A preservação da dentina em cavidades de acesso minimamente invasivas não aumenta a resistência à fratura de molares mandibulares restaurados.

Resumo

Objetivo: Avaliar a correlação entre o volume de tecidos duros dentários removidos e a resistência à fratura de dentes molares mandibulares com preparações de cavidade de acesso ultraconservadoras (UltraAC) ou tradicionais (TradAC).

Metodologia: Sessenta primeiros molares mandibulares recentemente extraídos e intactos foram escaneados em um dispositivo de tomografia computadorizada micro (micro-CT), anatomicamente pareados e atribuídos aleatoriamente a 2 grupos (n = 30), de acordo com o tipo de cavidade de acesso: UltraAC ou TradAC. Após a preparação do acesso, os canais mesial e distal foram preparados usando instrumentos Reciproc e um novo escaneamento foi realizado. Os volumes da câmara pulpar e dos tecidos duros dentários em cada espécime foram medidos antes e depois dos procedimentos experimentais, e a redução percentual do volume dos tecidos duros foi calculada para todo o dente e para a coroa separadamente. Os dentes foram então preenchidos, restaurados e submetidos a testes de resistência à fratura em uma máquina de ensaio universal. A força necessária para a fratura foi registrada em Newtons (N). A aderência das variáveis a uma curva gaussiana foi verificada usando um teste de Shapiro–Wilk. Dados assimétricos foram analisados com testes não paramétricos de postos sinalizados de Wilcoxon ou testes de correlação de Spearman, enquanto os dados normalmente distribuídos foram analisados com um teste t de Student para amostras dependentes. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

Resultados: Pré-operatoriamente, nenhuma diferença foi observada entre os grupos em relação ao volume do espaço do canal radicular ou dos tecidos dentários duros (P > 0,05). Após a preparação do acesso, os volumes dos tecidos duros removidos de todo o dente e da coroa foram significativamente maiores em dentes preparados com TradAC do que com UltraAC (P < 0,05). Nenhuma diferença significativa foi observada nos valores de resistência à fratura entre os grupos TradAC (902,9 ± 347,8 N) e UltraAC (948,7 ± 405,7 N) (P = 0,975). O teste de Spearman não conseguiu identificar uma correlação entre a resistência à fratura e o volume percentual de tecidos dentários duros removidos em toda a raiz (P = 0,525, r = —0,084) ou apenas na coroa (P = 0,152, r = —0,187).

Conclusão: O volume de tecidos dentários duros removidos, embora maior em dentes com TradAC em comparação com UltraAC, não se correlacionou com os resultados de resistência à fratura, indicando que uma cavidade de acesso minimamente invasiva não aumentou a resistência dos primeiros molares mandibulares restaurados à fratura.

Introdução

A introdução do conceito de mínima invasão em Endodontia, conhecido como Endodontia Minimante Invasiva (EMI), tem sido um dos tópicos mais debatidos entre profissionais entusiastas da especialidade nos últimos anos. Baseia-se na hipótese de que preservar o máximo possível da estrutura da coroa do dente, incluindo o teto da câmara pulpar e a dentina pericervical, seria um requisito básico para prevenir fraturas em dentes tratados com canal (Clark & Khademi 2010a,b). Esta proposta inicial para preparações de acesso conservadoras abriu caminho para a introdução da chamada cavidade de acesso ultraconservadora (UltraAC), comumente conhecida como acesso ‘ninja’ (Plotino et al. 2017). A UltraAC é um exemplo extremo do conceito de EMI e é projetada para a máxima preservação da dentina com a mínima remoção do teto da câmara pulpar. Ao contrário da cavidade de acesso tradicional (TradAC), onde o teto da câmara pulpar é removido completamente e o acesso direto até o terço coronal dos canais radiculares é criado (Ingle 1985, Patel & Rhodes 2007), com a UltraAC a fossa central é acessada, mas sem extensões adicionais, mantendo o máximo possível do teto da câmara pulpar, bem como a dentina pericervical (Augusto et al. 2020, Silva et al. 2020a). O conceito por trás de uma associação positiva entre a quantidade de estrutura dental preservada durante a preparação da cavidade de acesso e a resistência à fratura parece ser lógico, mas até agora, não foi validado cientificamente (Silva et al. 2020b).

