de alargar o canal. Após isso, os canais foram irrigados com 5 mL de NaOCl a 1%, e a permeabilidade do forame apical foi confirmada com um K-file de aço inoxidável #08 (Dentsply-Maillefer, Baillagues, Suíça).

Para estabelecer o comprimento real do canal radicular, um K-file tamanho 10 (Dentsply-Maillefer) foi colocado no canal radicular até que a ponta do arquivo alcançasse o plano do forame maior. A posição adequada foi verificada usando um estereomicroscópio (Wild Makroskop M420; Heerbrugg, Suíça) com uma ampliação de ×15. Com a ponta do arquivo no forame apical, o limitador de silicone foi ajustado à superfície coronária, o arquivo foi removido e a distância do limitador até a ponta do arquivo foi medida com uma régua endodôntica até o mais próximo de 0,5 mm. As medições foram repetidas 3 vezes por diferentes operadores, e a média delas foi considerada como o comprimento real (RL). O comprimento de trabalho real (RWL) foi estabelecido 1 mm abaixo do RL do canal.

Subsequentemente, todos os dentes foram aleatoriamente atribuídos a 3 subgrupos (n = 20) e suas raízes foram embutidas até a junção cemento-esmalte em alginato recém-misturado (Hydrogum; Zhemarck, Rovigo, Itália). Dentro de 2 horas após a preparação do modelo, todos os canais foram medidos, individualmente, com os 3 EALs por 1 operador que não conhecia as medições preliminares.

Para a medição eletrônica, o clipe de lábio de metal foi embutido no alginato e estabilizado com fita adesiva transparente. Os canais radiculares foram irrigados com 1% de NaOCl usando uma seringa endodôntica (Ponta da Marinha; Ultradent, South Jordan, UT). A câmara pulpar foi suavemente seca com ar, e pelotas de algodão estéreis foram usadas para secar a superfície do dente e eliminar o excesso da solução de irrigação, sem tentar secar o canal. Usando o Dentaport ZX, um arquivo K #15 preso ao suporte foi avançado dentro do canal radicular até logo além do forame, conforme indicado pela barra “APEX” piscante e o tom sólido. O arquivo foi então retirado até que uma barra piscante entre “APEX” e “1” fosse alcançada. Usando o Raypex 5, o mesmo arquivo foi avançado até logo além do forame (luz vermelha) e retirado até que todas as barras verdes piscantes fossem alcançadas. Usando a Unidade de Diagnóstico Elements e o Localizador de Apex, o arquivo K #15 foi avançado no canal até logo além do forame, conforme indicado por “0.0” no display LCD. O arquivo foi então retirado até que a leitura do EAL mostrasse um “0.5” consistente com o símbolo correspondente e um sinal audível indicando que a constrição do canal radicular havia sido alcançada. As medições foram consideradas adequadas se o instrumento permanecesse estável por pelo menos 5 segundos.

Quando o EAL exibiu a leitura especificada, o limitador de silicone foi ajustado à superfície coronal, o arquivo foi removido e a distância do limitador à ponta do arquivo foi medida com uma régua endodôntica até o mais próximo de 0,5 mm. Um valor médio de 3 medições foi registrado para cada canal como o comprimento de trabalho eletrônico (EWL).

Para cada leitura, o erro na medição foi calculado como a diferença absoluta, em milímetros, entre EWL e RWL. Valores positivos ou negativos foram registrados quando a ponta foi detectada além ou antes do RWL, respectivamente. A precisão foi determinada em medições estáveis dentro de ±0,5 mm e ±1,0 mm. Os dados foram analisados utilizando o teste de Friedman não paramétrico seguido pelo post hoc teste de postos sinalizados de Wilcoxon com um nível de significância de 5%. A análise foi realizada com o pacote estatístico SPSS versão 15 (SPSS, Chicago, IL, EUA).

