Avaliação Mundial da Raiz Distal Secundária do Primeiro Molár Mandibular e Canal Radicular: Um Estudo Transversal com Meta-análise

Resumo

Introdução: Este estudo avaliou a prevalência de radix entomolaris e 2 canais na face distal dos primeiros molares mandibulares entre diferentes regiões geográficas por meio de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico.

Métodos: Observadores pré-calibrados de 23 locais geográficos ao redor do mundo seguiram um protocolo de triagem padronizado para avaliar 5750 imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico de primeiros molares mandibulares (250 por região), coletando dados demográficos e registrando a presença de radix entomolaris e um segundo canal na face distal dos dentes. Testes de confiabilidade intra e interavaliador foram realizados e comparações entre grupos foram feitas usando proporções e gráficos de floresta de razão de chances. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

Resultados: Os resultados dos testes intra e interavaliador foram acima de 0,79. A prevalência de radix entomolaris variou de 0,9% na Venezuela (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0%–1,9%) a 22,4% na China (IC de 95%, 17,2%–27,6%). Em relação à proporção de um segundo canal distal, variou de 16,4% na Venezuela (IC de 95%, 11,8%–21,0%) a 60,0% no Egito (IC de 95%, 53,9%–66,1%). O subgrupo da Ásia Oriental foi associado a uma prevalência significativamente maior de uma raiz distolingual extra, enquanto o subgrupo americano, o grupo étnico nativo americano e pacientes idosos estavam ligados a porcentagens significativamente mais baixas de um segundo canal na face distal dos dentes. Nenhuma diferença significativa foi observada entre pacientes do sexo masculino ou feminino.

Conclusões: As taxas de prevalência global de radix entomolaris e de um segundo canal na face distal do primeiro molar mandibular foram de 5,6% e 36,9%, respectivamente. A região geográfica da Ásia Oriental e o grupo étnico asiático apresentaram uma maior prevalência de uma segunda raiz distal. (J Endod 2021;■:1–11.)

A relevância clínica de conhecer a morfologia do sistema de canais radiculares e ser capaz de identificar as configurações e variações mais comuns tem sido reconhecida há anos, sendo um dos tópicos de pesquisa mais importantes em endodontia. Com a implementação generalizada da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) como um auxílio diagnóstico complementar na prática clínica, a avaliação das configurações dos canais radiculares se tornou mais precisa. Essa tecnologia de imagem tem sido utilizada em estudos transversais in vivo para avaliar a prevalência de canais não identificados em dentes tratados endodonticamente. Após a triagem de milhares de exames de CBCT, os autores identificaram uma alta prevalência de canais não identificados em molares, a maioria deles associada à periodontite apical. Por exemplo, Karabucak et al e Costa et al notaram canais não identificados em 19,7% e 18,5% dos primeiros molares mandibulares, respectivamente, enquanto Baruwa et al não apenas observaram canais não identificados em 11,1% desses dentes (95% deles com lesão periapical), mas também avaliaram cada raiz e relataram uma maior frequência de canais não identificados na raiz distal em comparação com as mesiais.

O sistema de canal radicular do primeiro molar mandibular é um dos mais desafiadores para limpar e moldar adequadamente devido à sua imprevisibilidade morfológica.

Não obstante, uma variedade de configurações de canal foram descritas neste grupo de dentes; a raiz mesial tem atraído mais interesse ao longo dos anos devido à sua anatomia mais complexa e imprevisível, que inclui a presença de uma zona de perigo9, istmos, canais extras ou morfologias apicais complexas, enquanto a raiz distal foi relegada a um nível secundário de interesse, apesar da literatura específica disponível.