Na literatura, a maioria dos estudos laboratoriais concluiu que cavidades de acesso minimamente invasivas não melhoram a resistência à fratura dos dentes (Moore et al. 2016, Chlup et al. 2017, Ivanoff et al. 2017, Rover et al. 2017, Corsertino et al. 2018, Sabeti et al. 2018, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020, Silva et al. 2020a). No entanto, outros relataram maior resistência dentária associada ao UltraAC em comparação ao TradAC (Krishan et al. 2014, Plotino et al. 2017, Abou-Elnaga et al. 2019, Zhang et al. 2019, Wang et al. 2020). Como relatado recentemente (Silva et al. 2020b), algumas questões metodológicas, principalmente relacionadas à falta de correspondência anatômica dos espécimes testados, condições de armazenamento e preparação de amostras, confundiram a confiabilidade dos resultados e explicam parcialmente essas divergências. Além disso, embora alguns estudos sugerissem que não haveria correlação entre a porcentagem de dentina removida por cavidades de acesso e a resistência à fratura dos dentes, na verdade, apenas alguns mediram com precisão o volume de tecidos dentários duros removidos após a preparação de acesso (Plotino et al. 2017, Isufi et al. 2020). Nesse contexto, a possibilidade de encontrar uma correlação entre a resistência à fratura e o volume de dentina e esmalte removidos após UltraAC e TradAC representa uma linha de investigação inexplorada, essencial para melhorar a compreensão do impacto da MIE na preservação da resistência dentária. O objetivo deste estudo foi baseado na hipótese nula de que não existe correlação entre a resistência à fratura de molares mandibulares de primeiro molar preenchidos e restaurados e o volume de tecidos dentários duros removidos pela cavidade de acesso e preparações de canal radicular.

Materiais e métodos

Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi estimado com base em um tamanho de efeito de 1,90 calculado de acordo com valores previamente relatados sobre a carga na fratura de dentes molares preparados com TradAC ou UltraAC (Plotino et al. 2017). A família de testes t no software G*Power 3.1 (Universidade Heinrich Heine, Düsseldorf, Alemanha) foi utilizada para conduzir a análise (nível de poder de 80%, a = 0,05), resultando em um tamanho de amostra de 18 dentes (n = 9 por grupo) como suficiente para detectar diferença entre os grupos. No entanto, a fim de aumentar a certeza para o experimento, um total de 60 dentes (n = 30 por grupo) foi incluído.

Seleção e preparação da amostra

Após a aprovação deste projeto de pesquisa pelo comitê de ética local (protocolo 2.743.783), setenta primeiros molares mandibulares recentemente extraídos (não mais de seis meses) com ápices totalmente formados e coroas intactas foram selecionados de um banco de dentes, limpos e armazenados em água destilada até o uso. Todos os dentes foram escaneados em um dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-micro-CT, Kontich, Bélgica) dentro de uma semana após esta seleção preliminar a 20 lm (tamanho do pixel), 70 kv, 114 mA, rotação de 360° ao redor do eixo vertical, passo de rotação de 0,5°, média de quadro de 4 e tempo de exposição da câmera de 272 ms. O feixe de raios X foi pré-filtrado com uma placa de alumínio de 0,5 mm de espessura. Em seguida, as imagens de projeção foram reconstruídas em aproximadamente 800–900 cortes transversais por dente (software NRecon v.1.7.4.2; Bruker-micro-CT), utilizando parâmetros padronizados de correção de endurecimento do feixe (20%), correção de artefato de anel (1) e suavização (2). O software DataViewer v.1.5.6 (Bruker-micro-CT) foi utilizado para avaliar a configuração do canal radicular e excluir espécimes com defeitos, linhas de craqueamento, fissuras, cáries, reabsorção, abrasão de cúspide, abrasão/erosão cervical, fraturas ou formação radicular incompleta. Apenas dentes com um canal distal e uma configuração de canal tipo II de Vertucci (Vertucci 1984) com istmo tipo V (Hsu & Kim 1997) na raiz mesial foram selecionados. Em seguida, o software ImageJ v.1.8.0_172 (Institutos Nacionais de Saúde, Bethesda, MD, EUA) foi utilizado para calcular os volumes do canal radicular e da câmara pulpar, bem como dos tecidos duros dentais para todo o dente, para a raiz e para a coroa em si. Considerando que a coroa é basicamente definida como a porção anatômica dos dentes coberta por esmalte, os critérios adotados para determinar seu limite foram a presença de esmalte em pelo menos uma das superfícies do dente (bucal, lingual, mesial ou distal) das imagens transversais. Em seguida, com base nesses parâmetros morfométricos, sessenta dentes foram pareados e distribuídos aleatoriamente em 2 grupos experimentais, de acordo com o tipo de cavidade de acesso:

