O Radix Entomolaris e Paramolaris: Um Estudo Micro–Tomográfico Computadorizado dos Primeiros Molares Mandibulares com 3 Raízes

Resumo

Introdução: A morfologia da raiz supernumerária (radix) em primeiros molares mandibulares foi examinada por meio de tomografia computadorizada micro (mCT).

Métodos: Dezenove primeiros molares mandibulares permanentes com radix foram escaneados em um dispositivo mCT para avaliar sua morfologia em relação ao comprimento da raiz, direção da curvatura da raiz, localização da radix, forame apical, canais acessórios e deltas apicais, e distância entre os orifícios dos canais, bem como parâmetros 2D e 3D dos canais (número, área, redondeza, diâmetro maior/menor, volume, área de superfície e índice de modelo de estrutura). Os dados quantitativos foram analisados por análise de variância unidirecional e pelo teste de Tukey (α = 0,05).

Resultados: O comprimento médio das raízes mesial, distal e radix foi de 20,36 ± 1,73 mm, 20,0 ± 1,83 mm, e 18,09 ± 1,68 mm, respectivamente. A radix estava localizada distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1), e distobucalmente (n = 2). Em uma vista proximal, a maioria das raízes radix apresentava uma curvatura acentuada com orientação bucal e um forame apical deslocado bucalmente. A configuração espacial dos orifícios dos canais no fundo da câmara pulpar era, em sua maioria, em forma trapezoidal. O orifício do canal da raiz radix geralmente estava coberto por uma projeção dentinária. A radix diferiu significativamente das raízes mesial e distal para todos os parâmetros 3D avaliados (P < .05). O canal da radix tinha uma forma mais circular no terço apical, e o tamanho médio do diâmetro menor 1 mm antes do forame era de 0,25 ± 0,10 mm.

Conclusões: A raiz radix é uma variação anatômica importante e desafiadora dos primeiros molares mandibulares, que geralmente apresenta uma curvatura severa com uma localização predominantemente distolingual, e um canal radicular estreito com acesso difícil. (J Endod 2014;■:1–6)

O principal objetivo da terapia endodôntica é obter a obturação tridimensional (3D) do sistema de canais radiculares (RCS) após uma sequência de procedimentos de limpeza, moldagem e preenchimento. No entanto, a variação na anatomia das raízes e do RCS pode representar uma dificuldade adicional para o resultado final. A falha endodôntica pode estar associada à persistência da infecção devido a um canal não identificado ou à eliminação ineficiente de microrganismos e restos de polpa necrótica durante a instrumentação quimio-mecânica. Um conhecimento aprofundado da anatomia das raízes e do RCS e suas possíveis variações é obrigatório para minimizar erros e alcançar o sucesso endodôntico.

Os primeiros molares mandibulares geralmente têm 2 raízes, 1 mesial e 1 distal, e 3 canais, mas variações no número de raízes e na anatomia do RCS não são incomuns. Carabelli foi o primeiro a mencionar a presença de uma terceira raiz supernumerária como uma variação frequente neste grupo de dentes, localizada ou lingualmente (radix entomolaris) ou bucalmente (radix paramolaris). Molares mandibulares de três raízes merecem atenção especial durante o tratamento endodôntico porque a raiz adicional geralmente é menor do que as raízes mesial e distal, pode ser separada ou parcialmente fundida com as outras raízes, e apresenta uma curvatura severa na maioria dos casos. A ocorrência de uma terceira raiz no primeiro molar mandibular está associada a certos grupos étnicos. A literatura relata uma incidência de menos de 5% em populações brancas, africanas e euroasiáticas, enquanto em populações com traços mongolóides, como chineses, esquimós e índios americanos, essa variação anatômica ocorre com uma frequência de 5% a 40%.

A microtomografia computadorizada (mCT) permite a aquisição precisa de dados 3D quantitativos e qualitativos e emergiu como uma ferramenta poderosa para avaliar a anatomia do sistema de canais radiculares (RCS) em estudos endodônticos experimentais. Um estudo em 3 partes em uma população chinesa utilizou a imagem de mCT para examinar a morfologia do canal radicular de molares mandibulares permanentes com 3 raízes em relação ao fundo da polpa e RCS, curvatura da raiz e odontometria, mas nenhum desses 3 trabalhos separados realizou análises quantitativas abrangentes em 2 dimensões (2D) e 3D da morfologia do canal, avaliando vários dados morfométricos na mesma amostra de dentes. De fato, a literatura carece de descrições detalhadas das variações anatômicas e morfológicas dos molares mandibulares de 3 raízes utilizando técnicas tomográficas altamente precisas. Embora atualmente tais análises não sejam práticas para serem realizadas em ambientes clínicos na prática odontológica de rotina, estudos laboratoriais utilizando métodos de imagem 3D de alta qualidade, como a imagem de mCT, fornecem informações valiosas sobre a morfologia das raízes e dos canais que poderiam aumentar a segurança e a eficiência dos procedimentos de preparação do canal radicular, especialmente em dentes com anatomia peculiar, e até mesmo apoiar a implementação de novos protocolos de tratamento. No presente estudo, a imagem de mCT de alta resolução foi utilizada para examinar a morfologia interna e externa da terceira raiz supernumerária (radix) em molares mandibulares primeiros.