Outra variação importante que pode ser encontrada neste grupo de dentes é a presença de uma raiz extra em seu aspecto distolingual, a chamada radix entomolaris. Embora esta raiz extra tenha sido correlacionada a um traço étnico significativo em países asiáticos como China e Coreia, ainda existe incerteza quanto à sua prevalência em outras regiões do globo. Além disso, atualmente não se sabe se a prevalência de um segundo canal radicular no aspecto distal dos primeiros molares mandibulares também é mais comum em regiões com maiores proporções de radix entomolaris, corroborando esse traço étnico. Portanto, os objetivos deste estudo transversal in vivo foram a avaliação da prevalência mundial de uma segunda raiz distal e um segundo canal distal em primeiros molares mandibulares usando imagens de CBCT e a avaliação do impacto de alguns dados demográficos nos resultados. As hipóteses nulas a serem testadas eram que não havia diferenças em relação às proporções de uma (1) raiz distal extra e (2) dois canais radiculares distais entre diferentes regiões geográficas ao redor do globo.

Materiais e métodos

Resultados do Estudo, Cálculo do Tamanho da Amostra e Protocolo de Pesquisa

A prevalência do radix entomolaris (resultado primário) e a proporção de um segundo canal na face distal do dente (resultado secundário) em primeiros molares mandibulares permanentes foram determinadas por 23 especialistas em endodontia de 23 regiões geográficas de 5 continentes. Os dados foram adquiridos avaliando volumes de CBCT pré-existentes de acordo com a declaração de posição da Associação Americana de Endodontistas. Todos os observadores foram calibrados simultaneamente com instruções escritas sobre a metodologia de triagem de CBCT, definições de marcos anatômicos, exemplificação através de imagens de CBCT, prazos de pesquisa, referências bibliográficas e um vídeo tutorial mostrando o protocolo passo a passo a ser seguido. O tamanho da amostra foi calculado levando em consideração um estudo anterior transversal in vivo de CBCT em que 2 regiões geográficas (incluídas na pesquisa atual) foram comparadas quanto à prevalência de uma raiz distolingual em primeiros molares mandibulares. Um total de 32 pacientes foi determinado considerando um nível de confiança de 95%, um poder de 80% e um tamanho de efeito de 23,3. Para compensar que um cálculo não foi realizado para todas as regiões, o tamanho da amostra foi aumentado para 250 pacientes por região. Este protocolo de estudo seguiu as diretrizes recomendadas para estudos epidemiológicos transversais sobre anatomia de raízes e canais radiculares utilizando a tecnologia de CBCT e foi previamente revisado e aprovado pelo comitê de ética local (Comissão de Ética para a Saúde, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa).

Seleção de Amostra, Aquisição de Dados e Método de Triagem

Uma amostra de conveniência composta por pacientes que frequentam centros de saúde das regiões avaliadas foi incluída no presente estudo. Cada observador foi instruído a revisar conjuntos de dados de CBCT pré-existentes de maneira consecutiva, seguindo a ordem dos registros (alfabética ou numérica) até que o tamanho da amostra determinado (N = 250) fosse alcançado, enquanto também coletava dados demográficos como idade e sexo.

Embora apenas 1 observador fosse permitido por região, mais de 1 scanner de CBCT foi aceito, desde que o tamanho do voxel fosse igual ou inferior a 200 mm. Os critérios de exclusão incluíam dentes com tratamento de canal radicular anterior, incerteza quanto à numeração dos dentes, formação radicular incompleta ou reabsorção radicular, raízes irrecuperáveis, falta de informações demográficas e visualização comprometida devido a artefatos de imagem. Um total de 253 pacientes foi excluído, representando 6,1% da população avaliada (Tabela 1).