Grupo 1 (n = 30)

Uma cavidade de acesso tradicional (TradAC) foi preparada usando brocas esféricas (1012HL; KG Sorensen, São Paulo, Brasil) e Endo Z (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suíça) montadas em um micromotor de alta rotação com resfriamento a água. Neste grupo, o teto da câmara pulpar foi completamente removido e o acesso em linha reta aos orifícios dos canais radiculares foi estabelecido com paredes axiais suavemente divergentes (Ingle 1985, Patel & Rhodes 2007).

Grupo 2 (n = 30)

Uma cavidade de acesso ultraconservadora (UltraAC) foi preparada usando as mesmas brocas do Grupo 1. Todos os dentes foram acessados na fossa central, mas sem extensões adicionais, mantendo o máximo possível do teto da câmara pulpar e da dentina pericervical (Plotino et al. 2017, Augusto et al. 2020, Silva et al. 2020a).

Após a preparação da cavidade de acesso, a patência do canal foi alcançada com um K-file tamanho 10 (Dentsply Sirona) e o comprimento de trabalho estabelecido 1 mm antes do forame apical, seguido pela preparação do caminho de deslizamento com um K-file tamanho 15 (Dentsply Sirona). Os canais mesiais e distais foram preparados usando instrumentos Reciproc R25 (tamanho 25, .08v taper) e R40 (tamanho 40, .06v taper) (VDW, Munique, Alemanha), respectivamente, acionados por um motor elétrico (VDW Silver; VDW), de acordo com as instruções do fabricante. Cada canal radicular foi irrigado com um total de 6 mL de hipoclorito de sódio a 2,5% usando uma agulha Endo-Eze de 30 gauge (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA) inserida 2 mm até o comprimento de trabalho. A irrigação final foi realizada com 3 mL de hipoclorito de sódio a 2,5% seguida de 3 mL de ácido etilenodiaminotetraacético a 17% (3 min) e 3 mL de água destilada por 5 min. Em seguida, os canais radiculares foram secos com pontos de papel absorvente e os espécimes submetidos a uma nova varredura e reconstrução aplicando os parâmetros mencionados anteriormente. Após a varredura, os espécimes foram mantidos a 100% de umidade relativa (37 °C) até o próximo passo experimental. Imagens pós-operatórias de cada espécime foram renderizadas (ImageJ v.1.8.0_172; National Institutes of Health) e co-registradas com seus respectivos conjuntos de dados pré-operatórios usando o algoritmo de registro afim do software 3D Slicer v. 4.5.0 (disponível em http://www.slicer.org). Em seguida, o volume dos tecidos duros de cada espécime foi medido para todo o dente, para a raiz e para a coroa, antes (V_b) e depois (V_a) dos procedimentos experimentais (ImageJ v.1.8.0_172; National Institutes of Health; Tabela 1). Então, a redução percentual do volume dos tecidos duros dentários para todo o dente e separadamente para a coroa foi calculada usando a fórmula: [(V_b – V_a)*100]/V_b (De-Deus et al. 2020).

