Desenvolvimento de Microfissuras Dentinais após a Preparação do Canal: Um Estudo Longitudinal em Situação com Microtomografia Computadorizada Usando um Modelo de Cadáver

Resumo

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento de microfissuras dentinais após a preparação do canal radicular com os sistemas Reciproc e ProTaper Universal utilizando um modelo de cadáver in situ por meio de um sistema de imagem de microtomografia computadorizada (micro-CT). Métodos: Na autópsia, 8 blocos ósseos maxilares contendo pelo menos os primeiros e segundos dentes pré-molares (n = 16) foram excisados, escaneados com uma resolução de 13,18 mm e distribuídos aleatoriamente em 2 grupos (n = 8) de acordo com o protocolo de preparação: sistemas Reciproc e ProTaper Universal. Os canais radiculares foram preparados até os instrumentos R25 e F2 nos grupos Reciproc e ProTaper Universal, respectivamente. Após os procedimentos de preparação, os espécimes foram escaneados novamente, e as imagens de seção transversal pré-operatórias e pós-operatórias das raízes (n = 19.060) foram analisadas para identificar a presença de defeitos dentinais. Resultados: No grupo Reciproc, 9176 imagens de seção transversal foram analisadas, e nenhuma fissura foi observada. No grupo ProTaper Universal, 244 de 9884 fatias de seção transversal (2,46%) apresentaram defeitos dentinais; no entanto, todos os defeitos já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes, indicando que nenhuma nova microfissura foi criada após a preparação do canal. Conclusões: A preparação do canal radicular in situ de pré-molares maxilares com os sistemas Reciproc e ProTaper Universal não induziu a formação de microfissuras dentinais em um modelo de cadáver, conforme observado pela micro-CT. (J Endod 2017;43:1553–1558)

Nos últimos anos, a ocorrência de fraturas radiculares em dentes sadios ou tratados/restaurados endodonticamente tornou-se uma grande preocupação na endodontia. A fratura radicular foi definida como um evento clínico devastador, e atualmente é uma das principais causas de perda dentária. Ao longo dos anos, várias etiologias hipotéticas para a fratura radicular foram sugeridas, incluindo hipóteses de que a fratura radicular começaria a partir de microfissuras dentinárias causadas pela desidratação da dentina, colocação de pinos e corrosão, design de espaçadores ou forças excessivas durante os procedimentos de preenchimento. Alguns anos depois, Bier et al e Shemesh et al também correlacionaram a formação de microfissuras dentinárias à preparação do canal radicular realizada por instrumentos de níquel-titânio (NiTi) acionados por motor. Como a preparação mecânica do canal radicular se tornou a norma para a modelagem do canal radicular, não é surpresa que esse fenômeno tenha ganhado cada vez mais importância no campo da pesquisa endodontica. No geral, a metodologia utilizada na maioria dos estudos ex vivo sobre a formação de microfissuras dentinárias inclui o corte da amostra, seguido pela observação pós-operatória da superfície dentinária exposta utilizando dispositivos ópticos de microscopia. No entanto, esse modelo experimental possui algumas limitações críticas que reduzem sua confiabilidade geral, como a natureza destrutiva do método, a observação bidimensional, a ausência de uma inspeção de toda a gama do dente e a falta de acompanhamento longitudinal, pois não permite a triagem da amostra não preparada. Dessa forma, é improvável que os resultados relatados na maioria desses estudos, nos quais fissuras foram observadas em mais de 40% das amostras, reflitam a realidade clínica. A lógica científica por trás desse cenário inconclusivo ditaria que as limitações dos métodos convencionais estão, de fato, sujeitas a erros de análise sistemática e, consequentemente, estão longe de um modelo experimental ideal.

