Análise Micro–tomográfica Computadorizada da Morfologia do Canal Radicular do Raiz Distal do Primeiro Molár Mandibular

Resumo

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos morfológicos da anatomia do canal radicular da raiz distal de um primeiro molar mandibular utilizando análise de tomografia computadorizada micro–tomográfica.

Métodos: Cem raízes distais de primeiros molares mandibulares foram escaneadas utilizando um dispositivo de tomografia computadorizada micro–tomográfica com uma resolução isotrópica de 19,6 mm. A distribuição percentual de frequência da configuração morfológica do canal radicular foi realizada de acordo com o sistema de classificação de Vertucci. Parâmetros bidimensionais (área, perímetro, redondeza, razão de aspecto e diâmetros maior e menor) e a forma da seção transversal do canal radicular foram analisados no terço apical em cada intervalo de 1 mm a partir do forame apical principal em raízes apresentando configurações dos tipos I e II de Vertucci (n = 79). Os dados foram comparados estatisticamente utilizando os testes de Kruskal-Wallis e Dunn com um nível de significância estabelecido em 5%.

Resultados: Setenta e seis por cento das raízes distais tinham um único canal radicular. Dois, três e quatro canais foram encontrados em 13%, 8% e 3% da amostra, respectivamente. Em 13 espécimes, a configuração do canal radicular não se encaixou na classificação de Vertucci. No geral, os valores dos parâmetros bidimensionais aumentaram significativamente no nível de 3 mm (P < .05). A prevalência de canais ovais foi maior no nível de 1 mm e diminuiu no nível de 5 mm, onde canais longos ovais e achatados foram mais prevalentes.

Conclusões: As raízes distais dos primeiros molares mandibulares apresentaram uma alta prevalência de canais radiculares únicos. A prevalência de canais longos ovais e achatados aumentou na direção coronal. Em 13% das amostras, foram encontradas configurações de canais que não estavam incluídas no sistema de configuração de Vertucci. (J Endod 2015;■:1–6)

O conhecimento da anatomia do sistema de canais radiculares e suas variações desempenha um papel importante em todas as etapas do tratamento endodôntico. Portanto, o clínico deve ser capaz de compreender completamente a configuração do canal radicular, visando escolher o protocolo de tratamento mais apropriado e, assim, aumentar sua taxa de sucesso.

De maneira geral, a morfologia do canal radicular varia muito em forma e seções transversais em diferentes grupos de dentes. Nos dentes posteriores, o primeiro molar mandibular é reconhecido por apresentar uma gama complexa e distinta de variações na morfologia do sistema de canais radiculares. Este dente geralmente possui 2 raízes, mas, ocasionalmente, tem 3, com 2 ou 3 canais na raiz mesial e 1, 2 ou 3 canais na raiz distal. Quando apenas 1 canal distal está presente, ele geralmente tem formato oval bucolingualmente, e áreas de superfície não tratadas mostraram ser tão altas quanto 59%–79% quando instrumentos rotatórios foram utilizados para o procedimento de conformação.

Sistemas de imagem por tomografia computadorizada micro (micro-CT) estão atualmente sendo utilizados para o estudo ex vivo da anatomia dental porque podem fornecer uma descrição detalhada quantitativa e qualitativa da anatomia externa e interna dos dentes, superando as limitações dos métodos anteriores. Apesar de uma quantidade considerável de informações estar disponível sobre o efeito dos procedimentos endodônticos nos canais distais dos molares mandibulares, a literatura carece de uma descrição detalhada de sua configuração anatômica utilizando novas tecnologias de imagem. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos morfológicos da anatomia do canal radicular das raízes distais dos primeiros molares mandibulares utilizando a tecnologia micro-CT.

Materiais e Métodos

Cem molares mandibulares de primeiro molar com 2 raízes extraídos e com ápices totalmente formados, coletados de uma população brasileira, foram selecionados com base na aparência da morfologia da coroa. O tecido mole aderente foi removido por imersão em hipoclorito de sódio a 2,5% por 30 minutos. Os dentes foram então lavados em água corrente por 30 minutos e armazenados em solução de timol a 0,1%. Paciente, sexo e idade eram desconhecidos. Após a aprovação do comitê de ética (protocolo #131-2010), os dentes foram montados em um suporte personalizado e escaneados em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) utilizando 50 kV, 800 mA, um passo de rotação de 0,8, 360^◦ de rotação e uma resolução isotrópica de 19,6 mm. Imagens de cada espécime foram reconstruídas do ápice até o nível da junção cemento-esmalte com software dedicado (NRecon v.1.6.9, Bruker-microCT), fornecendo seções transversais axiais da estrutura interna da amostra.