Preenchimento e restauração do canal radicular

Após revestir as paredes do canal com um selante à base de resina epóxi (AH Plus; Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha), os canais radiculares mesial e distal foram preenchidos utilizando a técnica de cone único com cones de guta-percha Reciproc R25 e R40 (VDW), respectivamente. Os cones mestres foram seccionados no nível do orifício e a câmara pulpar completamente limpa com pellets de algodão embebidos em álcool a 70%. Em seguida, a câmara pulpar e as paredes da cavidade de acesso foram condicionadas por 15 s com gel de ácido fosfórico a 37% (Condac 37; FGM, Joinville, Brasil), enxaguadas com spray de água por 30 s e secas suavemente com ar. Depois disso, duas camadas do agente de ligação (Adper Single Bond 2; 3M ESPE, St Paul, MN, EUA) foram aplicadas e fotopolimerizadas por 20 s (Radii-cal; SDI, Bayswater, Austrália). Em seguida, uma restauração composta nano-particulada (Vittra APS; FGM) foi aplicada na cavidade de acesso em incrementos de 1,5 mm de espessura (fotopolimerizada por 20 s), de acordo com a recomendação do fabricante, seguida pelo armazenamento das amostras em 100% de umidade relativa (37 °C) por 1 semana. Nenhum compósito fluido foi utilizado considerando que estudos anteriores (Atalay et al. 2016, Isufi et al. 2016) não relataram qualquer influência desse tipo de material na resistência à fratura de molares tratados endodonticamente. Todos os procedimentos endodônticos e restauradores (preparação da cavidade de acesso, preparação do canal radicular, preenchimento e restauração do canal radicular) foram realizados por um operador experiente utilizando um microscópio operatório ao longo de um período de 10 dias.

Carga na fratura

A raiz de cada espécime foi coberta com uma cera de alta fusão de 0,3 mm de espessura (Galileo; Talladium Inc., Valencia, CA, EUA) para simular o ligamento periodontal (Krishan et al. 2014, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020) e embutida em resina acrílica (JET; Campo Limpo Paulista, SP, Brasil) para simular o osso alveolar (Krishan et al. 2014, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020). Cada bloco de acrílico foi posicionado e estabilizado na placa inferior de uma máquina de ensaio universal (EMIC DL2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR, Brasil) para permitir que a ponta de uma ponta esférica de aço inoxidável (4 mm de diâmetro) fosse posicionada na fossa central a 30° em relação ao eixo longo do dente (Rover et al. 2017). A carga foi aplicada a uma velocidade de cabeçote cruzado de 1 mm min^—1 até que a fratura ocorresse, representada por uma queda acentuada na força detectada por um software dedicado (Tesc EMIC). A força necessária para a fratura foi registrada em Newtons (N).

Análise estatística

A aderência das variáveis a uma curva gaussiana foi verificada usando um teste de Shapiro–Wilk, e aquelas que apresentaram assimetria foram analisadas com o teste não paramétrico de postos sinalizados de Wilcoxon ou o teste de correlação de Spearman, enquanto os dados normalmente distribuídos foram analisados com o teste t de Student para amostras dependentes. Primeiramente, os volumes de tecidos duros dentários (dente inteiro, coroa e raiz) e o espaço do canal (câmara pulpar e canais radiculares) nas amostras não preparadas foram comparados entre os grupos para validar sua similaridade anatômica. Em seguida, a quantidade de tecidos duros dentários removidos pela preparação de acesso e instrumentação do canal radicular, bem como os resultados do teste de resistência à fratura, foram comparados. Por fim, uma possível correlação entre os resultados de resistência à fratura e a redução percentual do volume de tecidos duros foi verificada. O limite de erro do tipo Alpha para rejeitar a hipótese nula foi de 5% (SPSS v.21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

A Tabela 1 resume os resultados das variáveis testadas obtidas antes e depois da preparação dos molares mandibulares com TradAC e UltraAC, enquanto a Figura 1 mostra modelos 3D de espécimes representativos de cada grupo. Na linha de base, os volumes calculados dos tecidos duros dentais (dente inteiro, coroa e raiz) e do espaço do canal (câmara pulpar e canais radiculares) foram semelhantes entre os grupos (P > 0,05), o que valida a seleção e distribuição da amostra. Da mesma forma, após a instrumentação do canal radicular, nenhuma diferença foi observada na quantidade de tecido dental removido das raízes (P = 0,233), indicando que não houve influência tendenciosa da técnica de instrumentação sobre a quantidade de tecidos dentais removidos pela própria preparação de acesso. Como era de se esperar, os volumes dos tecidos duros removidos do dente inteiro e da coroa separadamente foram significativamente maiores em dentes preparados com TradAC do que com UltraAC (P < 0,001 e P < 0,001, respectivamente); no entanto, nenhuma diferença significativa foi observada nos resultados de resistência à fratura (P = 0,975; Tabela 1; Fig. 1). O teste de Spearman não conseguiu encontrar nenhuma correlação entre os grupos em relação à resistência à fratura e à porcentagem de tecidos duros dentais removidos em toda a raiz (P = 0,525, r = —0,084) ou apenas na coroa (P = 0,152, r = —0,187).