Avanços tecnológicos recentes no campo da imaginologia, como a introdução da microtomografia computadorizada (micro-CT) na pesquisa dental, levaram a uma compreensão mais abrangente sobre a formação de microfissuras dentinárias. A micro-CT é uma tecnologia altamente precisa e não destrutiva que permite a avaliação longitudinal dos espécimes ao longo dos procedimentos experimentais; consequentemente, cada dente serve como seu próprio controle, centenas de cortes podem ser avaliados por espécime, e toda a extensão dos defeitos pode ser rastreada. Usando este método, De Deus et al. mostraram uma clara falta de relação causal entre o desenvolvimento de microfissuras dentinárias e a preparação do canal com sistemas rotatórios e reciprocantes. Esta conclusão foi posteriormente confirmada por outros estudos que utilizaram a mesma metodologia. No entanto, os autores relataram um número significativo de defeitos preexistentes nas raízes, provavelmente causados por forças excessivas de extração e/ou condições de armazenamento dos dentes. Consequentemente, essas condições também não se configuram como um modelo experimental próximo do ideal. Assim, mesmo com um corpo considerável de evidências acumuladas ao longo dos últimos 30 anos, vários aspectos relacionados à formação de fissuras e procedimentos endodônticos permanecem inconclusivos, e questões críticas ainda estão em aberto. Recentemente, um modelo cadavérico foi sugerido como uma abordagem metodológica ideal para uma avaliação abrangente da formação de microfissuras dentinárias, pois as propriedades viscoelásticas do aparelho de fixação absorveriam as forças aplicadas aos tecidos dentais durante os procedimentos de preparação do canal radicular.

Até onde os autores sabem, a literatura científica atual carece de um relatório experimental longitudinal in situ não destrutivo sobre este assunto. Portanto, este estudo foi projetado para investigar a potencial relação de causa e efeito entre a preparação do canal radicular realizada por 2 sistemas NiTi acionados por motor (Reciproc; VDW, Munique, Alemanha e ProTaper Universal; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e a formação de microfissuras dentinárias em um modelo de cadáver, utilizando a tecnologia de micro-CT.

Materiais e Métodos

Cálculo do Tamanho da Amostra

O tamanho ideal da amostra para este modelo de cadáver sobre a formação de microfissuras foi calculado com base no estudo de Arias et al. O tamanho de efeito estimado de 3,125 foi inserido juntamente com um erro tipo alfa de 0,05 e uma potência beta de 0,95 em um teste t para a família estatística de médias independentes (G*Power 3.1 para MacIntosh). Os resultados apontaram para um tamanho mínimo total de amostra de 8 dentes para observar diferenças nas microfissuras entre os grupos.

Seleção de Amostras

Oito blocos de osso maxilar dentoalveolar contendo 3–5 dentes adjacentes foram coletados de autópsias de diferentes doadores adultos após o consentimento informado de membros da família obtido sob um protocolo de pesquisa aprovado pelo Departamento Forense local e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa em Saúde (protocolo #931.732). A idade dos doadores variou de 19 a 30 anos (idade média, 23 anos). Os critérios de inclusão foram a presença de primeiros e segundos pré-molares maxilares não cariados cercados por osso alveolar e ligamento periodontal. Os blocos de osso foram armazenados a —20^◦C e submetidos aos procedimentos experimentais dentro de 1 mês após sua coleta.

Antes dos procedimentos de digitalização, os blocos de osso congelados foram removidos do congelador e colocados em um refrigerador a uma temperatura constante de 8^◦C para um descongelamento lento. Após 3–4 horas, cada bloco de osso foi digitalizado em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) utilizando uma resolução isotrópica de 13,18 mm a 90 kV e 88 mA através de uma rotação de 360^◦ ao redor do eixo vertical, com um passo de rotação de 0,5^◦, tempo de exposição da câmera de 1000 milissegundos e média de quadros de 5. Os raios-x foram filtrados com um filtro de alumínio de 1 mm de espessura. As imagens adquiridas foram reconstruídas em cortes transversais com o software NRecon v.1.6.10 (Bruker-microCT) utilizando parâmetros padronizados para endurecimento do feixe (15%), correção de artefato de anel de 5 e limites de contraste (0,0095–0,03), resultando na aquisição de 1100–1300 cortes transversais por bloco de osso.