Análise Qualitativa

Modelos tridimensionais (3D) da dentina e dos canais radiculares foram reconstruídos a partir das imagens fonte utilizando um limiar de segmentação automática e modelagem de superfície com o software CTAn v.1.13 (Bruker-microCT). O software CTVol v.2.2.1 e Data Viewer v.1.5 (Bruker-microCT) foram utilizados para visualização e avaliação qualitativa da configuração do canal radicular.

Análise Quantitativa

A avaliação bidimensional (2D) (área, perímetro, redondeza, diâmetro maior, diâmetro menor e razão de aspecto) do canal no terço apical em cada intervalo de 1 mm desde o forame apical até o nível de 5 mm foi realizada com o software CTAn v.1.13. Esses parâmetros foram medidos apenas nas raízes distais apresentando 1 canal no terço apical (n = 79). A área e o perímetro foram calculados usando o algoritmo de Pratt. A aparência em seção transversal, redonda ou mais em forma de fita, foi expressa como redondeza. A redondeza de um objeto 2D discreto é definida como 4.A/(p.[dmax]²), onde A é a área e dmax é o diâmetro maior. O valor da redondeza varia de 0 a 1, sendo 1 a expressão do círculo perfeito. O diâmetro maior foi definido como a distância entre os 2 pixels mais distantes naquele objeto. O diâmetro menor foi definido como a corda mais longa através do objeto que pode ser desenhada na direção ortogonal ao diâmetro maior. A razão de aspecto é uma medida de forma, e é obtida dividindo-se o valor do diâmetro maior pelo diâmetro menor. Um canal oval tem uma razão de aspecto maior que 1 e menor que 2, um canal oval longo maior que 2 mas menor que 4, e um canal achatado maior que 4. Canais radiculares com razões de aspecto menores que 1 foram classificados como não ovoides. A prevalência de canais radiculares ovoides, longos ovoides e achatados foi expressa em porcentagens.

Análise Estatística

Como as suposições de normalidade não puderam ser verificadas (teste de Shapiro-Wilk, P < .05), os resultados da análise 2D, descritos como valores medianos e intervalos interquartis, foram comparados estatisticamente usando os testes de Kruskal-Wallis e Dunn (software Prisma 5.0; GraphPad Software Inc, La Jolla, CA) com um nível de significância definido em 5%.

Resultados

Análise Qualitativa

A Tabela 1 mostra a distribuição de frequência percentual das configurações morfológicas do canal radicular observadas nas raízes distais dos primeiros molares mandibulares. A análise dos modelos 3D do sistema de canais radiculares mostrou que a maioria dos espécimes (76%) tinha um único canal radicular (tipo I de Vertucci). Um total de 2, 3 e 4 canais foi observado em 13%, 8% e 3% da amostra, respectivamente. Um único canal saindo da câmara e se dividindo em 2 canais no ápice (tipo V de Vertucci) e 2 canais separados saindo da câmara, mas se unindo antes do ápice para formar um único canal (tipo II de Vertucci) foram observados em 7 e 3 espécimes, respectivamente. Apenas 1 espécime mostrou 2 canais distintos da câmara pulpar até o ápice (tipo IV de Vertucci). Em 13 espécimes, foram encontradas configurações de canais que não estavam incluídas no sistema de configuração de Vertucci. A Figura 1A–N mostra modelos 3D representativos do sistema de configuração dos canais distais dos primeiros molares mandibulares.

Análise Quantitativa

As medições morfométricas foram realizadas em 79 espécimes apresentando um único canal no terço apical e classificados como tipos I de Vertucci (n = 76) e II (n = 3). Os resultados das análises 2D do canal radicular no terço apical estão detalhados na Tabela 2 e na Figura 2A–E. Os valores de área, perímetro e diâmetros maior e menor diminuíram significativamente em direção ao ápice (P < .05). A forma do canal radicular não permaneceu constante de um nível para o outro. Os valores medianos de redondeza e razão de aspecto indicaram uma prevalência de canais em forma oval nos últimos 2 mm e canais em forma oval longa nos níveis de 3, 4 e 5 mm (Tabelas 2 e 3). Seções transversais representativas das anatomias mais prevalentes estão mostradas na Figura 3A e B.