Discussão

A fratura de dentes com tratamento de canal geralmente foi atribuída a uma perda excessiva de dentina resultante da preparação da cavidade de acesso (Kishen, 2006, Tzimpoulas et al. 2012). Assim, cavidades minimamente invasivas foram sugeridas na tentativa de manter a resistência à fratura dos dentes, preservando parcialmente o teto da câmara pulpar e a dentina pericervical (Clark & Khademi 2010a). Embora essas buscas sejam plausíveis, até agora, os achados científicos são inconsistentes e não apoiam o conceito (Krishan et al. 2014, Moore et al. 2016, Chlup et al. 2017, Ivanoff et al. 2017, Plotino et al. 2017, Rover et al. 2017, Corsentino et al. 2018, Sabeti et al. 2018, Silva et al. 2018, 2020a, Abou-Elnaga et al. 2019, Zhang et al. 2019, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020, Wang et al. 2020). No entanto, até agora, nenhum estudo correlacionou a quantidade de tecidos duros removidos pela preparação da cavidade de acesso e a resistência à fratura dos dentes, a fim de obter uma melhor compreensão desse fenômeno. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar essa correlação em primeiros molares mandibulares preparados com UltraAC ou TradAC, utilizando uma estratégia de seleção de modelo robusta e abrangente. O teste de Spearman validou a hipótese de que o benefício na preservação do tecido dental não estava associado à resistência à fratura de dentes tratados e restaurados. No entanto, esse achado está em desacordo com um relatório que concluiu que a resistência à fratura dos dentes com UltraAC era maior em comparação com TradAC (Plotino et al. 2017), o que pode ser explicado por diferenças metodológicas. Plotino et al. (2017) basearam sua seleção e correspondência de amostras anatômicas em uma medição externa não validada da coroa com um paquímetro digital, que difere substancialmente da correspondência anatômica volumétrica 3D precisa de tecidos duros e volumes de câmara pulpar realizada no presente estudo (Tabela 1). Mais recentemente, Isufi et al. (2020) propuseram categorizar vários formatos de cavidade de acesso com base na porcentagem de tecido duro removido após a preparação de acesso. De acordo com os autores, para que uma cavidade de acesso seja rotulada como 'tradicional' em molares mandibulares, a porcentagem do volume de dentina e esmalte removido deve ser maior que 16% do volume original da coroa. No presente estudo, no entanto, embora as preparações de acesso tenham seguido diretrizes adequadas, várias amostras não se encaixaram na classificação proposta, com porcentagens médias de tecidos duros removidos sendo 10,6% e 2,8% nos grupos TradAC e UltraAC, respectivamente. Esses achados demonstram claramente que classificar cavidades apenas com base na porcentagem de tecidos duros dentais removidos carece de evidência, pois pode ser influenciado pelo volume da câmara pulpar. Por exemplo, uma grande câmara pulpar pode resultar proporcionalmente em mais tecido preservado quando acessada por cavidades de acesso minimamente invasivas em comparação com uma câmara de pequeno tamanho acessada usando a mesma técnica.

