Avaliação histológica da eficácia do aumento da ampliação apical para a limpeza do terço apical de canais curvos

Resumo

Objetivo: Avaliar a influência do tamanho apical na limpeza do terço apical de canais curvados preparados com instrumentos rotatórios.

Metodologia: Quarenta e quatro canais mesiobucais de dentes molares maxilares foram instrumentados para diferentes tamanhos apicais (30, 0.02; 35, 0.02; 40, 0.02; 45, 0.02) utilizando uma técnica de coroa para baixo. Após a preparação do canal, os terços apicais das raízes foram submetidos a processamento e exame histológicos. As amostras foram analisadas em aumento de 40x e as imagens foram submetidas a análise morfométrica com uma grade de integração para avaliar a porcentagem de detritos e paredes de canais radiculares não instrumentadas. A ação dos instrumentos nas paredes do canal radicular foi avaliada com base na regularidade da superfície, mudança abrupta na continuidade das paredes do canal radicular e remoção parcial ou total da pré-dentina. Os resultados foram comparados estatisticamente utilizando anova de uma via com teste post hoc Tukey. A correlação de Pearson foi realizada para identificar potenciais correlações entre os valores.

Resultados: A porcentagem de dentina de canal radicular não instrumentada foi maior quando a ampliação apical foi realizada com instrumentos 30, 0,02 taper (55,64 ± 4,62%) e 35, 0,02 taper (49,03 ± 5,70%) do que com instrumentos 40, 0,02 taper (38,08 ± 10,44%) e 45, 0,02 taper (32,65 ± 8,51%) (P < 0,05). Mais detritos foram observados quando a ampliação apical foi realizada com instrumentos 30, 0,02 taper (34,62 ± 9,49%) e 35, 0,02 taper (25,33 ± 7,37%) (P < 0,05). Houve uma correlação significativa entre a quantidade de detritos remanescentes e o perímetro da dentina de canal radicular não instrumentada (r = 0,9130, P < 0,001).

Conclusão: Nenhum tamanho de ampliação apical permitiu que as paredes do canal radicular fossem preparadas completamente. A limpeza do terço apical poderia ser prevista pelo diâmetro do instrumento.

Introdução

O principal objetivo do tratamento de canal radicular é remover microrganismos do sistema de canal radicular para prevenir ou curar a periodontite apical (Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005). Isso é atualmente alcançado pela modelagem mecânica e limpeza química do sistema de canal radicular (Peters 2004, Paqué et al. 2009). Embora muitos avanços tenham sido feitos na endodontia nas últimas décadas, a preparação do canal ainda é adversamente influenciada pela anatomia altamente variável do canal radicular (Peters 2004, Falk & Sedgley 2005).

De acordo com Tan & Messer (2002a,b), a desinfecção eficaz do canal depende da determinação precisa do comprimento de trabalho (WL) do que do aumento adequado do canal apical, pois isso pode superar os limites potenciais da irrigação na área apical, otimizando a desinfecção do canal radicular (Parris et al. 1994, Yared & Dagher 1994, Siqueira et al. 1997, Albrecht et al. 2004). Por outro lado, foi demonstrado que a desinfecção do canal radicular melhorou com a instrumentação progressivamente maior, embora nenhuma técnica de instrumentação garantisse a eliminação de todos os detritos e bactérias (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Usman et al. 2004, Haapasalo et al. 2005).

Na maioria dos estudos, a limpeza pós-operatória do canal radicular foi avaliada em relação a detritos e camada de smear. No geral, não foram encontrados canais radiculares completamente limpos, independentemente da técnica de instrumentação investigada (Hülsmann et al. 2005). Embora a maior parte dos detritos tenha sido removida, diferentes graus de camada de smear foram encontrados em todos os canais radiculares (Lumley et al. 1993, Parris et al. 1994, Siqueira et al. 1997, Peters & Barbakow 2000, Walters et al. 2002, Weiger et al. 2002, Albrecht et al. 2004, Usman et al. 2004, Falk & Sedgley 2005, Gutarts et al. 2005, Khademi et al. 2006, Sasaki et al. 2006, Grande et al. 2007, Zmener et al. 2009). Detritos podem ser definidos como lascas de dentina, restos de tecido e partículas soltas aderidas à parede do canal radicular (Hülsmann et al. 2005), enquanto a camada de smear é um filme superficial de detritos retidos na dentina ou em outras superfícies após a instrumentação com instrumentos rotatórios ou limas endodônticas (AAE 2003).