Discussão

Em 1984, Vertucci classificou a anatomia do canal radicular em 8 configurações diferentes após o estudo de 2400 dentes limpos. Vários estudos sobre as raízes distais dos molares mandibulares tentaram classificar a morfologia do sistema de canal radicular usando esse sistema de configuração. A Tabela 1 resume os principais resultados desses estudos. No geral, as raízes distais dos primeiros molares mandibulares mostraram uma alta prevalência de um único canal (configuração tipo I de Vertucci), assim como no presente estudo. Usando métodos convencionais, a prevalência de um único canal na raiz distal foi relatada como variando de 50% a 84%. Até o momento, apenas 2 estudos avaliaram a anatomia das raízes distais dos molares mandibulares usando tecnologia de micro-CT. De acordo com esses autores, canais únicos foram encontrados em 72% e 81% das raízes distais, o que é semelhante aos resultados presentes (76%).

A segunda configuração anatômica mais frequente da raiz distal foi relatada como sendo o tipo V de Vertucci, que é descrito como um único canal que sai da câmara e se divide em 2 canais no ápice. As configurações do tipo II e IV de Vertucci também foram relatadas como a segunda variação anatômica mais prevalente em outros estudos; no entanto, essas configurações foram observadas em apenas 3% e 1% das amostras, respectivamente, no presente estudo. Além disso, embora a presença de diferentes configurações de canais radiculares nos canais distais dos molares mandibulares tenha sido raramente relatada, os clínicos devem estar cientes dessas variações anatômicas. No presente estudo, 13% da amostra apresentou configurações de canais que não estavam incluídas no sistema de configuração de Vertucci.

É notável que a ampla gama de variação relatada na literatura, em relação à prevalência de diferentes sistemas de configuração no mesmo grupo de dentes, pode estar relacionada à metodologia envolvida, como clareamento, seção transversal ou sistema de micro-CT; o número diferente da seleção da amostra; ou diferenças étnicas. Como resultado, o método de micro-CT tem sido considerado a ferramenta mais precisa para a identificação de finas estruturas anatômicas, o que pode explicar a considerável quantidade de variações anatômicas encontradas neste estudo.

Os algoritmos utilizados na tecnologia de micro-CT também foram empregados para o estudo e descrição morfométrica do espaço do canal radicular, permitindo a medição adicional de parâmetros geométricos básicos em 2D, como área, perímetro, redondeza e diâmetros maior e menor. Ao comparar os resultados em 2D deste estudo com os dados de micro-CT disponíveis em outros grupos de dentes, pode-se observar que a área no último milímetro apical do canal radicular distal (0,18 mm²) foi semelhante aos caninos mandibulares (0,20 mm²), mas maior do que os incisivos mandibulares (0,07 mm²). No nível apical, os valores do diâmetro maior (0,73 mm) foram encontrados como sendo maiores do que nos caninos mandibulares (0,59 mm) e incisivos mandibulares (0,44 mm), enquanto a redondeza foi semelhante para os incisivos mandibulares (0,54 no nível de 1 mm e 0,35 no nível de 5 mm). Neste estudo, deve-se ressaltar que os valores do diâmetro apical maior foram superiores aos previamente relatados por Wu et al. e Harris et al. Tais diferenças podem ser explicadas pela diversidade no tamanho da amostra e nos métodos de avaliação.

A limpeza eficaz do canal radicular depende da determinação precisa do comprimento de trabalho e do alargamento adequado do canal apical, o que permite uma melhor distribuição dos irrigantes do canal radicular nas áreas apicais e isthmus, otimizando o processo de descontaminação do canal radicular. Outro tópico importante relacionado aos procedimentos de limpeza e modelagem é a aparência geométrica da seção transversal do canal radicular. Apesar da presença de um único canal em 76% das amostras (tipo I de Vertucci), a porcentagem de canais ovais e longos ovais no terço apical foi alta (64% e 25%, respectivamente), como mostrado pelos valores da razão de aspecto.

