Avaliação crítica de alguns aspectos metodológicos do uso da tecnologia micro-CT no estudo de microfissuras dentinais em endodontia

Gostaríamos de aproveitar esta oportunidade para comentar sobre o artigo recentemente aceito intitulado ‘Comparação dos instrumentos ProTaper, RaCe e Safesider na indução de microfissuras dentinárias: Um estudo de micro-CT’ (Ceyhanhi et al. 2015). Os autores avaliaram a incidência de microfissuras dentinárias após a preparação do canal radicular com três sistemas de instrumentação usando tomografia computadorizada de microescala (micro-CT). Em primeiro lugar, vale a pena ressaltar os aspectos positivos do uso dessa metodologia contemporânea não destrutiva altamente precisa para aprimorar a compreensão geral da relação entre os procedimentos intracanais e o desenvolvimento de defeitos dentinários:

• Permite a avaliação dos espécimes antes dos procedimentos experimentais; assim, fissuras pré-existentes podem ser detectadas (Fig. 1);
• A localização espacial tridimensional (3D) de fissuras dentinais é possível com ou sem o uso de agentes de contraste;
• O mesmo espécime pode ser avaliado em diferentes estágios do tratamento de canal radicular e servir como seu próprio controle;
• A presença de defeitos dentinais pode ser correlacionada com outros resultados da instrumentação mecânica (Fig. 2) (De-Deus et al. 2014, 2015).

No entanto, assim como em qualquer outra abordagem metodológica, a tecnologia de micro-CT também possui limitações:

• Os procedimentos de escaneamento e reconstrução levam um tempo considerável;
• A técnica não é adequada para uso clínico;
• O equipamento é caro e;
• A complexidade dos procedimentos técnicos requer uma curva de aprendizado acentuada e um conhecimento aprofundado de software dedicado.

Recentemente, vários autores levantaram preocupações importantes em relação ao desenvolvimento de defeitos dentinários devido à instrumentação rotativa de níquel-titânio acionada por motor; no entanto, a literatura revela que há uma falta de consenso sobre a formação de microfissuras após a preparação do canal com instrumentos rotativos ou reciprocantes, com a incidência relatada de fissuras variando de 0% a 80%. Essa ampla variação pode ser explicada por diferenças nos procedimentos metodológicos, na experiência do operador e na qualidade de saída da ferramenta de observação. Esta última é de relevância crítica, pois deve permitir a visualização confiável dos defeitos dentinários e, consequentemente, tem um grande impacto na precisão dos resultados. Ao usar a tecnologia de micro-CT, a qualidade de saída das imagens adquiridas está diretamente relacionada à alta resolução espacial e temporal do scanner de micro-CT, bem como à adoção de parâmetros de entrada adequados para os procedimentos de escaneamento e reconstrução. Esses fatores tornam o exame da superfície dentinária confiável desafiador, mas, no final, eles levam à confiabilidade geral esperada e necessária do estudo.

Com base nas considerações mencionadas, gostaríamos de destacar alguns aspectos do estudo acima mencionado que podem impactar suas conclusões:

1. De acordo com os autores, os canais radiculares ‘foram instrumentados até o tamanho 30 para todos os sistemas’; no entanto, no grupo Safesider, a preparação anterior do canal radicular foi realizada até o comprimento de trabalho com arquivos manuais do tamanho 08 ao 35;
2. Apesar do uso de uma tecnologia 3D, a metodologia surpreendentemente seguiu a abordagem convencional de seccionamento. Por exemplo, 700–900 fatias de TC [.. .] foram obtidas por raiz”, mas apenas 10 seções foram avaliadas em cada espécime, o que representa <1,5% das imagens adquiridas no total. Uma das vantagens da imagem de micro-TC sobre o seccionamento radicular e a observação microscópica é que centenas de fatias podem ser analisadas por dente. Portanto, não há justificativa para avaliar apenas algumas fatias por espécime quando toda a raiz foi examinada;
3. A abordagem dos autores também não permite a diferenciação entre defeitos dentinários genuínos de artefatos ou ruído (resultado falso-positivo) criados em uma única fatia durante a aquisição ou reconstrução da imagem, o que só pode ser alcançado realizando uma análise sequencial das fatias de seção transversal ao longo do eixo longitudinal da raiz (Fig. 2);
4. No estudo, os ‘eixos longos das raízes foram ajustados para serem perpendiculares ao feixe para fornecer varreduras nas mesmas posições sagitais’; infelizmente, essa etapa do procedimento não garante que a amostra seja colocada exatamente na mesma posição antes e depois da configuração experimental. Isso é claramente mostrado na Fig. 3 (Figura 1 no estudo), na qual as imagens adquiridas antes e depois da preparação são diferentes em todos os grupos. Na verdade, o uso de software dedicado para co-registar os conjuntos de imagens com um erro médio inferior a um voxel é uma etapa analítica crucial para permitir uma análise precisa da mesma imagem no mesmo ponto da raiz antes e depois dos procedimentos intracanais. Essa etapa não foi seguida neste estudo, o que aumenta a possibilidade de que diferentes seções transversais foram comparadas, levando a uma interpretação errônea;
5. As imagens excessivamente ruidosas mostradas na Fig. 3 (Figura 1 no estudo) podem interferir no processo de avaliação, dificultando uma interpretação confiável da ocorrência e propagação de danos dentinários, resultando em uma subestimação do problema, ou na detecção de fissuras falso-positivas, o que pode levar a uma superestimação do problema. Por exemplo, apesar do fato de que as raízes foram previamente ‘inspecionadas sob um estereomicroscópio [...] com 109 aumentos para excluir defeitos externos ou fissuras’; todas as seções transversais representativas na Fig. 1 tinham ‘fissuras’ na superfície da raiz antes da preparação do canal;
6. Com base nas limitações da profundidade de penetração dos raios X (saída máxima de 50 kV) e na resolução do detector (1,3 Mp CCD) do scanner de micro-TC utilizado no estudo, bem como no aspecto suave da superfície dentinária (Fig. 3), pode-se inferir que diferentes filtros foram usados durante o processo de reconstrução, o que pode levar à distorção da imagem em algum nível. Levando em conta que os parâmetros de varredura e reconstrução utilizados no estudo não foram relatados, a confiabilidade dos resultados e a reprodutibilidade do método, os principais princípios do método científico, não podem ser testados por outros grupos de pesquisa.

Considerando que a maioria dos leitores do International Endodontic Journal pode não ser capaz de avaliar criticamente esses fatores metodológicos detalhados por trás deste novo recurso tecnológico utilizado para a avaliação de defeitos dentinários relacionados a procedimentos endodônticos, seria aconselhável considerar as questões e preocupações mencionadas acima em relação a este artigo.

Autores: G. De-Deus, F. G. Belladonna, E. J. N. L. Silva, E. M. Souza, M. A. Versiani

Referências:

1. Ceyhanhi KT, Erdilek N, Tatar I, Celik D (2015) Comparação dos instrumentos ProTaper, RaCe e Safesider na indução de microfissuras dentinárias: um estudo de micro-CT. International Endodontic Journal Doi: 10.111 1/iej.12497. [Epub ahead of print].
2. De-Deus G, Silva EJ, Marins J et al. (2014) Falta de relação causal entre microfissuras dentinárias e preparação de canais radiculares com sistemas de reciprocidade. Journal of Endodontics 40, 1447–50.
3. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM et al. (2015) Avaliação microtomográfica computacional sobre o efeito dos sistemas ProTaper Next e Twisted File Adaptive em fissuras dentinárias. Journal of Endodontics 41, 1116–9.