Do ponto de vista metodológico, a preparação da amostra antes de um teste de fratura é uma etapa crítica que pode afetar o resultado dos procedimentos experimentais, mesmo após a seleção de dentes usando critérios rigorosos (Silva et al. 2020b). Deve-se considerar que a dentina removida pela preparação do canal radicular pode afetar a resistência à fratura dos dentes (Tang et al. 2010), mas que o procedimento de preenchimento e a restauração coronária podem contribuir para o restabelecimento da resistência à fratura dos dentes em aproximadamente 80% (Hamouda & Shehata 2011, Sandikci & Kaptan 2014). Consequentemente, esses são passos metodológicos importantes a serem realizados nas amostras selecionadas antes do teste de fratura, não obstante alguns autores relataram que isso introduziria variáveis de confusão ao teste (Krishan et al. 2014, Moore et al. 2016, Ivanoff et al. 2017, Sabeti et al. 2018). De fato, realizar o preenchimento do canal e a restauração coronária antes do teste de fratura não apenas prepara adequadamente as amostras para o teste, mas também reproduz os procedimentos técnicos envolvidos em cada dente tratado endodonticamente em um ambiente clínico. Portanto, no presente estudo, ambos os grupos foram balanceados anatomicamente de acordo com os volumes de tecido duro e espaço do canal radicular antes da preparação da cavidade de acesso (Tabela 1), e então, os canais foram preenchidos e o dente restaurado, em uma tentativa de evitar viés anatômico e experimental que demonstrou influenciar os testes de resistência à fratura. Embora estudos anteriores tenham relatado redução do estresse de encolhimento através do uso de uma resina fluida entre o compósito e o fundo da câmara pulpar (De Gee et al. 1993, Oliveira et al. 2010, Aggarwal et al. 2014) e que a restauração de dentes molares com UltraAC foi associada a uma alta incidência de vazios (Silva et al. 2020c), um compósito fluido não foi utilizado neste experimento considerando que nenhuma diferença foi observada na resistência à fratura dos dentes nos quais UltrAC e TradAC foram restaurados usando este material (Silva et al. 2020a). Dessa forma, os resultados presentes sugerem que a resistência à fratura de molares com UltrAC ou TradAC restaurados apenas com compósito pode não ser afetada. Por outro lado, é importante considerar que apenas molares sadios foram utilizados neste estudo e a influência de lacunas e vazios em dentes comprometidos restaurados com diferentes materiais ainda é incerta e necessita de pesquisas adicionais.

Para validar e garantir adequadamente um teste de correlação sólido entre os tecidos dentais removidos e o resultado da resistência à fratura, é relevante confirmar uma diferença estatisticamente significativa na quantidade de tecido removido entre os dois grupos após a preparação da cavidade de acesso, mantendo as outras variáveis constantes (Tabela 1). Como discutido anteriormente, a presunção de que o UltraAC resultaria em menores porcentagens de tecido removido em comparação ao TradAC é bastante lógica e, portanto, implicaria uma correlação com os resultados de resistência à fratura. Na verdade, o raciocínio lógico dita que para cada unidade de perda no volume de tecido duro, uma queda correlativa na capacidade de resistir a forças de compressão resultaria. No entanto, como os dentes são diferentes em termos de volume de tecido duro, é melhor determinar a redução percentual em relação ao volume original do dente e correlacioná-la à resistência à fratura. Neste estudo, os volumes dos tecidos duros dentais removidos de todo o dente, ou apenas da coroa, foram significativamente maiores em dentes preparados com TradAC do que com UltraAC; por outro lado, nenhuma correlação foi encontrada entre essa porcentagem de redução e a resistência à fratura (Tabela 1). Isso implica que os tecidos duros preservados não aumentaram a resistência dos molares mandibulares restaurados. Essa descoberta rejeita o suposto benefício de resistência à fratura das cavidades de acesso minimamente invasivas quando o dente é tratado com canal radicular e restaurado. Na verdade, as cavidades de acesso minimamente invasivas foram relatadas como tendo um efeito negativo no resultado geral do tratamento de canal radicular, prejudicando a detecção do canal radicular (Rover et al. 2017, Saygili et al. 2018), a limpeza adequada do canal (Neelakantan et al. 2018) e a qualidade geral da conformação do canal (Krishan et al. 2014, Barbosa et al. 2020), desinfecção do canal (Vieira et al. 2020) e preenchimento do canal (Barbosa et al. 2020, Silva et al. 2020a). Além disso, estudos anteriores descreveram um grau significativamente maior de transporte do canal radicular após a conformação através de cavidades de acesso endodôntico conservadoras (ConsAC) em comparação com as tradicionais (Alovisi et al. 2018, Rover et al. 2017). Isso pode ser justificado pelo fato de que as cavidades de acesso mínimas têm interferências coronais consideráveis que podem causar uma deflexão excessiva da parte ativa dos instrumentos e, consequentemente, uma distribuição irregular de forças laterais dentro do espaço do canal radicular, que se torna excessivamente preparado na superfície interna do canal (Eaton et al. 2015, Rover et al. 2017, Alovisi et al. 2018). Descobertas anteriores relataram que a preparação do canal radicular em dentes com ConsAC usando instrumentos tratados termicamente resultou em uma grande desvio da anatomia original no nível apical do canal palatino dos molares maxilares (Rover et al. 2017) e nos canais mesiais dos molares mandibulares (Alovisi et al. 2018). O volume de tecidos duros removidos da porção radicular após a preparação é ligeiramente menor no grupo UltraAC (mesmo que não estatisticamente significativo). Portanto, ao contrário da presunção inicial, as evidências até o momento não apoiam o uso regular de cavidades de acesso minimamente invasivas na prática clínica de rotina.