Preparação do Canal Radicular

Após os procedimentos de escaneamento e reconstrução, os primeiros e segundos pré-molares maxilares de cada bloco ósseo foram selecionados para os procedimentos experimentais (n = 16). Os primeiros pré-molares tinham 2 canais, enquanto os segundos pré-molares tinham apenas 1 canal radicular. Após a preparação da cavidade de acesso convencional, o comprimento de trabalho (WL) foi estabelecido a 1 mm do forame apical utilizando um K-file tamanho 10 (Dentsply Maillefer) com a ajuda de um localizador de ápice (Root ZX; J Morita USA Inc, Irvine, CA) e confirmado por radiografia digital. Depois disso, o caminho de deslizamento foi estabelecido escaneando um K-file de aço inoxidável tamanho 15 (Dentsply Maillefer) até o WL. Em seguida, os dentes foram aleatoriamente atribuídos a 2 grupos experimentais (n = 8). No grupo Reciproc, o instrumento R25 (25/0.08) foi ativado em movimento reciprocante (VDW Silver; VDW) e movido na direção apical com leve pressão apical utilizando um movimento lento de entrada e saída de cerca de 3 mm de amplitude. Após 3 movimentos de picote, o instrumento foi removido do canal e limpo. O WL foi alcançado na terceira onda de instrumentação para todos os dentes. No grupo ProTaper Universal, o instrumento SX foi utilizado até metade do WL, seguido pelos instrumentos S1, S2, F1 e F2 até o WL completo, com um movimento suave de entrada e saída (VDW Silver), de acordo com as instruções do fabricante (SX, S1 e S2, 300 rpm e 3 Ncm; F1 e F2, 300 rpm e 2 Ncm).

Cada conjunto de instrumentos foi utilizado para ampliar 2 dentes, e um operador experiente realizou todos os procedimentos experimentais após um treinamento substancial com os sistemas. Durante a preparação, um total de 30 mL de hipoclorito de sódio a 2,5% foi entregue em cada canal radicular utilizando uma agulha de duplo lado 31-gauge NaviTip (Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Uma irrigação final com 5 mL de EDTA a 17% e 5 mL de água bidistilada, seguida de secagem com pontos de papel absorvente (Dentsply Maillefer), foi realizada. Em seguida, os blocos ósseos foram submetidos a uma nova varredura e reconstrução aplicando as configurações de parâmetros iniciais.

Análise de Imagem

Os conjuntos de imagens reconstruídas dos blocos ósseos antes e após a preparação do canal foram co-registrados utilizando o algoritmo afim do software 3D Slicer v.4.6.2 (disponível em http://www.slicer.org). O CTVol v.2.3 (Bruker-microCT) foi utilizado para a visualização tridimensional e análise qualitativa dos blocos ósseos (Fig. 1). Em seguida, todas as imagens de seção transversal dos dentes pré-molares (n = 19.060) foram examinadas desde a junção cemento-esmalte até o ápice por 3 examinadores previamente calibrados que estavam cegos para os grupos experimentais, com o objetivo de identificar a presença de defeitos dentinários. Para validar o processo de triagem, as análises de imagem foram repetidas duas vezes em intervalos de 2 semanas; em caso de divergência, as imagens foram examinadas em conjunto até que um acordo fosse alcançado.

Resultados

Figuras 2 e 3 mostram imagens representativas dos terços coronal, médio e apical das raízes dos dentes pré-molares antes e depois da preparação com os sistemas Reciproc e ProTaper Universal, respectivamente. No grupo Reciproc, 9176 imagens de seção transversal foram analisadas, e nenhuma fissura foi observada. No grupo ProTaper Universal, 244 de 9884 fatias de seção transversal (2,46%) apresentaram defeitos dentinários. Esses defeitos foram observados em apenas 1 dente e já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes (Fig. 4).

Discussão

No estudo atual, um modelo de cadáver in situ foi utilizado para estudar o efeito da preparação do canal radicular com 2 sistemas de NiTi bem estabelecidos (Reciproc e ProTaper Universal) sobre o desenvolvimento de defeitos dentinários por meio de imagens de micro-CT. Os defeitos dentinários observados após os procedimentos de preparação já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes, indicando que nenhuma nova microfissura foi criada pelos sistemas testados. De fato, os defeitos estavam localizados na borda de apenas 1 dente (Fig. 4), e essas fissuras foram provavelmente causadas durante os procedimentos para remover o bloco ósseo da mandíbula. Portanto, o aumento mecânico do sistema de canal radicular de pré-molares maxilares neste estudo não pôde ser associado à formação de microfissuras. Os resultados presentes contrastam marcadamente com várias publicações anteriores que demonstraram uma clara correlação entre as preparações de canais radiculares e a iniciação e/ou propagação de fissuras dentinárias.