O método de triagem de imagem CBCT consistiu na avaliação da raiz distal do primeiro molar mandibular em 3 planos (coronal, sagital e axial) após o alinhamento tridimensional do eixo longo da(s) raiz(es) com as linhas de referência do software de visualização. Todos os observadores puderam manipular as configurações e ferramentas de visualização (como redução de ruído ou filtros específicos) para melhorar a qualidade da imagem de saída. As seguintes informações foram registradas para cada molar mandibular:

1. Resultado primário: a presença da radix entomolaris (sim/não) identificada de acordo com a descrição relatada por Calberson et al. Uma divisão apical da raiz distal foi considerada uma característica anatômica e não uma configuração multirradicular (Fig. 1A–F).
2. Resultado secundário: a presença de 2 canais na face distal do dente (sim/não). No caso de múltiplas raízes distais estarem presentes (raiz distal tradicional 1 radix), a soma de todos os canais radiculares de todas as raízes foi levada em consideração e classificada em canal único, 2 canais independentes, 2 canais confluintes (2 canais separados saindo da câmara pulpar, mas se fundindo em um único no ápice), ou mais de 2 canais radiculares (Fig. 1).

Se houvesse dúvidas quanto à configuração do canal, os observadores foram instruídos a consultar o coordenador da pesquisa (J.M.) para que um consenso pudesse ser alcançado. Todos os observadores estavam cegos em relação aos resultados de outras regiões para evitar viés de influência em suas interpretações. Todas as informações recebidas foram incluídas em uma única folha para permitir uma verificação de não conformidades (realizada pelo coordenador do estudo) e posterior exportação para um programa de software estatístico.

Confiabilidade Intra e Interobservador

Testes de confiabilidade intra e interobservador foram realizados antes da aquisição de dados. O primeiro foi realizado comparando as pontuações de 2 avaliações conduzidas no mesmo conjunto de dados dentro de um intervalo de 1 mês. Em cada região, um total de 30 primeiros molares mandibulares (12% de toda a amostra) foram avaliados duas vezes em relação ao resultado primário. O valor kappa de Cohen foi utilizado para medir a confiabilidade de cada avaliador. Para a confiabilidade interobservador, 18 molares de 10 conjuntos de dados de CBCT (não incluídos em nenhum conjunto de dados regional) foram avaliados em relação ao resultado primário. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e a porcentagem de concordância foram utilizados para medir a confiabilidade do grupo. Além disso, cada resultado individual foi comparado com uma classificação de consenso obtida por 2 avaliadores externos experientes usando o teste kappa de Cohen. Um resultado de 0,60 tanto para o ICC quanto para o valor kappa de Cohen foi definido como o limite inferior. Os avaliadores foram solicitados a revisar o protocolo do estudo e a repetir as avaliações caso esse limite não fosse alcançado. Tanto as análises intra quanto interobservador seguiram o protocolo de triagem de CBCT pré-estabelecido e foram realizadas durante o mesmo intervalo de tempo por todos os avaliadores.

Análise Estatística

Considerando a natureza multicêntrica desta pesquisa, uma meta-análise baseada em um modelo de efeitos aleatórios foi realizada utilizando o software OpenMeta[Analyst] v.10.10 (http:// www.cebm.brown.edu/openmeta/). Os resultados tanto dos desfechos primários (a prevalência de uma segunda raiz distal) quanto dos desfechos secundários (a proporção de um segundo canal distal) foram expressos como razões de chances e proporções não transformadas com intervalos de confiança (IC) de 95% em gráficos de floresta. Possíveis fontes de heterogeneidade foram analisadas por meio de meta-regressão. O nível de significância estatística foi definido em P ˂ .05.

Resultados

Os valores kappa dos testes de concordância intra e interobservador em relação ao desfecho primário foram superiores a 0,79 para todos os observadores (Tabela Suplementar S1 está disponível online em www.jendodon.com), enquanto os valores de ICC e as pontuações de concordância geral foram de 0,999 e 99,8%, respectivamente.

