Microfissuras dentinais radiculares: um fenômeno experimental pós-extração?

Agradecemos a oportunidade de comentar sobre a carta de Zaslansky e colegas sobre nosso estudo recentemente publicado a respeito da inexistência de microfissuras dentinais radiculares em um modelo experimental baseado em cadáveres frescos (De-Deus et al. 2019). Nossas respostas ponto a ponto a cada comentário levantado na carta são as seguintes:

1. ‘O estudo foi realizado em cadáveres de adultos jovens (idade média 31). Este fato deve ser mencionado explicitamente no resumo e nas conclusões. São os dentes mais velhos que tipicamente apresentam fissuras e estes são os dentes frequentemente tratados. Os autores reconhecem que a amostragem utilizada em seu estudo é limitada, mas apenas mais tarde na discussão. Claramente, a inclusão de indivíduos mais velhos poderia mudar radicalmente os resultados do estudo’.

Identificar as limitações de um estudo é um componente essencial de qualquer relatório de pesquisa, pois informa o design e a implementação de estudos futuros, proporcionando assim a oportunidade para que os pesquisadores considerem maneiras mais inovadoras e aprimoradas de conduzir novos experimentos. Além disso, a autoidentificação das limitações ou deficiências de um estudo confirma que seu potencial impacto nos resultados foi considerado cuidadosamente. Diretrizes para a escrita científica sugerem que as limitações de um estudo devem ser abordadas na seção de Discussão (Gastel & Day 2017). Como consequência da carta, revisamos os últimos 40 estudos publicados sobre microfissuras dentinais em periódicos revisados por pares e nenhum declarou suas limitações no Resumo e/ou Conclusões, como implícito na carta.

Na carta, Zaslansky e colegas afirmaram que ‘Claramente a inclusão de indivíduos mais velhos poderia mudar radicalmente os resultados do estudo’. O uso da palavra ‘Claramente’ não parece ser apropriado, pois não é apoiado pelas melhores evidências disponíveis atualmente sobre este assunto. Em outras palavras, não há evidências claras sugerindo que a idade seja um fator crítico para a presença ou criação de novas microfissuras na dentina radicular. Considerando o atual corpo de evidências sobre esta questão complexa, não acreditamos que o uso de cadáveres de jovens adultos comprometa a conclusão geral do estudo.

Em resumo, a seção de Discussão em nosso artigo inclui uma referência ao impacto potencial da idade dos cadáveres; de fato, o texto diz: No entanto, é necessário enfatizar que a amostragem utilizada no estudo atual tem uma limitação, a faixa etária dos cadáveres que variou entre 19 e 44 anos (idade média, 31 anos). Portanto, trabalhos futuros devem se concentrar em avaliar a presença de defeitos dentinários em cadáveres mais velhos. Assim, acreditamos que a questão da idade dos cadáveres foi abordada diretamente e foi reconhecida como uma limitação potencial em uma posição apropriada dentro do manuscrito. Além disso, esperamos que nosso estudo inspire outros grupos de pesquisa experientes em todo o mundo a planejar e avaliar o estado da dentina em dentes de cadáveres frescos mais velhos através do método analítico não destrutivo padrão ouro, que é a micro-CT.

       2. ‘Os autores se referem de forma vaga ao termo “alta resolução”. No entanto, o tamanho do pixel utilizado foi de 13 micrômetros, sugerindo que a resolução está na ordem de 25 micrômetros ou pior e que apenas lacunas maiores do que isso são detectáveis. Consequentemente, quaisquer fissuras onde as bordas estão mais próximas do que isso são invisíveis neste estudo. Embora essa resolução possa ser considerada “alta” por alguns, resoluções muito mais altas estão disponíveis atualmente e provavelmente são necessárias para esse propósito (Moinzadeh et al. 2016)’.