Pesquisadores anteriores relataram que a porcentagem de áreas de superfície do canal não instrumentadas nas raízes distais dos molares mandibulares após o uso de instrumentos rotatórios variou de 59% a 79% (11) e 23% quando o Arquivo Autoajustável (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) foi utilizado (20). Essas altas porcentagens de áreas não instrumentadas estavam associadas à seção transversal e à cinemática dos instrumentos rotatórios e/ou à presença de um grande diâmetro apical, especialmente na direção bucolingual dos canais distais. Nessa situação, recessos em canais de forma oval podem não ser incluídos na preparação arredondada criada pela rotação dos instrumentos e, assim, permanecem não preparados. Essa informação sugere que uma técnica ideal de limpeza e modelagem deve se concentrar no alargamento dos canais radiculares distais dos molares mandibulares, principalmente na direção bucolingual, preservando a quantidade de dentina remanescente na direção mesiodistal.

Outro ponto notável foi o aumento da prevalência de canais achatados observados em uma direção coronal a partir do ápice. Como mostrado na Figura 2, uma quantidade significativa dos canais distais apresentou um aumento na razão de aspecto (>4) e uma diminuição nos valores de arredondamento, especialmente nos níveis de 4 e 5 mm a partir do forame. Isso sugere que, em uma quantidade considerável de casos, o canal radicular único pode precisar ser preparado considerando os aspectos bucal e lingual como 2 canais individuais.

Apesar do fato de que os canais radiculares distais dos primeiros molares mandibulares geralmente não apresentam curvaturas abruptas ou diâmetros apicais menores em comparação com a raiz mesial, a complexidade de sua seção transversal e a considerável quantidade de variações anatômicas mostram que esforços para melhorar a preparação mecânica e a irrigação de recessos não instrumentados precisam ser considerados. Embora o canal principal geralmente seja incorporado durante o processo de modelagem, restos de tecido, detritos de tecido duro e até mesmo bactérias frequentemente permanecem inalterados pelo processo de instrumentação devido às limitações físicas intrínsecas dos instrumentos. Para evitar tais limitações e tornar o tratamento endodôntico mais previsível, o uso de magnificação e métodos que permitam a distribuição adequada de irrigantes do canal radicular e a eliminação de detritos de tecido duro acumulados é de extrema importância durante o processo de limpeza e modelagem. Em resumo, os dados relatados podem ajudar os clínicos a entender as variações na morfologia do canal radicular das raízes distais dos primeiros molares mandibulares a fim de superar problemas associados aos procedimentos de desinfecção.

Conclusões

As raízes distais dos primeiros molares mandibulares mostraram uma alta prevalência de canais radiculares únicos. A prevalência de canais longos ovais e achatados aumentou na direção coronal. Em 13% das amostras, foram encontradas configurações de canais que não estavam incluídas no sistema de configuração de Vertucci.

Autores: Carolina Filpo-Perez, Clovis Monteiro Bramante, Marcelo Haas Villas-Boas, Marco Antonio Húngaro Duarte, Marco Aurélio Versiani, Ronald Ordinola-Zapata

Referências:

1. Vertucci FJ. Anatomia do canal radicular dos dentes permanentes humanos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.
2. Vertucci FJ. Morfologia do canal radicular e sua relação com os procedimentos endodônticos. Endod Topics 2005;10:3–29.
3. Jou YT, Karabucak B, Levin J, Liu D. Largura de trabalho endodôntica: conceitos e técnicas atuais. Dent Clin North Am 2004;48:323–35.
4. Wu MK, R’Oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalência e extensão de canais longos ovais no terço apical. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89: 739–43.
5. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Análise de tomografia computadorizada micro de morfologia de canais radiculares de caninos mandibulares de raiz única. Int Endod J 2013;46:800–7.
6. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng YL. Morfologia de raízes e canais de molares mandibulares birmaneses. Int Endod J 2001;34:359–70.
7. Gulabivala K, Opasanon A, Ng YL, Alavi A. Morfologia de raízes e canais de molares mandibulares tailandeses. Int Endod J 2002;35:56–62.
8. Sert S, Bayirli GS. Avaliação das configurações de canais radiculares dos dentes permanentes mandibulares e maxilares por gênero na população turca. J Endod 2004;30: 391–8.
9. Villas-Boas MH, Bernardineli N, Cavenago BC, et al. Estudo de tomografia computadorizada micro da anatomia interna dos canais radiculares mesiais de molares mandibulares. J Endod 2011;37:1682–6.
10. Gu Y, Lu Q, Wang H, et al. Morfologia do canal radicular de primeiros molares mandibulares permanentes de três raízes—parte I: piso pulpar e sistema de canais radiculares. J Endod 2010;36:990–4.
11. Paqué F, Balmer M, Attin T, Peters OA. Preparação de canais radiculares em forma oval em molares mandibulares usando instrumentos rotatórios de níquel-titânio: um estudo de tomografia computadorizada micro. J Endod 2010;36:703–7.
12. Fumes AC, Sousa-Neto MD, Leoni GB, et al. Morfologia do canal radicular de molares primários: um estudo de tomografia computadorizada micro. Eur Arch Paediatr Dent 2014;15: 317–26.
13. Leoni GB, Versiani MA, Pécora JD, Damião de Sousa-Neto M. Análise tomográfica micro da morfologia do canal radicular de incisivos mandibulares. J Endod 2014;40:710–6.
14. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Villas-Boas MH, et al. Análise morfológica por tomografia computadorizada micro de pré-molares mandibulares com três canais radiculares. J Endod 2013;39:1130–5.
15. Versiani MA, Pécora JD, de Sousa-Neto MD. Morfologia de raízes e canais radiculares de segundos molares maxilares de quatro raízes: um estudo de tomografia computadorizada micro. J Endod 2012;38:977–82.
16. Versiani MA, Cristescu RC, Saquy PC, et al. Pérolas de esmalte na dentição permanente: relato de caso e avaliação por micro-CT. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:20120332.
17. Milanezi de Almeida M, Bernardineli N, Ordinola-Zapata R, et al. Análise de tomografia computadorizada micro da anatomia do canal radicular e prevalência de canais ovais em incisivos mandibulares. J Endod 2013;39:1529–33.
18. Paes da Silva Ramos Fernandes LM, Rice D, Ordinola-Zapata R, et al. Detecção de vários padrões anatômicos de canais radiculares em incisivos mandibulares usando radiografia periapical digital, 3 scanners de tomografia computadorizada de feixe cônico e imagens de tomografia computadorizada micro. J Endod 2014;40:42–5.
19. Lee KW, Kim Y, Perinpanayagam H, et al. Comparação de técnicas alternativas de reformatação de imagem em tomografia computadorizada micro e clareamento dental para morfologia detalhada do canal. J Endod 2014;40:417–22.
20. Paqué F, Peters OA. Avaliação por tomografia computadorizada micro da preparação de canais radiculares longos ovais em molares mandibulares com o Arquivo Autoajustável. J Endod 2011;37:517–21.
21. Rechenberg DK, Paqué F. Impacto da forma do canal radicular em seção transversal no volume do canal preenchido e material de preenchimento restante após retratamento. Int Endod J 2013;46: 547–55.
22. Harris SP, Bowles WR, Fok A, McClanahan SB. Uma investigação anatômica do primeiro molar mandibular usando tomografia computadorizada micro. J Endod 2013;39: 1374–8.
23. Peiris HR, Pitakotuwage TN, Takahashi M, et al. Morfologia do canal radicular de molares permanentes mandibulares em diferentes idades. Int Endod J 2008;41:828–35.
24. Wasti F, Shearer AC, Wilson NH. Sistemas de canais radiculares dos primeiros molares permanentes mandibulares e maxilares de paquistaneses sul-asiáticos. Int Endod J 2001;34:263–6.
25. de Pablo OV, Estevez R, Péix Sánchez M, et al. Anatomia radicular e configuração do canal do primeiro molar mandibular permanente: uma revisão sistemática. J Endod 2010;36: 1919–31.
26. Rwenyonyi CM, Kutesa A, Muwazi LM, Buwembo W. Morfologia de raízes e canais dos primeiros e segundos molares permanentes mandibulares em uma população ugandense. Odontology 2009;97:92–6.
27. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. A anatomia de caninos mandibulares de duas raízes determinada por tomografia computadorizada micro. Int Endod J 2011;44: 682–7.
28. Siqueira JF, Alves FR, Versiani MA, et al. Análise bacteriológica e tomográfica micro correlativa dos canais mesiais de molares mandibulares preparados por Arquivo Autoajustável, Reciproc e sistemas de Arquivo Torcido. J Endod 2013;39:1044–50.
29. Schäfer E, Diez C, Hoppe W, Tepel J. Investigação radiográfica da frequência e grau de curvaturas de canais em dentes permanentes humanos. J Endod 2002;28: 211–6.
30. Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. Status microbiano do sistema de canal radicular apical de primeiros molares mandibulares humanos com periodontite apical primária após tratamento endodôntico de "uma visita". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99: 231–52.