Embora esta pesquisa experimental tenha tentado superar várias desvantagens metodológicas que ocorreram em estudos anteriores, ela também possui uma limitação importante: a idade do dente não foi levada em consideração na seleção da amostra. Vários estudos reconhecem que a idade do dente impacta negativamente a resistência e ductilidade do dente, reduzindo o limite de resistência da dentina (Arola & Reprogel 2005, Kinney et al. 2005, Bajaj et al. 2006, Nazari et al. 2009, Ivancik et al. 2012). Consequentemente, mais estudos devem ser realizados para avaliar a influência da idade do dente na resistência à fratura de dentes com tratamento de canal radicular e restaurados com vários designs de cavidade de acesso. Além disso, é importante ressaltar que existem dois tipos de métodos que podem ser usados para testar a resistência à fratura dos dentes: (i) o teste estático, utilizado na configuração atual, que consiste em uma carga única e contínua aplicada à superfície oclusal dos dentes por uma máquina de teste universal, e (ii) o teste dinâmico, no qual os dentes são submetidos a múltiplos ciclos de carga com forças e temperaturas variadas, simulando condições clínicas. Esta é outra limitação do presente estudo, considerando que o teste estatístico não replica a dinâmica das forças mastigatórias nos dentes em função e, de fato, mede a capacidade máxima de carga dos dentes. Portanto, mais pesquisas utilizando o método dinâmico são recomendadas para testar a resistência à fratura dos dentes com diferentes preparações de cavidade de acesso. Outra questão que deve ser discutida é que, clinicamente, o tratamento de canal radicular é realizado principalmente em molares afetados por destruição extensa de cáries e perda de tecido coronal, que geralmente são considerados um determinante para a resistência à fratura. Estudos futuros também devem considerar uma configuração experimental com a ausência de uma ou duas paredes proximais para testar sua relação com a resistência à fratura dos dentes com cavidades de acesso minimamente invasivas.

Conclusão

O volume de tecidos dentais duros removidos foi maior em dentes com TradAC do que em UltraAC, mas isso não se correlacionou com os resultados de resistência à fratura, indicando que a cavidade de acesso minimamente invasiva não aumentou a resistência de molares mandibulares de primeiro molar preenchidos e restaurados à fratura.

Autores: E. J. N. L. Silva, C. O. Lima, A. F. A. Barbosa, C. M. Augusto, E. M. Souza, R. T. Lopes, G. De-Deus, M. A. Versiani

Referências:

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2. Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H (2014) Efeito do liner de compósito fluido e liner de ionômero de vidro na adaptação marginal gengival de restaurações diretas de compósito com diferentes estratégias de adesão. Journal of Dentistry 42, 619–25.
3. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E et al. (2018) Influência do acesso endodôntico contraído na geometria do canal radicular: um estudo in vitro. Journal of Endodontics 44, 614–20.
4. Arola D, Reprogel RK (2005) Efeitos do envelhecimento no comportamento mecânico da dentina humana. Biomaterials 26, 4051–61.
5. Atalay C, Yazici AR, Horuztepe A, Nagas E, Ertan A, Ozgunaltay G (2016) Resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente restaurados com compósito bulk fill, bulk fill fluido