É curioso que Zaslansky e colegas tenham reduzido o complexo conceito de ‘alta resolução’ a uma simples referência ao ‘tamanho do pixel’. Por definição, a ferramenta analítica utilizada neste estudo, micro-CT, também é chamada de tomografia computadorizada de raios X de alta resolução (Stock 2009). Tecnicamente, o termo ‘alta resolução’ não está diretamente correlacionado ao tamanho do pixel, mas a uma combinação da resolução espacial do dispositivo e da resolução de contraste do objeto (densidade e espessura) e do dispositivo (energia, corrente e tempo de exposição). A resolução de contraste é uma medida de quão bem uma característica pode ser distinguida do fundo vizinho, enquanto a resolução espacial descreve quão bem pequenos detalhes podem ser imagéticos ou pequenas características podem ser localizadas em relação a um ponto de referência. Portanto, a interação da sensibilidade ao contraste e da resolução espacial define o que pode ser alcançado com uma tomografia computadorizada (Stock 2009). Obviamente, porque a resolução real necessária para uma aplicação particular depende das características microestruturais de interesse e suas formas, existem vários dispositivos no mercado com diferentes características visando cobrir várias aplicações. Em nosso estudo, foi utilizado um dispositivo de micro-CT SkyScan 1173. Este equipamento atinge uma resolução espacial de 8 lm correspondente a um tamanho de voxel de aproximadamente 5 9 10^—7 mm cúbicos (Fitri et al. 2016); no entanto, de acordo com o fabricante, a detectabilidade da resolução espacial 3D de um SkyScan 1173 ainda é alta (4–5 lm em alta resolução de contraste).

Em resumo, (i) é um equívoco acreditar que apenas o tamanho do pixel determina o que é identificável em uma imagem de saída de uma varredura de micro-CT. Consequentemente, o termo 'alta resolução' não foi usado 'de forma vaga', mas aplicado corretamente; (ii) Zaslansky e colegas estão corretos ao afirmar que escaneamos com 13 micrômetros, o que significa que o tamanho do pixel está na ordem de 25 micrômetros e que apenas defeitos maiores que isso são observáveis. No entanto, desde 2016, os parâmetros de resolução utilizados foram validados pelo nosso grupo em termos de sua capacidade de detectar microfissuras dentinais radiculares. Foi demonstrado experimentalmente que todas as microfissuras observáveis através da microscopia óptica direta também são observadas em imagens de micro-CT escaneadas com um tamanho de pixel de 14,16 lm (De-Deus et al. 2016) (Fig. 1). É importante notar que um dos autores da carta é coautor de uma publicação recente sobre microfissuras dentinais usando tecnologia de micro-CT, na qual o tamanho do pixel foi de 17,18 lm (PradeepKumar et al. 2019).

       3. ‘O resumo afirma que em mais de 65000 imagens transversais de 178 dentes, nenhuma fissura dentinária foi detectada. Isso exige atenção ao conceito de contraste. Especificamente, foi demonstrado por Rödig et al. (2018) que fissuras observadas em raízes secas tornam-se invisíveis em espécimes hidratados’.

Existem dois fatores que podem explicar o termo contraste:

• O primeiro fator trata de um ponto chave: É possível ‘ver’ microfissuras dentinárias em imagens de micro-CT? Para isso, desenvolvemos um experimento de validação (um estudo piloto para confirmar que o método experimental era sólido), que consistiu na indução experimental de microfissuras dentinárias em um dente molar removido atraumaticamente do osso alveolar de um modelo cadavérico. Após várias semanas de desidratação induzida, o dente molar foi recolocado dentro do alvéolo no osso alveolar e reescaneado usando os mesmos parâmetros. As microfissuras induzidas artificialmente foram claramente observadas nas imagens transversais de micro-CT.
• Embora os achados sobre o teor de umidade da dentina por Rödig et al. (2018) sejam interessantes, suas condições experimentais variaram substancialmente das nossas. Eles investigaram o impacto das condições de armazenamento úmido usando uma espuma úmida em uma umidade relativa não controlada, o que é bastante diferente da umidade relativa em ambientes cadavéricos ou in vivo. Além disso, Rödig e colaboradores demonstraram que quanto mais secas as condições, maior a capacidade da varredura por micro-CT de detectar microfissuras, para citar os autores: ‘Significativamente mais microfissuras foram identificadas após 24 h do que após 2 h de tempo seco’. Em contraste, é interessante notar que microfissuras dentinárias não foram observáveis durante o experimento de validação em nosso estudo, mesmo após 10 semanas de um processo lento de desidratação. Portanto, estamos convencidos de que os experimentos de validação realizados antes de nosso estudo principal confirmaram que todas as microfissuras podem ser observadas nas condições experimentais atuais, ou seja, um dente dentro de um bloco ósseo com os parâmetros de varredura utilizados, e que a visualização das microfissuras não foi afetada pelos problemas de contraste relacionados à umidade relativa dos espécimes.