Existem várias filosofias em relação ao tamanho e forma ideais da preparação do canal radicular; no entanto, ainda há alguma controvérsia sobre se a ampliação apical é necessária (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Tan & Messer 2002b, Albrecht et al. 2004, Falk & Sedgley 2005, Bartha et al. 2006). Uma recomendação comum é ampliar o canal radicular em pelo menos três tamanhos além do arquivo inicial para fazer a ligação (Weine 1972). Esta recomendação é uma questão de debate, uma vez que a determinação do primeiro arquivo que se liga não correlaciona com a verdadeira dimensão apical (Wu et al. 2002, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005), e não está claro se ampliar em 3 tamanhos removerá adequadamente a dentina circumferencialmente das paredes do canal radicular (Tan & Messer 2002a,b, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Weiger et al. 2006). Por outro lado, uma ampliação apical mínima foi sugerida para conservar a estrutura do dente e limitar a extrusão de materiais de preenchimento (Buchanan 1998).

Foi demonstrado que a limpeza do canal radicular nem sempre é facilmente realizada, especialmente durante a preparação de canais estreitos e curvados (Parris et al. 1994, Peters 2004, Haapasalo et al. 2005, Hülsmann et al. 2005, Zmener et al. 2009). Além disso, para garantir uma limpeza apical eficaz, os instrumentos devem estar em contato com todas as partes da parede do canal (Peters 2004, Haapasalo et al. 2005, Hülsmann et al. 2005, Paqué et al. 2009). Para lidar com esse problema complexo, várias técnicas de instrumentação e designs de instrumentos modificados foram propostas e popularizadas (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005).

Na prática endodôntica moderna, tem-se observado uma tendência para o uso de instrumentação rotativa acionada por motor com instrumentos de níquel-titânio (NiTi) (Peters & Barbakow 2000, Barbizam et al. 2002, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Tan & Messer 2002a,b, Weiger et al. 2002, 2006, Peters 2004, Usman et al. 2004, Gutarts et al. 2005, Sasaki et al. 2006, Paqué et al. 2009, Pasternak-Junior et al. 2009, Zmener et al. 2009), porque promovem significativamente menos transporte do canal do que os arquivos convencionais, proporcionando preparações mais centradas e cônicas (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008, Pasternak-Junior et al. 2009). No entanto, essas descobertas ressaltam a eficiência limitada dos instrumentos endodônticos na limpeza da parte apical do canal radicular e a importância da irrigação adicional como crucial para a desinfecção suficiente do sistema de canal (Hülsmann et al. 2005).

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do tamanho de alargamento apical na limpeza do terço apical dos canais radiculares mesiobucais de molares maxilares preparados com o sistema rotatório Hero 642, através de avaliação histológica.

Material e métodos

Após a aprovação do comitê de ética (Protocolo #084/05), quarenta e quatro canais mesiobucais de dentes molares maxilares humanos recém-extraídos, com ápices totalmente formados, apresentando canais radiculares patentes e separados, com um ângulo de curvatura variando de 20 a 40° e um raio de curvatura inferior a 10 mm, foram selecionados e armazenados em água destilada até o uso. A metade oclusal de cada coroa foi removida com uma peça de mão de alta velocidade e broca diamantada cônica para criar uma superfície plana para facilitar o acesso à câmara pulpar e facilitar a medição do comprimento do canal.

Após os preparos de acesso convencionais, os terços cervical e médio foram alargados com instrumentos rotatórios de NiTi tamanhos 25, 0.12 de afunilamento, 25, 0.10 de afunilamento e 25, 0.08 de afunilamento (Micro-Mega, Besançon, França) usados em série em uma técnica de coroa para baixo em direção ao ápice. O alargamento foi seguido pela irrigação com água destilada fornecida em uma seringa com uma agulha NaviTip™ de 30 gauge (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA). A patência apical foi determinada inserindo um K-file tamanho 08 no canal radicular até que a ponta do arquivo fosse visível no forame apical; o WL foi definido 1,0 mm abaixo dessa medida. Em seguida, K-files de aço inoxidável (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), com diâmetro de ponta progressivamente maior, foram inseridos passivamente até o WL com uma leve ação de 'relógio de corda' para medir o diâmetro do canal apical. Cuidado foi tomado para evitar qualquer força durante a medição. Apenas canais em que a medição apical final permitiu a colocação de um arquivo manual tamanho 20 até o WL foram incluídos.