A amostra final incluiu 5750 molares permanentes de 3897 pacientes (1723 homens e 2174 mulheres) com uma idade média de 43 anos (Tabela 2). A prevalência global de radix entomolaris foi de 5,6% (IC 95%, 4,3%–6,9%), variando de 0,9% na Venezuela (IC 95%, 0%–1,9%) a 22,4% na China (IC 95%, 17,2%–27,6%), enquanto a prevalência de 2 canais na face distal do dente foi de 36,9% (IC 95%, 32,1%–41,6%), variando de 16,4% na Venezuela (IC 95%, 11,8%–21,0%) a 60,0% no Egito (IC 95%, 53,9%–66,1%) (Fig. 2). Quando um sistema de múltiplos canais foi observado na face distal do dente, a configuração mais comum foi de 2 canais confluintes (21,3%) (Tabela 2).

Considerando os resultados obtidos a partir de diferentes tamanhos de voxel (de 75–200 mm), uma prevalência quase constante tanto das segundas raízes distais quanto dos canais foi observada na meta-regressão de voxel da imagem CBCT (Figura Suplementar S1 está disponível online em www.jendodon.com), e a heterogeneidade dos resultados não pôde ser explicada pelo tamanho do voxel (valores P omnibus = .070 [segunda raiz] e .060 [segundo canal]).

Uma prevalência significativamente maior de radix entomolaris foi observada na região da Ásia Oriental (22,4% [IC 95%, 17,2%–27,6%]) em comparação com outras regiões (P ˂ .05) que não mostraram diferença entre si (P ˃ .05) e cujas porcentagens variaram de 3,6% na África (0,9%-6,3%, IC 95%) a 5,7% na Ásia Ocidental (IC 95%, 2,9%–8,4%). A prevalência de um segundo canal na face distal dos dentes variou de 25,3% na América (IC 95%, 20,6%–30,0%) a 50,0% na África (IC 95%, 30,4%–69,6%), uma diferença considerada estatisticamente significativa (P ˂ .05). Outras diferenças significativas também foram observadas entre as regiões e estão representadas na Figura 3.

A análise dos grupos étnicos confirmou que os asiáticos apresentaram uma proporção significativamente maior de radix entomolaris do que outras regiões (P ˂ .05), enquanto um padrão misto para as proporções de um segundo canal distal foi observado, com os valores mais baixos e mais altos observados em nativos americanos (21,6% [IC 95%, 16,5%–26,7%]) e africanos (60,0% [IC 95%, 53,9%–66,1%]), respectivamente (P ˂ .05) (Figura Suplementar S2 está disponível online em www.jendodon.com). Os resultados de acordo com o sexo foram equilibrados, sem diferença estatística em relação às proporções (Figura Suplementar S3 está disponível online em www.jendodon.com) ou razão de chances (Figura Suplementar S4 está disponível online em www.jendodon.com) (P ˃ .05). A análise dos grupos de acordo com a idade revelou que a prevalência de 2 canais na face distal do dente em pacientes idosos (˃61 anos: 31,0% [IC 95%, 27,9%–34,1%]) foi significativamente menor (P ˂ .05) (Figura Suplementar S5 está disponível online em www.jendodon.com).

Discussão

Embora várias abordagens tenham sido utilizadas para estudar a morfologia dos dentes, na última década, métodos não destrutivos, como a tomografia computadorizada micro–tomográfica e a imagem CBCT, têm sido os mais utilizados. Embora os estudos que utilizam a imagem micro–tomográfica aproveitem sua resolução superior para se concentrar em descrições anatômicas puras e medições morfométricas, os estudos CBCT exploram a possibilidade de avaliar características in vivo de grandes populações a fim de avaliar a influência de alguns fatores demográficos na prevalência de uma característica morfológica particular. Ambas as modalidades de imagem são essenciais para entender a anatomia dos dentes, pois cada uma possui especificidades que permitem responder a perguntas específicas dependendo da proposta do estudo. A presente pesquisa teve como objetivo determinar a prevalência mundial de radix entomolaris e um segundo canal no aspecto distal dos primeiros molares mandibulares, examinando 5750 imagens CBCT por meio de uma resposta dicotômica (presença/ausência) e avaliar a influência de alguns fatores demográficos nesses resultados. No geral, a análise dos resultados mostrou diferenças significativas entre diferentes regiões geográficas, e as hipóteses nulas foram rejeitadas.