Resultados

Os resultados estão mostrados na Tabela I e Fig. 1. As medições de distância média até o forame (RL) foram encontradas em 0,72 ± 0,09 mm (Dentaport ZX), —0,69 ± 0,11 mm (Raypex 5) e —1,10 ± 0,15 mm (Unidade Diagnóstica Elements e Localizador de Apex), enquanto as distâncias médias até o RWL foram 0,28 ± 0,09 mm (Dentaport ZX), 0,31 ± 0,11 mm (Raypex 5) e —0,10 ± 0,15 mm (Unidade Diagnóstica Elements e Localizador de Apex).

Dentro de uma tolerância de ±0,5 mm ou ±1,0 mm, as precisões foram de 39% ou 90% (Dentaport ZX), 31% ou 82% (Raypex 5) e 37% ou 73% (Unidade Diagnóstica Elements e Localizador de Ápice), respectivamente. Medições além do RL e no forame foram feitas em 4% e 30% (Dentaport ZX), 10% e 24% (Raypex 5) e 9% e 17% (Unidade Diagnóstica Elements e Localizador de Ápice) das amostras, respectivamente (Tabela I). A análise estatística mostrou diferenças significativas entre a Unidade Diagnóstica Elements e o Localizador de Ápice e os outros EALs testados (teste de postos sinalizados de Wilcoxon, P < .05). Nenhuma diferença foi observada entre Dentaport ZX e Raypex 5, assim como em relação ao tipo de dente (P > .05).

Discussão

Localizadores eletrônicos de ápice têm sido considerados adições valiosas ao arsenal clínico endodôntico, e os resultados de numerosas publicações apoiaram essa noção, demonstrando que esses dispositivos podem determinar com precisão o comprimento de trabalho em 75%-96,5% dos canais radiculares com ápices maduros. Essa discrepância aparentemente grande pode ser resultado não apenas de diferentes protocolos experimentais, mas também da dificuldade inerente em medir repetidamente os comprimentos dos arquivos a partir de um ponto de referência comum. Alguns autores mediram a partir do forame apical menor (constrição apical), enquanto outros mediram a partir do forame apical maior.

A validade das medições feitas com modelos in vitro (ou seja, a extensão em que eles retratam a precisão clínica dos EALs) é desconhecida. No entanto, eles fornecem uma visão valiosa sobre a função dos EALs e permitem a análise objetiva de uma série de variáveis que não são práticas para testes clínicos.

Embora hoje em dia a tecnologia relacionada à montagem de tais novas gerações de EALs que “não é afetada pela presença ou ausência de sangue, outras descargas, eletrólitos, solução salina, água da torneira ou peróxido de hidrogênio” e que possui calibração automática que “oferece extrema precisão e confiabilidade”, prometendo “sem mais preenchimentos radiculares excessivos ou insuficientes”, a maioria dos investigadores demonstrou que a aplicação dos EALs não resultou em uma localização 100% precisa da constrição apical ou forame maior. Como afirmado recentemente, os resultados do presente estudo não podem apoiar os resultados apresentados em outras investigações nas quais a precisão dos EALs foi >90% dentro de ±0,05 mm. Bernardes et al. descobriram que a taxa de precisão dos localizadores de ápice a exatamente 1 mm antes do forame apical foi de 97,5% para Root ZX e 95% para Elements Diagnostic Unit e Apex Locator. Plotino et al., comparando as diferenças entre medições obtidas com 3 EALs no forame apical, mostraram que a porcentagem de medições dentro de ±0,5 mm foi de 97,37% para Root ZX e 94,28% para Elements Diagnostic Unit e Apex Locator. Stavrianos et al. compararam a precisão in vivo do Dentaport ZX e Raypex 4 na localização do forame apical em 80 dentes de raiz única com tecido pulpar vital, mostrando que o Dentaport ZX localizou o forame apical em 95% dos casos e o Raypex 4 em 92,5%, sem diferença estatística significativa.