Atualmente, a maioria dos estudos que correlacionam a preparação mecânica e o desenvolvimento de defeitos dentinários baseia-se em métodos de seção de raízes e observação direta por microscopia óptica. Os instrumentos ProTaper Universal e Reciproc utilizados em rotação e reciprocidade, respectivamente, foram avaliados aqui devido aos relatos contrastantes sobre seu impacto na dentina radicular resultando em defeitos dentinários. Nestes estudos, a incidência de microfissuras dentinárias após a preparação com o sistema ProTaper Universal até o instrumento F2 variou de 50% a 80%, enquanto a preparação com

os instrumentos Reciproc R25 causou fissuras em 5% a 65% da amostra. Essa alta incidência de fissuras observadas após a preparação do canal com esses instrumentos está longe da realidade do ambiente clínico, sugerindo uma grande desvantagem neste modelo experimental destrutivo. Portanto, essa discrepância de resultados pode ser explicada de forma justa por diferenças significativas entre os modelos experimentais.

Embora o uso de dentes não preparados como controles pareça validar as principais conclusões dos estudos de seção radicular, esses grupos foram capazes de controlar apenas as tensões mecânicas causadas pelo sistema de preparação mecânica de NiTi em si, deixando de lado a interação, bem como o efeito acumulativo de todas as fontes de estresse às quais os grupos experimentais foram submetidos, como o ataque químico da irrigação à base de hipoclorito de sódio e o procedimento de seção. Curiosamente, defeitos dentinários também foram relatados nos dentes de controle não tratados em 2 estudos de seção radicular, e os autores explicaram que sua presença se devia a forças induzidas durante a extração, cargas excessivas causadas por disfunção oclusal antes da extração, trauma anterior e/ou os procedimentos de corte. É importante considerar que, como as técnicas de seção convencionais permitem a avaliação de apenas algumas fatias por dente, há uma real chance de perder defeitos existentes ao longo da raiz, o que significa que os grupos de controle nesses estudos provavelmente subestimaram a presença de microfissuras pré-tratamento. Por outro lado, um resultado marcadamente diferente foi relatado por um estudo anterior usando tecnologia de micro-CT, no qual 9016 fatias com defeitos dentinários foram observadas no grupo de controle, demonstrando a confiabilidade desse método.

Uma preocupação adicional em relação aos estudos sobre a geração de fissuras está relacionada às condições de armazenamento das amostras, pois a resposta biomecânica da dentina radicular à instrumentação do canal radicular foi recentemente demonstrada como influenciada pela hidratação da dentina. Em raízes hidratadas, a instrumentação com instrumentos de NiTi manuais, reciprocantes ou rotatórios não resultou em concentrações residuais de microtensão. Considerando que a propagação de fissuras pode continuar em fatias de raiz mesmo após 1 mês de armazenamento sem estresse adicional sobre a dentina, o estado basal da amostra é crucial para a confiabilidade dos estudos laboratoriais sobre o desenvolvimento de microfissuras dentinárias. A temperatura necessária de armazenamento não é exatamente definida por dados científicos, e o efeito de diferentes temperaturas de armazenamento sobre o comportamento biomecânico e biológico é discutido de forma controversa. Não há acordo internacional, regulamentos gerais ou padrões de banco de tecidos sobre uma temperatura de armazenamento específica para dentes. Declarações recentes da Associação Americana de Bancos de Tecidos recomendam uma temperatura de armazenamento de —20^◦C por até 6 meses de armazenamento e —40^◦C para períodos mais longos de preservação em congelamento profundo. Na verdade, as influências da duração do armazenamento e da temperatura de congelamento sobre as propriedades biomecânicas dos dentes não são totalmente compreendidas e ainda precisam ser determinadas. Neste estudo, a temperatura de armazenamento de —20^◦C, conforme recomendado pela Associação Americana de Bancos de Tecidos, e o descongelamento lento para procedimentos de escaneamento e preparação não afetaram a estrutura do osso ou dos dentes.