       4. ‘Isto se deve ao fato de que a micro-CT de laboratório tem fortes limitações em contraste, como mostrado anteriormente (Zaslansky et al. 2011)’.

Zaslansky et al. (2011) usaram micro-CT para avaliar as interfaces dentro das paredes do canal radicular e materiais de preenchimento, o que é completamente diferente e tecnicamente mais desafiador do que microfissuras dentinais, devido à presença de materiais densos dentro do espaço do canal radicular. Mesmo usando um dispositivo (SkyScan 1072) que permite uma resolução espacial mais alta (5 lm correspondente a um tamanho de voxel de aproximadamente 1 x 10^-7 mm cúbico) do que o SkyScan 1173 que usamos, a qualidade da imagem apresentada pelos autores (Fig. 2) é claramente inferior à nossa e pode ser consequência dos parâmetros escolhidos para escaneamento e reconstrução. Por outro lado, concordamos que a resolução de contraste dos dispositivos de micro-CT é limitada quando comparada com a tomografia baseada em sincrotrons. No entanto, essas limitações não podem ser consideradas ‘fortes’, como afirmado por Zaslansky e colegas, uma vez que dados de alta qualidade inesperadamente foram extraídos de imagens de CT, apesar dessas limitações (Johns et al. 1993). Já é sabido que, devido às limitações de resolução inerentes à CT de raios-X, todas as fronteiras dos materiais são borradas até certo ponto, e assim, o material em um voxel pode afetar os valores de CT de voxels adjacentes (Ketcham & Carlson 2001). Isso é denominado efeito de volume parcial. Efeitos de volume parcial foram usados por Johns et al. (1993) para medir tamanhos de fissuras em rochas cristalinas até uma escala que é consideravelmente mais fina do que até mesmo as dimensões dos pixels. Ketcham & Carlson (2001) também demonstraram que fraturas individuais que aparecem na varredura (fatia de 100-lm) através de um calcário fraturado tinham larguras que eram significativamente menores (até 5 lm) do que as dimensões dos pixels (42 lm) (veja a fig. 6 em seu estudo). Assim, a metodologia proposta e utilizada pelo nosso grupo é cientificamente baseada e também validada em outros campos da ciência para avaliar um fenômeno com dimensões e características semelhantes às microfissuras da dentina radicular.

       5. ‘A conclusão abstrata é enganosa: “Este modelo cadavérico in situ revelou a falta de microfissuras dentinais pré-existentes em dentes não tratados endodonticamente. Assim, a descoberta de microfissuras dentinais observadas em imagens transversais anteriores de dentes extraídos armazenados é insustentável e não válida”. O fato de os autores não terem encontrado fissuras em sua amostra não é equivalente à afirmação de que resultados anteriores são “não válidos”. Isso parece ser um “argumentum ad ignorantiam”: a ausência de evidência não é evidência de ausência’.