Os canais foram aleatoriamente atribuídos a 4 grupos experimentais (n = 10) de acordo com o alargamento apical (Tabela 1) e estratificados de tal maneira que as médias do comprimento do canal radicular e da curvatura estivessem o mais próximas possível umas das outras. O grupo controle negativo incluiu dois canais radiculares não instrumentados e não irrigados. No grupo controle positivo, dois canais não tiveram preparação mecânica; em vez disso, foi realizada irrigação com água destilada para que os espécimes fossem expostos ao mesmo volume de irrigante pelo mesmo período de tempo. Para evitar fratura do instrumento, cinco canais foram instrumentados com um conjunto de instrumentos rotatórios de NiTi (Hero 642; Micro-Mega) na WL, acionados por um motor de torque alto controlado (Endo Plus; Driller, São Paulo, SP, Brasil) ajustado para 300 rpm. Durante todos os procedimentos, os dentes foram envoltos em gaze úmida e os canais foram lavados com 2 mL de água destilada entre cada instrumento, administrados em uma seringa com uma agulha de 30 gauge colocada 1 mm abaixo da WL. Além disso, para alcançar um certo grau de uniformidade e reduzir variáveis entre operadores, todos os procedimentos experimentais foram realizados pelo mesmo operador.

Após a preparação do canal radicular, todos os espécimes foram imersos em formalina tamponada a 10% por 48 h. Os dentes foram então lavados em água corrente por 1 h e desmineralizados em ácido tricloroacético a 10% por 15 dias. As raízes desmineralizadas foram cortadas perpendicularmente ao seu eixo longo com um bisturi a 5 mm do ápice anatômico e embebidas em parafina. Cuidado foi tomado para evitar contaminação durante o processo de seção. Seções seriadas (10 seções semi-seriadas de cada espécime) com 6 μm de espessura foram cortadas, coradas com hematoxilina e eosina (H&E), e examinadas sob um microscópio óptico (Eclipse E 600; Nikon, Shinagawaku, Tóquio, Japão), acoplado a um computador, com aumento de 40x. Antes de visualizar as seções, qualquer identificação na lâmina foi mascarada e as lâminas foram randomizadas, permitindo uma avaliação cega que foi realizada por dois observadores treinados.

As imagens foram gravadas no formato de arquivo de imagem etiquetado (Adobe Premiere 5.1; Adobe Systems Incorporated, San Jose, EUA) e avaliadas quanto à porcentagem de detritos e paredes de canal radicular não instrumentadas. A porcentagem de detritos foi calculada colocando uma grade de integração (Corel Photo Paint 12; Corel Corp., Ottawa, ON, Canadá) sobre as imagens da seção transversal para permitir a contagem dos pontos no canal radicular que coincidiam com áreas limpas ou áreas contendo detritos (Figura 1). A porcentagem de paredes de canal radicular não instrumentadas foi determinada calculando o comprimento do contorno do canal que não foi tocado pelos instrumentos em relação ao comprimento total do contorno do canal, usando o software Scion Image (Scion Corporation, Frederick, MD, EUA) (Figura 2). A ação dos instrumentos nas paredes do canal radicular foi avaliada com base nos seguintes critérios: regularidade da superfície, mudança abrupta na continuidade da parede do canal radicular e remoção parcial ou total de pré-dentina. O contorno do canal radicular preparado foi traçado em uma cor diferente para diferenciá-lo do canal não instrumentado.

As porcentagens médias de debris remanescente e perímetro de canal radicular não instrumentado na terceira apical, considerando diferentes ampliações apicais, foram comparadas estatisticamente usando anova de um fator com teste post hoc Tukey. A correlação de Pearson foi realizada para determinar correlações entre os valores analisados.

Resultados

Os resultados da análise da limpeza do canal radicular estão detalhados na Tabela 2. Todos os grupos experimentais revelaram significativamente menos debris e paredes de canal radicular não instrumentadas do que os grupos de controle negativo e positivo (P < 0.001). A porcentagem de debris remanescente observada não foi significativamente diferente quando a ampliação apical foi realizada com instrumentos 40, 0.02 taper (15.82 ± 6.66%) e 45, 0.02 taper (12.78 ± 3.11%) (P > 0.05). Mais debris foram observados quando a ampliação apical foi realizada com instrumentos 30, 0.02 taper (34.62 ± 9.49%) e 35, 0.02 taper (25.33 ± 7.37%) (P < 0.05). A porcentagem de dentina de canal radicular não instrumentada foi maior quando a ampliação apical foi realizada com instrumentos 30, 0.02 taper (55.64 ± 4.62%) e 35, 0.02 taper (49.03 ± 5.70%) do que com instrumentos 40, 0.02 taper (38.08 ± 10.44%) e 45, 0.02 taper (32.65 ± 8.51%) (P < 0.05). Uma correlação altamente significativa entre a quantidade de debris remanescente e o perímetro da dentina de canal radicular não instrumentada foi observada (r = 0.9130, P < 0.001).