Materiais e Métodos

Dezenove molares permanentes humanos de mandíbula com 3 raízes foram selecionados de um conjunto de dentes extraídos pertencentes à nossa coleção de laboratório de endodontia e foram armazenados em frascos plásticos individuais contendo solução de timol a 0,1%. O sexo, a etnia e a idade dos doadores dos dentes eram desconhecidos. Após lavagem em água corrente por 24 horas, o comprimento das raízes foi medido do ápice até a junção cemento-esmalte com um paquímetro digital, e a localização da raiz adicional foi registrada. Em seguida, cada dente foi seco, escaneado em um scanner mCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) com uma resolução isotrópica de 22,9 mm, e reconstruído com software dedicado (NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT), fornecendo seções transversais axiais da estrutura interna das amostras.

O software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT) foi utilizado para avaliar a presença e a localização de canais acessórios e delta apical. O software CTVox v.2.2 e CTVol v.2.4 (Bruker-microCT) foi utilizado para a visualização de modelos 3D e avaliação qualitativa da configuração do canal radicular, a direção da curvatura da raiz a partir das vistas proximal e bucal, e a localização do forame apical. O software CTAn v.2.2.1 (Bruker-microCT) foi utilizado para medir a distância entre os orifícios dos canais no fundo da câmara pulpar e para a análise 3D do canal radicular do ápice até a junção cemento-esmalte (volume, área de superfície e índice de modelo de estrutura) e análise 2D dos canais radiculares a 1, 2 e 3 mm do forame apical (número, área, redondeza, diâmetro maior e diâmetro menor). Como a raiz mesial pode apresentar um único canal ou 2 canais com diferentes istmos, uma classificação proposta por Weller et al foi utilizada para melhor compreensão da dispersão dos resultados 2D; um istmo completo tinha uma abertura contínua entre os 2 principais canais radiculares, enquanto um istmo parcial foi definido como uma projeção estreita de 1 abertura de canal radicular em direção ao segundo na mesma seção da raiz, mas sem fusão.

O índice de modelo de estrutura (SMI) envolve uma medição da convexidade da superfície em uma estrutura 3D. O SMI é derivado como 6.([S^’.V]/S2), onde S é a área da superfície do objeto antes da dilatação e S^’ é a mudança na área da superfície causada pela dilatação. V é o volume inicial do objeto não dilatado. Uma placa ideal, cilindro e esfera têm valores de SMI de 0, 3 e 4, respectivamente. A aparência da seção transversal, redonda ou mais em forma de fita, foi expressa como redondeza. A redondeza de um objeto discreto 2D é definida como 4.A/(π.(dmax)²), onde A é a área e dmax é o diâmetro maior. O valor da redondeza varia de 0 a 1, com 1 significando um círculo.

Os dados da distância entre os orifícios dos canais e os parâmetros 2D e 3D foram apresentados como médias e desvios padrão e analisados estatisticamente por análise de variância unidirecional e o teste post hoc de Tukey com um nível de significância de 5% usando SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

O comprimento médio das raízes mesial, distal e radix foi de 10,03 ± 1,32 mm, 9,97 ± 1,84 mm e 7,65 ± 1,55 mm, respectivamente. O radix foi localizado distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1) e distobucalmente (n = 2).

Quanto à anatomia interna, a maioria dos canais acessórios foi encontrada no terço apical. Comparando os terços, canais acessórios foram encontrados no terço apical em 11 raízes mesiais, 11 raízes distais e 5 raízes radiculares. No terço médio, canais acessórios foram encontrados em 2 raízes mesiais e 1 raiz radicular. Nenhum canal acessório foi encontrado no terço coronal em nenhuma das raízes. O delta apical foi observado nos 3 canais radiculares de apenas 1 espécime (Fig. 1: 5D). A análise do modelo 3D revelou que os RCS desses dentes apresentavam diferentes morfologias, incluindo 4 ou 3 canais independentes (Fig. 1: 1D e 2D), istmos e deltas apicais (Fig. 1: 3D), canal mesial médio na raiz mesial (Fig. 1: 4D), e 2 canais mesiais médios unidos no terço apical (Fig. 1: 5D).