Na literatura, a prevalência relatada de radix entomolaris foi maior em algumas subpopulações asiáticas, incluindo taiwaneses (25,3%), coreanos (25,8%) e chineses (29,3%). Essas porcentagens são muito mais altas do que as relatadas na Europa (2,6% em Portugal, 2,8% na Bélgica e 4,1% na Espanha), na América do Sul (1,5% no Brasil e 6,2% no Chile) e no Oriente Médio (0,5% na Turquia e 3,1% no Irã). O presente estudo avaliou várias regiões que nunca haviam sido estudadas antes e, em concordância com publicações anteriores, encontrou uma prevalência significativamente maior de radix entomolaris apenas na China (22,4%), enquanto a proporção combinada das outras 22 regiões foi de apenas 4,9% (Fig. 3). No entanto, esse fator de risco mais alto de radix entomolaris na China não foi acompanhado por uma maior prevalência de um canal distal extra (42,8%) (Figs. 2 e 3). Na verdade, os resultados atuais mostram que a maior prevalência de um segundo canal distal não estava em populações asiáticas (42,8%), mas sim em populações africanas (40,0%–60,0%). Curiosamente, esse resultado corrobora com a alta prevalência de canais extras relatados em outros grupos de dentes em africanos, como o segundo canal mesiobucal em primeiros molares maxilares e o canal lingual em primeiros pré-molares mandibulares. Além disso, a proporção global de um segundo canal distal em primeiros molares mandibulares na América foi de 25,3% (a mais baixa) (Fig. 3); os resultados presentes confirmaram frequências mais baixas relatadas anteriormente em algumas subpopulações americanas, como no Brasil (23,4%), enquanto outras regiões apresentam proporções mais altas, como na Europa (27,7% e 29,2%) e na China (20,5%, 22,7% e 37,1%).

Quanto à influência dos fatores demográficos nos resultados, foi possível observar que a análise de grupos étnicos de alguma forma emparelhou os resultados das regiões geográficas devido à forte presença de certos grupos étnicos em regiões específicas, como o caso de pacientes asiáticos representados apenas pelo subgrupo do Leste Asiático (Fig. 3, Fig. S2 Suplementar está disponível online em www.jendodon.com). Por outro lado, o sexo não teve influência nos resultados quando avaliado através de proporções ou gráficos de floresta de razão de chances (Fig. S3 e S4 Suplementares estão disponíveis online em www.jendodon.com). A análise de grupos etários foi realizada apenas para o segundo canal distal, pois não se espera que as raízes mudem ao longo do tempo. Grupos mais jovens estavam associados a proporções mais altas de 2 canais radiculares distais em comparação com os mais velhos (Fig. S5 Suplementar está disponível online em www.jendodon.com), um achado que pode ser parcialmente explicado pela deposição de dentina ao longo dos anos devido a estímulos fisiológicos e patológicos. Não obstante, a análise do fator idade contradiz achados anteriores sobre esta raiz, mas corrobora com os dados observados em outros grupos de dentes.

Do ponto de vista antropológico, a radix entomolaris nos primeiros molares mandibulares é considerada uma característica étnica. Estudos antropológicos anteriores investigaram várias características da coroa relacionadas a este dente em particular, como o pitúberculo ou cúspides adicionais. As informações limitadas relacionadas às características das raízes sugerem que potenciais diferenças entre os neandertais e os humanos modernos anatomicamente podem estar relacionadas a distintos regimes de função oclusal. No entanto, uma hipótese que pode ajudar a explicar parcialmente essa variação anatômica, principalmente em populações asiáticas, foi fornecida por investigações realizadas em mandíbulas inferiores de hominídeos denisovanos encontrados em uma caverna no Condado de Xiahe, Tibete, em 1980. Este estudo associou a configuração de 3 raízes dos molares mandibulares a subespécies extintas de humanos arcaicos que viveram principalmente na Sibéria, enquanto se espalhavam por outras regiões da Ásia Oriental e compartilhavam a área geográfica (onde viveram) durante o período Paleolítico com 2 outros hominídeos: o Homo sapiens e os neandertais. A comparação do genoma também sugere uma hibridação dos hominídeos D. com os primeiros humanos modernos e neandertais.