Discordamos que haja ‘ausência de evidência’ para concluir que as inferências de estudos de seção radicular sobre microfissuras dentinais radiculares são insustentáveis e não válidas. No contexto deste assunto, o fenômeno das microfissuras com o método de seção radicular se encaixa nos pensamentos evocados por H. L. Mencken (1917): ‘Para cada problema complexo, existe uma resposta que é simples, clara e invariavelmente errada’. De fato, uma regra prática na ciência dita que quanto mais complexo e sofisticado é o (método de pesquisa), melhor é sua confiabilidade. Nosso grupo publicou vários estudos tanto em dentes extraídos armazenados quanto em dentes de cadáveres usando avaliação micro-CT não destrutiva, e todos eles transmitem a mesma conclusão: nenhuma nova microfissura foi induzida pela instrumentação do canal radicular ou pelo preenchimento do canal (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Zuolo et al. 2017). Além disso, há outros estudos usando micro-CT confirmando que microfissuras dentinais radiculares não estão relacionadas à conformação mecânica do canal (Bayram et al. 2017a,b, Oliveira et al. 2017, Rödig et al. 2019, Uğur Aydın et al. 2019). Juntas, essas conclusões reprodutíveis de micro-CT contrastam amplamente com os resultados de estudos de seção transversal anteriores e, portanto, fornecem fortes evidências para apoiar a lógica de nossa conclusão. Além disso, o raciocínio lógico dita que o principal resultado de ambas as metodologias (micro-CT vs. seção radicular) não pode coexistir e ser aceito pela comunidade científica; uma metodologia torna a outra naturalmente inválida. Como o micro-CT é uma ferramenta analítica confiável e experimentalmente sólida amplamente utilizada e aceita em vários campos, é necessário discutir e enfatizar as limitações de designs de pesquisa destrutivos e simplistas usados para estudar um fenômeno multifacetado e complexo como microfissuras dentinais radiculares. No entanto, o ônus de demonstrar a eficácia dos métodos de seção transversal não recai sobre nossos ombros. Zaslansky e colegas parecem estar argumentando que os resultados de estudos de seção radicular são de alguma forma válidos, o que dá a impressão de um argumento de ‘reductio ad absurdum’ por parte deles implicando: ‘Aceitar o resultado do micro-CT não permite que os resultados transversais sejam refutados’. No entanto, com essa afirmação, Zaslansky e colegas esquecem que ambos os métodos não podem coexistir, pois ambos não podem ser válidos cientificamente.

       6. ‘Os autores concluem ainda que “deve-se assumir que as microfissuras observadas em dentes extraídos armazenados submetidos a tratamentos de canal radicular são resultado do processo de extração.. .” o que não é apoiado pelos próprios resultados. Embora os dentes possam rachar ou fraturar durante a extração, este não é necessariamente o caso, como demonstrado por esses autores, onde dentes escaneados tanto no osso quanto após a extração não mostraram fissuras’.

Primeiro, é importante enfatizar que a expressão que usamos, ‘deve-se assumir’, foi adotada para confirmar que nossas conclusões são uma extrapolação do que foi observado experimentalmente. Além disso, essa suposição foi levantada anteriormente em um estudo que Zaslansky e colegas usaram para apoiar alguns dos argumentos em sua carta (Arias et al. 2014). Finalmente, selecionar uma parte de uma frase e ignorar o restante pode levar a uma má interpretação de toda a frase e do significado que ela estava tentando transmitir. A frase completa diz ‘Enquanto isso, até que se prove o contrário, deve-se assumir que as microfissuras dentinárias observadas em dentes extraídos armazenados submetidos a procedimentos de canal radicular são de fato resultado do processo de extração e/ou das condições de armazenamento pós-extração’.

       7. ‘Embora concordemos com os autores que as condições de armazenamento pós-extração precisam ser consideradas cuidadosamente, é irrealista esperar que toda pesquisa endodôntica futura sobre este assunto seja realizada em cadáveres frescos, especialmente quando todos os aspectos burocráticos e éticos são considerados’