As Tabelas 1 e 2 mostram a distribuição percentual da direção da curvatura radicular e da localização do forame apical, respectivamente. Uma vista proximal revelou que na maioria dos casos a raiz tinha uma curvatura com orientação bucal (n = 16, 84,19%). Os forames apicais também apresentaram uma tendência a serem deslocados bucalmente, mesio-bucalmente e disto-bucalmente. Essa característica também foi observada na análise qualitativa dos modelos 3D, que mostraram que a maioria das raízes radiculares apresentava uma curvatura moderada a severa, com o forame apical acompanhando a curva (Fig. 2). Portanto, o orifício do canal radicular geralmente é coberto por uma projeção de dentina das paredes da câmara pulpar, o que dificulta a localização durante a cirurgia de acesso (Fig. 1, linhas B e C). Uma configuração espacial trapezoidal dos orifícios dos canais no fundo da câmara pulpar foi observada na maioria das vezes (Fig. 3).

Os dados 3D são apresentados na Tabela 3. O canal radix mostrou uma diferença estatisticamente significativa em relação aos canais radiculares mesial e distal para todos os dados morfométricos 3D avaliados (P < .05). Os resultados do SMI mostraram que os canais radix apresentaram uma geometria mais cilíndrica (2.70 ± 0.18) do que os canais das raízes mesial e distal, que exibiram uma geometria mais cônica (2.06 ± 1.03 e 2.33 ± 0.52, respectivamente).

Os dados morfométricos 2D registrados para os canais de cada raiz a 1, 2 e 3 mm do forame apical estão apresentados na Tabela 4. A análise 2D revelou que a área aumentou gradualmente na direção do ápice para a coroa em todos os canais radiculares. A forma do canal (redondeza) no canal radicular da radix apresentou valores mais altos em comparação com os canais radiculares mesial e distal nos apicais de 3 mm (P < .05), com o valor médio variando de 0.67 ± 0.15 a 0.76 ± 0.11, o que sugere uma forma mais arredondada dos canais radiculares da radix. Houve uma diferença significativa entre os diâmetros maior e menor nos canais das 3 raízes, mas essa diferença foi maior nas raízes mesiais porque apresentaram canais mais achatados. Em relação aos diâmetros dos canais radiculares da radix, o tamanho médio do diâmetro menor a 1 mm do forame foi de 0.25 ± 0.10 mm.

Discussão

A presença de uma terceira raiz nos primeiros molares mandibulares tem implicações clínicas no tratamento endodôntico. A identificação dessa raiz adicional evita a perda de um canal, o que poderia levar a complicações e falha no tratamento.

Embora Walker e Quackenbush tenham relatado uma precisão de 90% no diagnóstico de molares com 3 raízes usando apenas radiografias panorâmicas, o fato de que a raiz supernumerária (separada) é encontrada principalmente no mesmo plano bucolingual da raiz distobucal pode causar sobreposições na imagem radiográfica pré-operatória, resultando em imprecisão na revelação dessa variação anatômica. Além disso, uma limitação das imagens convencionais é a compressão da anatomia 3D em uma imagem 2D ou sombra. Na tentativa de superar as desvantagens das radiografias para detectar a presença de uma terceira raiz nos primeiros molares mandibulares, é útil realizar exposições adicionais alterando a angulação horizontal do feixe de raios X principal. Isso é particularmente interessante em certas populações com traços mongolóides, nas quais a presença de uma terceira raiz é considerada uma variante morfológica normal. No entanto, mesmo múltiplas radiografias intraorais não garantem a identificação de todas as variações anatômicas relevantes dos dentes.

A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) é um recurso de imagem útil porque exposições radiográficas em 3D permitem visualizar uma nova dimensão e eliminam sobreposições. A imagem CBCT fornece informações adicionais para o diagnóstico e, portanto, possibilita uma gestão mais previsível de condições endodônticas complexas em comparação com radiografias intraorais isoladas. No entanto, a adesão ao conceito de "tão baixo quanto razoavelmente alcançável" é fortemente recomendada ao selecionar a técnica de imagem radiográfica apropriada para cada situação, o que significa que cada exposição à radiação deve ser clinicamente justificada e princípios devem ser seguidos para minimizar a exposição do paciente à radiação ionizante, maximizando ao mesmo tempo o benefício diagnóstico. Portanto, embora a imagem CBCT exiba com precisão a anatomia dental complexa, não deve ser usada rotineiramente apenas para procurar uma raiz supranumerária em primeiros molares mandibulares, dado que a incidência dessa variação é <5% em várias populações.

A maioria dos estudos que avaliaram primeiros molares mandibulares com 3 raízes usou radiografia periapical como metodologia do estudo, principalmente para coletar informações sobre a prevalência da raiz em diferentes populações, sua frequência entre os sexos e a existência de simetria bilateral. No entanto, nenhuma informação quantitativa relevante foi fornecida para o planejamento do tratamento endodôntico em dentes com essa variação anatômica.