Isso pode ser explicado como resultado de diferentes parâmetros de pesquisa e definições de marcos utilizados em diferentes investigações. No presente estudo, considerando o RWL, também foi observado que a frequência de medições mais curtas foi sempre maior em comparação com as mais longas (Tabela 1). Esses resultados são parcialmente apoiados por diferentes relatórios que demonstraram que medições exatas dentro de ±1,0 mm poderiam ser alcançadas em 73%-90% dos casos. Ebrahim et al. mostraram que o Dentaport ZX foi capaz de determinar a medição do comprimento do canal radicular 81% e 100% das vezes dentro de ±0,5 e ±1,0 mm, respectivamente. ElAyouti et al. demonstraram que a precisão do Root ZX e do Raypex 4 foi, respectivamente, de 90% e 74% na localização do término apical de dentes com ressecção da raiz dentro de um nível de tolerância de ±1,0 mm. Wrbas et al. compararam a precisão in vivo do Root ZX e do Raypex 5 em 20 dentes de raiz única e mostraram que o forame menor foi localizado dentro de ±0,5 mm em 75% e 80% dos casos com Root ZX e Raypex 5, respectivamente. Tselnik et al. demonstraram que a precisão na localização da constrição menor com o Root ZX foi de 75%, 83,3% a ±0,75 mm, e 88,9%, enquanto a precisão da Unidade de Diagnóstico Elements e do Localizador de Ápex foi de 75%, 88,9% e 91,7%, com níveis de tolerância de ±0,5 mm, ±0,75 mm, e ±1 mm, respectivamente.

Assim que as medições para cada dente foram realizadas sob as mesmas condições, os resultados mais notáveis do presente estudo a serem discutidos estão relacionados às leituras excessivas. Observou-se que medições além do RL e no forame foram alcançadas em 4% e 30% (Dentaport ZX), 10% e 24% (Raypex 5) e 9% e 17% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator) das amostras, respectivamente (Tabela I).

Da mesma forma, alguns autores relataram evidências de comprimento de trabalho superestimado usando EALs conforme recomendado pelos fabricantes. ElAyouti et al., avaliando in vitro a capacidade do Root ZX de evitar a superinstrumentação em pré-molares, observaram que 7% das medições eletrônicas ultrapassaram o forame apical. D’Assunção et al., comparando a precisão in vitro do Root ZX II e do Mini Apex Locator, mostraram que em 2,56% dos canais a ponta do arquivo estava além do forame. Lucena-Martin et al., testando a precisão in vitro de 3 EALs, mostraram que em 5% dos canais as medições ultrapassaram o forame apical.

Considerando estudos anatômicos anteriores do ápice radicular, esses resultados devem ser seriamente considerados, em condições clínicas, em contraste com estudos in vitro, uma maior variação de medições é esperada porque as circunstâncias favoráveis para medições precisas não estão disponíveis e, em consequência, uma WL superestimada e um possível preenchimento radicular excessivo poderiam levar a um prognóstico ruim. Essas descobertas levantam a questão de se a WL deve ser estabelecida onde o EAL indica a constrição apical ou a uma certa distância coronária daquele ponto. Assim, para evitar a sobrepreparação, alguns autores recomendaram uma retirada do instrumento de cerca de 0,5 a 1,0 mm da medição eletrônica.

Conclusão

Nenhum dos dispositivos testados apresentou uma precisão de 100%. Dentro das limitações do estudo, se um limite de tolerância de ±0,5 mm ou ±1,0 mm fosse permitido, a precisão alcançada foi, respectivamente, 39% e 90% (Dentaport ZX), 31% e 82% (Raypex 5), e 37% e 73% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator), com diferenças significativas entre Elements Diagnostic Unit e Apex Locator e os outros EALs testados.

Autores: Elizeu Álvaro Pascon, Massimo Marrelli, Orsola Congi, Rosetta Ciancio, Federica Miceli, Marco Aurélio Versiani

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