Estamos felizes que Zaslansky e colegas concordem que etapas experimentais que consomem tempo e são desafiadoras, como as condições de armazenamento pós-extração, precisam ser consideradas cuidadosamente. É importante ressaltar que acreditamos firmemente que o uso de cadáveres frescos deve ser considerado uma possibilidade real para futuras pesquisas em vários aspectos da Endodontia. Um dos problemas críticos no estudo de microfissuras dentinais radiculares foi criado pelo uso e confiança em um modelo experimental excessivamente simplista. É justo dizer que métodos complexos e mais sofisticados são uma consequência natural da evolução científica e de uma pesquisa translacional de melhor qualidade. Portanto, é oportuno citar o Editorial intitulado ‘Melhorando o design, execução, relato e tradução clínica de estudos baseados em laboratório na Endodontia’ recentemente publicado no IEJ por Nagendrababu et al. (2019): ‘Nossa obrigação profissional de pesquisa é parar de ignorar o design pobre, a execução falha, o relato impreciso e a tradução clínica pouco clara que os estudos baseados em laboratório têm com a prática clínica endodôntica’. Dito isso, esperamos que o modelo experimental desenvolvido em nosso estudo, além do caráter provocador dos resultados, incentive o uso de amostras de melhor qualidade [por exemplo, dentes ainda dentro de blocos ósseos de cadáveres frescos], pelo menos pelos grupos de pesquisa mais experientes e consolidados em todo o mundo. Isso é, de fato, esperado em uma área biomédica em crescimento, como a Endodontia, e comprovado por vários estudos utilizando cadáveres já publicados na área.

       8. ‘Na verdade, evidências sugerem que cadáveres de indivíduos idosos exibem um grande número de fissuras pré-operatórias (Arias et al. 2014)’.

Não concordamos que as evidências sugiram que cadáveres de indivíduos idosos tenham um número maior de fissuras pré-operatórias. No estudo de Arias et al. (2014), citado por Zaslansky e colegas, microfissuras pré-operatórias foram contadas após a seção da raiz e observadas sob microscopia óptica direta, um método destrutivo com armadilhas que levaram a conclusões falhas, como demonstrado experimentalmente por Stringheta et al. (2017). É importante notar que Arias et al. (2014) foi um estudo piloto com apenas seis dentes que se concentrou no desafio de usar cadáveres para alcançar um melhor modelo experimental, o que nos incentivou a usar espécimes de melhor qualidade e um modelo experimental refinado. Como comentado anteriormente, a limitação em relação à idade média dos cadáveres utilizados em nosso estudo foi claramente abordada na seção de Discussão do nosso manuscrito.

       9. ‘Considerando as informações apresentadas em seu próprio artigo, propomos que o resumo deve refletir a incerteza nos dados para não enganar o leitor desinformado’.

Nossas conclusões não foram baseadas ‘apenas’ nos resultados de nosso artigo, mas nos dados robustos sobre este tópico relatados em numerosos artigos publicados nos últimos 6 anos por nosso grupo (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Zuolo et al. 2017). A seção de Discussão considerou e examinou em profundidade todas as várias questões que poderiam ter impactado os resultados, fornecendo ao chamado ‘leitor desinformado’ todas as informações relevantes nesta parte do artigo. Curiosamente, os resultados de nosso estudo foram validados recentemente pela publicação de PradeepKumar et al. (2019), na qual um autor desta carta colaborou.

Gostaríamos de encerrar nossa resposta focando no que realmente importa: a interação entre o uso de amostras de primeira qualidade (cadáveres frescos) e uma ferramenta analítica padrão ouro (micro-CT) em um modelo experimental complexo, mas também próximo do ideal, para avaliar o estado da dentina. Acreditamos que é oportuna a mudança do ônus da prova sobre este tópico. O ônus da prova geralmente ocorre quando um fenômeno é assumido como verdadeiro porque ainda não foi provado como falso. Até agora, os resultados de um método próximo do ideal não identificaram microfissuras dentinárias; além disso, não há prova da existência de microfissuras dentinárias radiculares no ambiente clínico. Em outras palavras, até o momento, microfissuras dentinárias radiculares são um fenômeno apenas e unicamente observável em condições experimentais de laboratório, o que questiona sua existência na vida real. Portanto, desejamos transferir o ônus da prova e sugerir a necessidade de chamar a atenção fundamental para a ocorrência clínica ainda não comprovada de microfissuras dentinárias radiculares.

Enquanto isso, reafirmamos que tal fenômeno observado em dentes extraídos armazenados deve ser referido como microfissuras dentinais experimentais.

Autores: G. De-Deus, D. M. Cavalcante, F. G. Belladonna, J. Carvalhal, E. M. Souza, R. T. Lopes, M. A. Versiani, E. J. N. L. Silva, P. M. H. Dummer

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