Discussão

Como a anatomia do canal radicular dos molares é variável e geralmente apresenta problemas clínicos (Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Paqué et al. 2009, Pasternak-Junior et al. 2009), raízes mesiobucais de molares maxilares foram utilizadas. Foi feita uma tentativa de equilibrar os grupos experimentais em relação ao tipo de dente, curvatura do canal radicular e o menor diâmetro do canal medido na região mais apical, pois esses parâmetros parecem ter um impacto nos resultados da instrumentação (Peters et al. 2003, Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Bartha et al. 2006, Versiani et al. 2008).

Para determinar o diâmetro final apropriado necessário para a ampliação apical completa, o pré-alargamento dos terços coronal e médio foi recomendado antes de determinar o arquivo inicial que se ajusta (Wu et al. 2002, Baugh & Wallace 2005, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005). A medição apical é a medição do diâmetro terminal ou forma de um canal após a modelagem inicial de coroa para baixo (AAE 2003) e tem sido defendida para a determinação do tamanho da preparação apical (Tan & Messer 2002b, Baugh & Wallace 2005, Falk & Sedgley 2005, Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). Embora haja desacordo entre os especialistas em endodontia sobre o diâmetro apical ideal da preparação do canal radicular, há um consenso universal de que o tamanho ideal varia de dente para dente e depende de fatores anatômicos, microbiológicos e mecânicos (Peters 2004, Baugh & Wallace 2005).

Neste estudo, os canais radiculares foram pré-alargados e arquivos convencionais foram utilizados para dimensionamento apical, uma vez que este procedimento reflete as condições clínicas sob as quais o tratamento de canal radicular é realizado (Tan & Messer 2002a, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). O aumento apical mínimo foi baseado na evidência de que o tamanho mínimo de instrumentação necessário para a penetração do irrigante no terço apical do canal radicular é um arquivo tamanho 30 (Rollison et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Falk & Sedgley 2005, Haapasalo et al. 2005, Khademi et al. 2006).

A previsibilidade das técnicas de preparação foi influenciada pelo design e pela liga dos instrumentos; no entanto, as habilidades táteis do operador foram consideradas mais importantes do que a técnica na minuciosidade da desbridagem do canal (Peters 2004, Gutarts et al. 2005, Hülsmann et al. 2005). Assim, neste estudo, as preparações de canal radicular foram realizadas por um endodontista com expertise em técnicas rotatórias.

A maioria dos estudos fornece um forte consenso de que um tamanho de preparação apical maior não apenas permite uma irrigação adequada, mas também resulta em uma maior redução das bactérias remanescentes e detritos dentinários em comparação com tamanhos de preparação apical menores (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Falk & Sedgley 2005, Haapasalo et al. 2005). Apesar do fato de que tamanhos de preparação apical maiores produziram uma maior redução de detritos dentinários em comparação com tamanhos de preparação apical menores, este estudo confirmou investigações anteriores que relataram que nenhuma técnica ou alargamento apical limpou completamente as paredes do canal radicular (Parris et al. 1994, Wu & Wesselink 1995, Siqueira et al. 1997, Barbizam et al. 2002, Weiger et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005, Sasaki et al. 2006, Zmener et al. 2009).