A imagem de MCT tem sido amplamente utilizada em diferentes grupos dentais para diferentes tipos de análises da morfologia e anatomia dental interna e externa. Comparado com as técnicas tradicionais de clareamento e radiografia, a varredura de mCT fornece um exame mais preciso da configuração do RCS, permitindo uma análise qualitativa de modelos 3D e uma análise quantitativa de vários parâmetros geométricos. Até agora, este método foi utilizado para a avaliação de primeiros molares mandibulares com 3 raízes apenas em um estudo de 3 partes.

Poucas informações estão disponíveis sobre o comprimento médio das raízes radiculares. Chen et al usaram o nível mais baixo da região de furcação distal como um marco anatômico para a medição e encontraram valores variando de 3,59 a 10,07 mm. No presente estudo, a raiz foi medida a partir da junção cemento-esmalte em direção ao ápice, alcançando um tamanho médio de 7,65 ± 1,55 mm. Em ambos os estudos, a raiz adicional era menor do que as raízes mesial e distal, o que é um fator clinicamente importante a ser considerado.

No presente estudo, a análise dos dados morfológicos 3D (Tabela 3) revelou que a raiz radix era mais fina do que as outras raízes, e os dados 2D (Tabela 4) mostraram um diâmetro médio do canal apical de 0,25 mm. Esses achados merecem atenção no que diz respeito à preparação biomecânica desses canais, pois uma desinfecção eficaz do RCS requer a remoção de 150 a 200 mm de dentina. Portanto, embora ainda não seja viável ter todos os dentes com uma raiz radix examinados por um método de imagem 3D de alta qualidade, como a imagem mCT, como uma abordagem rotineira em ambientes clínicos, a publicação de dados microtomográficos da morfologia do canal radicular obtidos em estudos laboratoriais, como o presente, poderia aumentar significativamente a segurança e a eficiência dos procedimentos de preparação do canal radicular. Estudos microtomográficos em molares mandibulares extraídos com 3 raízes acrescentam informações valiosas para os endodontistas clínicos sobre a descrição da morfologia radicular e da geometria do canal e as possíveis alterações a serem feitas nos procedimentos de conformação para se ajustar ao design dos instrumentos endodônticos disponíveis comercialmente. A maioria das raízes radix apresenta, em uma perspectiva proximal, uma curvatura severa com orientação bucal a partir do terço coronal, o que já foi relatado anteriormente e pode ser observado em Figura 2. Por outro lado, os instrumentos endodônticos são feitos de blanks metálicos retos e têm uma tendência a endireitar o canal radicular durante a preparação, possivelmente resultando em quebra do instrumento e erros de procedimento, como ledges, zips, cotovelos, transporte do canal, perda de comprimento de trabalho e perfurações radiculares. Esses resultados aberrantes da conformação do canal radicular dificultam a remoção de restos de tecido infectado pelos endodontistas e a obtenção de um selamento adequado do canal radicular e, consequentemente, podem aumentar o risco de falha no tratamento endodôntico.

Na maioria dos dentes do presente estudo, a radix foi observada em uma posição distolingual. A posição do orifício do canal da radix reflete diretamente na forma da cavidade de acesso do primeiro molar mandibular, portanto, a modificação para uma forma trapezoidal que se estende distolingualmente, como visto em Figura 3, é essencial para facilitar a localização e o acesso ao canal. Variações da anatomia dental interna, como projeções, istmos, ramificações e curvaturas, desafiam a preparação do canal radicular e aumentam o risco de acidentes. De acordo com relatos anteriores, também foi observado que o orifício do canal da radix geralmente é coberto por uma projeção de dentina (Fig. 1), tornando sua localização ainda mais difícil. Clinicamente, recursos como um microscópio e ultrassom podem ser excelentes adjuntos para a cirurgia de acesso, permitindo uma identificação e localização precisas da raiz supernumerária. Quando o orifício do canal da radix é localizado, a criação de um acesso em linha reta é de extrema importância, pois a maioria das raízes da radix é severamente curvada.

Em vista das questões discutidas anteriormente, conhecer as características morfológicas das raízes radix é importante para orientar o planejamento do tratamento endodôntico cirúrgico e não cirúrgico em dentes com 3 raízes e minimizar os riscos de complicações durante a preparação do canal radicular, tornando o tratamento mais previsível.

Conclusão

A presença de uma terceira raiz supranumerária nos primeiros molares mandibulares é uma variação anatômica importante e desafiadora, que o endodontista deve estar preparado para reconhecer. Em geral, a radix apresenta-se como uma raiz severamente curvada com uma localização predominantemente distolingual e um canal radicular fino com acesso difícil.

Autores: Luis Eduardo Souza-Flamini, Graziela Bianchi Leoni, Jardel Francisco Mazzi Chaves, Marco Aurélio Versiani, Antônio Miranda Cruz-Filho, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damiaõ Sousa-Neto

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