A principal motivação para este estudo decorre do resultado de 2 estudos in vivo e 2 estudos utilizando modelos de cadáveres humanos frescos, nos quais nenhuma fissura foi observada após diferentes procedimentos quando o dente foi mantido in situ. De acordo com os autores, as propriedades viscoelásticas do aparato de fixação absorveriam as forças aplicadas aos tecidos dentais, prevenindo a formação de microfissuras após diferentes procedimentos endodônticos, o que apoia os resultados atuais. Neste estudo, o uso de um modelo de cadáver fresco in situ no qual o osso e o ligamento periodontal permaneceram intactos, associado a uma metodologia altamente precisa e não destrutiva na avaliação dos espécimes, é apoiado por um estudo anterior em que essas abordagens metodológicas foram sugeridas como um método mais reprodutível para testar microfissuras. Além disso, um passo adiante foi dado durante a seleção e distribuição das amostras para reduzir a influência de outros fatores de confusão que têm sido correlacionados a dentes fraturados, como o meio e o tempo de armazenamento, grupo de dentes, a anatomia da raiz e do canal radicular, a idade e o sexo dos pacientes, morfologias de raiz e canal, bem como a função mastigatória e a presença de interferências excursivas ou quaisquer parafunções às quais os dentes poderiam estar sujeitos durante a vida do paciente. Espera-se que o caráter instigante dos resultados atuais possa levar outros grupos de pesquisa a seguir e aprimorar essa metodologia de micro-CT longitudinal in situ, trazendo a possibilidade de entender melhor a complexidade do desenvolvimento de microfissuras dentinais nos dentes.

Portanto, nas condições deste estudo com modelo de cadáver in situ, pode-se concluir que a preparação do canal radicular de pré-molares maxilares com os sistemas Reciproc e ProTaper Universal não induziu a formação de microfissuras dentinárias, conforme observado pela imagem de micro-CT.

Autores: Gustavo De-Deus, DDS, MSc, PhD, Júlio César de Azevedo Carvalhal, Felipe Gonçalves Belladonna, MSc, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, Ricardo Tadeu Lopes, Renato Evando Moreira Filho, Erick Miranda Souza, José Claudio Provenzano, Marco Aurélio Versiani

Referências:

1. Llena-Puy MC, Forner-Navarro L, Barbero-Navarro I. Fratura radicular vertical em dentes tratados endodonticamente: uma revisão de 25 casos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:553–5.
2. Touré B, Faye B, Kane AW, et al. Análise das razões para extração de dentes tratados endodonticamente: um estudo prospectivo. J Endod 2011;37:1512–5.
3. Yoshino K, Ito K, Kuroda M, Sugihara N. Prevalência de fratura radicular vertical como razão para extração dentária em clínicas odontológicas. Clin Oral Investig 2015;19:1405–9.
4. Walton RE, Michelich RJ, Smith GN. A histopatogênese das fraturas radiculares verticais. J Endod 1984;10:48–56.
5. Zadik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R. Análise dos fatores relacionados à extração de dentes tratados endodonticamente. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:e31–5.
6. Petersen KB. Fratura radicular longitudinal devido à corrosão de um pino endodontico. J Can Dent Assoc 1971;37:66–8.
7. Pitts DL, Matheny HE, Nicholls JI. Um estudo in vitro das cargas de spreader necessárias para causar fratura radicular vertical durante a condensação lateral. J Endod 1983;9:544–50.
8. Obermayr G, Walton RE, Leary JM, Krell KV. Fratura radicular vertical e deformação relativa durante a obturação e cimentação do pino. J Prosthet Dent 1991;66:181–7.
9. Bier CAS, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, et al. A capacidade de diferentes instrumentos rotatórios de níquel-titânio de induzir danos dentinários durante a preparação do canal. J Endod 2009;35:236–8.
10. Shemesh H, Bier CAS, Wu MK, et al. Os efeitos da preparação e preenchimento do canal na incidência de defeitos dentinários. Int Endod J 2009;42:208–13.
11. Bürklein S, Tsotsis P, Schäfer E. Incidência de defeitos dentinários após a preparação do canal radicular: instrumentação reciprocante versus rotatória. J Endod 2013;39:501–4.
12. Hin ES, Wu M-K, Wesselink PR, Shemesh H. Efeitos do arquivo autoajustável, Mtwo e ProTaper na parede do canal radicular. J Endod 2013;39:262–4.
13. Liu R, Hou BX, Wesselink PR, et al. A incidência de microfissuras radiculares causadas por 3 diferentes sistemas de arquivo único versus o sistema ProTaper. J Endod 2013;39:1054–6.
14. Arias A, Lee YH, Peters CI, et al. Comparação de 2 técnicas de preparação de canal na indução de microfissuras: um estudo piloto com mandíbulas de cadáver. J Endod 2014;40: 982–5.
15. Arslan H, Karatas¸ E, Çapar ID, et al. Efeito dos instrumentos ProTaper Universal, Endoflare, Revo-S, HyFlex de alargamento coronal e brocas Gates Glidden na formação de fissuras. J Endod 2014;40:1681–3.
16. Versiani MA, Souza E, De-Deus G. Avaliação crítica de estudos sobre microfissuras dentinárias radiculares em endodontia: questões metodológicas, conceitos contemporâneos e perspectivas futuras. Endod Topics 2015;33:87–156.
17. De-Deus G, Silva EJNL, Marins J, et al. Ausência de relação causal entre microfissuras dentinárias e preparação do canal radicular com sistemas de reciprocidade. J Endod 2014; 40:1447–50.
18. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM, et al. Avaliação micro-tomográfica do efeito dos sistemas ProTaper Next e Twisted File Adaptive sobre fissuras dentinárias. J Endod 2015;41:1116–9.
19. De-Deus G, Belladonna FG, Marins JR, et al. Sobre a causalidade entre defeitos dentinários e preparação do canal radicular: uma avaliação micro-CT. Braz Dent J 2016;27: 664–9.
20. De-Deus G, Belladonna FG, Silva EJ, et al. Avaliação micro-CT de microfissuras dentinárias após procedimentos de preenchimento do canal radicular. Int Endod J 2016 Sep 30; http:// dx.doi.org/10.1111/iej.12706 [Epub ahead of print].
21. Fedorov A, Beichel R, Kalpathy-Cramer J, et al. 3D Slicer como uma plataforma de computação de imagem para a Rede de Imagem Quantitativa. Magn Reson Imaging 2012;30: 1323–41.
22. Çapar ID, Arslan H, Akcay M, Uysal B. Efeitos dos instrumentos ProTaper Universal, ProTaper Next e HyFlex na formação de fissuras na dentina. J Endod 2014;40:1482–4.
23. Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, et al. Formação de microfissuras dentinárias durante as preparações de canal radicular por diferentes instrumentos rotatórios de NiTi e o Arquivo Autoajustável. J Endod 2012;38:232–5.
24. Ashwinkumar V, Krithikadatta J, Surendran S, Velmurugan N. Efeito do movimento do arquivo reciprocante na formação de microfissuras em canais radiculares: um estudo SEM. Int Endod J 2014; 47:622–7.
25. Abou El Nasr HM, Abd El Kader KG. Danos dentinários e resistência à fratura de raízes ovoides preparadas com sistemas de arquivo único usando diferentes cinemáticas. J Endod 2014;40: 849–51.
26. Priya NT, Chandrasekhar V, Anita S, et al. Microfissuras dentinárias após a preparação do canal radicular: uma avaliação comparativa com instrumentação manual, rotatória e reciprocante. J Clin Diagn Res 2014;8:70–2.
27. Barreto MS, Moraes Rdo A, Rosa RA, et al. Fraturas radiculares verticais e defeitos na dentina: efeitos da preparação do canal radicular, preenchimento e ciclagem mecânica. J Endod 2012;38: 1135–9.
28. Lim H, Li FC, Friedman S, Kishen A. Microdeformação residual na dentina radicular após a instrumentação do canal medida com interferometria de Moiré digital. J Endod 2016;42: 1397–402.
29. Adorno CG, Yoshioka T, Jindan P, et al. O efeito dos procedimentos endodonticos na iniciação e propagação de fissuras apicais ex vivo. Int Endod J 2013;46:763–8.
30. American Association of Tissue Banks. Padrões AATB para Bancos de Tecidos (Seção E: E4.120 Tecidos Congelados e Criopreservados), 12ª ed. McLean, VA: AATB; 2008.
31. Calzonetti KJ, Iwanowski T, Komorowski R, Friedman S. Preparação de cavidade de raiz ultrassônica avaliada por uma técnica de impressão in situ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:210–5.
32. Rose E, Svec T. Uma avaliação de fissuras apicais em dentes submetidos à instrumentação ortograda do canal radicular. J Endod 2015;41:2021–4.
33. De Bruyne MA, De Moor RJ. Análise SEM da integridade dos ápices radiculares ressecados de dentes de cadáver e extraídos após preparação de raiz ultrassônica em diferentes intensidades. Int Endod J 2005;38:310–9.