Parris et al. (1994) relataram que a rotação do arquivo final maior na WL após a irrigação e secagem dos sistemas de canal removeu efetivamente os detritos restantes nas paredes do terço apical. Siqueira et al. (1997) e Wu & Wesselink (1995) demonstraram que, embora a redução bacteriana ocorresse durante o alargamento apical, a desbridagem completa era impossível. Card et al. (2002) demonstraram uma redução significativa nas bactérias remanescentes quando raízes mesiais de molares mandibulares foram instrumentadas para o tamanho 60. Rollison et al. (2002) mostraram que tamanhos de arquivos maiores até o tamanho 50 produziram uma maior redução nas bactérias remanescentes do que aqueles instrumentados com um tamanho 35. Tan & Messer (2002a,b) e Usman et al. (2004) concluíram que nenhuma técnica foi totalmente eficaz na limpeza do espaço do canal apical, mas a instrumentação maior foi benéfica na redução de detritos no terço apical dos canais. Bartha et al. (2006) concluíram que mesmo um amplo alargamento apical não resultou em um corte completo das paredes do canal. Além disso, várias investigações comparativas de seções transversais pré e pós-operatórias de canais radiculares mesiobucais em molares mandibulares curvados resultaram em 3 a 18 de 25 espécimes com mais de 25% do diâmetro deixado não preparado após a preparação com diferentes sistemas rotatórios de NiTi até o tamanho 45 (Hülsmann et al. 2001, 2003a,b, Versümer et al. 2002, Paqué et al. 2005, Kahlmeier & Hülsmann 2007).

Na região apical, os canais radiculares tendem a ter uma seção transversal mais arredondada à medida que o diâmetro longo dos canais ovais diminui apicalmente (Wu et al. 2000). Na maioria dos casos, isso pode permitir uma ampliação mais ampla com instrumentos rotatórios flexíveis de NiTi adequados. No geral, a capacidade dos instrumentos de NiTi de alcançar melhores pontuações de limpeza do canal do que a instrumentação manual deve-se principalmente ao fato de que este instrumento pode permanecer centrado e, portanto, permitir que a maioria das superfícies da parede do canal seja aplainada (Tan & Messer 2002b, Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008). Além disso, embora os instrumentos rotatórios flexíveis de NiTi permitam a preparação de canais radiculares curvados a um grande diâmetro, a irrigação e o uso de um curativo intracanal, como o hidróxido de cálcio, podem superar essas complexidades anatômicas (Walters et al. 2002, Peters 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005, Bartha et al. 2006).

Muitas técnicas de instrumentação rotatória tendem a produzir preparações arredondadas (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008, Pasternak-Junior et al. 2009), deixando áreas da parede do canal não instrumentadas, especialmente em canais ovais (Lumley et al. 1993, Wu et al. 2000, Weiger et al. 2002). Inevitavelmente, como o canal não é instrumentado nessas regiões, a camada interna infectada de dentina permanecerá. No entanto, do ponto de vista microbiológico, não há dados válidos sobre a quantidade de dentina que deve ser removida em casos de infecção da parede do canal radicular para promover a cicatrização apical ou prevenir a formação de uma lesão apical (Peters 2004, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005), uma vez que restos de polpa necrótica e bactérias podem permanecer mesmo em um canal adequadamente calibrado (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Falk & Sedgley 2005).

Este estudo não avaliou a capacidade de limpeza das soluções irrigantes. No entanto, há evidências de que a ação de lavagem da solução irrigante pode ser mais importante durante o processo de limpeza do que a capacidade da solução irrigante de dissolver tecido (Peters & Barbakow 2000).

De acordo com alguns autores, quando o diâmetro apical é medido por um arquivo cônico convencional, o tamanho da preparação apical deve ser pelo menos 6–8 tamanhos de arquivo maior do que o primeiro arquivo de binding apical, pois este primeiro arquivo pode não refletir o verdadeiro diâmetro apical (Peters & Barbakow 2000, Wu et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). Assim, mais estudos sobre a combinação de alargamento apical com diferentes sistemas rotatórios, arquivos manuais usados de maneira circumferencial, irrigação ultrassônica e várias soluções irrigantes devem ser realizados. Isso permitirá estabelecer protocolos que associem diferentes instrumentos e irrigantes químicos que resultariam em uma limpeza de canal radicular mais eficaz.

Conclusão

Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir que os tamanhos de arquivos de 40, 0,02 taper e 45, 0,02 taper produziram uma maior redução nos detritos remanescentes e nas paredes do canal radicular não tocadas do que aqueles instrumentados com arquivos de 30, 0,02 taper e 35, 0,02 taper na terceira apical das raízes mesio-bucais dos molares maxilares. No entanto, nenhum tamanho de alargamento apical conseguiu preparar completamente as paredes do canal radicular. A correlação de Pearson revelou que a limpeza da terceira apical poderia ser prevista pelo tamanho do instrumento.

Autores: V. J. Fornari, Y. T. C. Silva-Sousa, J. R. Vanni, J. D. Pécora, M. A. Versiani, M. D. Sousa-Neto

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