Esse patrimônio, transmitido através do fluxo gênico dos Denisovanos para seus descendentes híbridos do Leste Asiático, pode explicar por que a segunda característica radicular permaneceu mais restrita a regiões como China e Coreia e não se espalhou por todo o mundo durante a colonização humana, incluindo a passagem dos primeiros humanos da Ásia para a América do Norte ou Oceania.

As principais limitações do presente estudo incluem possíveis viéses relacionados ao observador, ao scanner CBCT local e ao software de visualização. Em relação ao observador, vários esforços foram realizados para fornecer a eles informações relevantes através do mesmo caminho e cronograma, enquanto se estabeleciam os resultados em um nível dicotômico (presença/ausência). Essa abordagem levou a resultados altamente favoráveis em 3 testes diferentes de confiabilidade entre avaliadores. Em relação ao scanner CBCT, um limite máximo de tamanho de voxel foi estabelecido em 200 mm. Esse tamanho demonstrou ser um limite que não influencia os resultados em comparação com tamanhos menores, e uma análise de meta-regressão não conseguiu identificar nenhuma fonte de viés relacionada a esse fator (Figura Suplementar S1 está disponível online em www.jendodon.com). O múltiplo software de visualização utilizado em diferentes regiões não apenas tinha características semelhantes, mas também permitia resultados semelhantes, principalmente porque este estudo se concentrou em avaliar apenas estruturas principais e forneceu apenas uma resposta dicotômica. Essa abordagem favoreceu a avaliação através de qualquer software especializado em diferentes regiões. A principal força da presente pesquisa foi sua natureza multicêntrica, incluindo múltiplas regiões ao redor do globo, e a avaliação de um grande número de dentes (N = 5750). Além disso, as comparações estatísticas da meta-análise foram possíveis para explorar diferenças, fatores de confusão e heterogeneidades, como realizado anteriormente, devido à padronização metodológica do protocolo de triagem para todas as regiões. Juntas, múltiplos fatores como a abordagem in vivo, o grande tamanho da amostra, a avaliação multicêntrica e a robusta análise estatística aumentam a confiabilidade dos resultados presentes. Estudos futuros devem explorar outras regiões geográficas e variações morfológicas de raízes e canais radiculares com base em metodologias sólidas e inovadoras para fornecer novos dados demográficos e antropológicos.

Conclusões

As taxas de prevalência global de radix entomolaris e de um segundo canal na face distal dos primeiros molares mandibulares foram de 5,6% e 36,9%, respectivamente. Características demográficas, como região geográfica, etnia e grupos etários, influenciaram os resultados, enquanto o sexo não teve impacto.

Autores: Jorge N. R. Martins, Christian Nole, Hani F. Ounsi, Peter Parashos, Gianluca Plotino, Magnus F. Ragnarsson, Ruben Rosas Aguilar, Fabio Santiago, Hussein C. Seedat, Walter Vargas, Murilo von Zuben, Yuerong Zhang, Hussam Alfawaz, Moataz-Bellah A. M. Alkhawas, Zaher Altaki, Luiza Berti, Carlos Boveda, Imran Cassim, Antonis Chaniotis, Daniel Flynn, Jose Antonio Gonzalez, Jojo Kottoor, Adam Monroe, Emmanuel J. N. L. Silva e Marco Aurelio Versiani

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