Trauma Dental em Crianças. Lesão dos Tecidos Periodontais. Diagnóstico, Tratamento, Prognóstico

A Classificação Internacional de Doenças (CID) categoriza lesões dos tecidos periodontais sob lesões dentárias traumáticas. De acordo com as classificações CID-10 e CID-11, lesões nos tecidos periodontais geralmente incluem:

CID-10

• S03.2 – Deslocamento do dente (inclui várias lesões de luxação, como luxações extrusivas, laterais e intrusivas).

CID-11

A CID-11 fornece descrições mais detalhadas das lesões dentárias:

• NA0D.1 Lesão dos tecidos periodontais
  •  NA0D.10 Concussão do tecido periodontal
  •  NA0D.11 Subluxação do dente
  •  NA0D.12 Luxação extrusiva do dente
  •  NA0D.13 Luxação lateral do dente
  •  NA0D.14 Luxação intrusiva do dente
  •  NA0D.15 Avulsão do dente
  •  NA0D.1Y Outra lesão especificada dos tecidos periodontais
  •  NA0D.1Z Lesão dos tecidos periodontais, não especificada
•  NA0D.Y Outra lesão especificada dos dentes ou estruturas de suporte
•  NA0D.Z Lesão dos dentes ou estruturas de suporte, não especificada

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Concussão do dente

Uma concussão ocorre quando uma força mecânica impacta um dente sem causar danos estruturais visíveis. Como resultado, a coroa do dente muitas vezes parece intacta à inspeção visual. No entanto, devido à ausência de sinais externos e à tendência das crianças de esconder tais lesões de seus pais, concussões dentárias isoladas frequentemente passam despercebidas e são estatisticamente subnotificadas. Este diagnóstico é mais comumente identificado como parte de lesões combinadas (por exemplo, fraturas de coroa) ou quando complicações surgem mais tarde, como descoloração ou formação de fístula.

Impacto na Polpa
A condição da polpa em um dente lesionado depende das mudanças que ocorrem dentro dele. A interrupção do suprimento sanguíneo e da inervação nervosa ao feixe neurovascular, causada pela compressão de um hematoma ou exsudato próximo ao forame apical, pode resultar em isquemia prolongada, levando potencialmente à necrose pulpar. Em alguns casos de concussão pulpar, o vazamento de sangue forma um hematoma. Isso pode fazer com que a dentina absorva células sanguíneas, dando à coroa do dente uma tonalidade azulada-avermelhada.

Apresentação Clínica

O dente não está deslocado e não apresenta mobilidade aumentada. Nos dias seguintes à lesão, as crianças podem reclamar de desconforto ao morder ou aplicar pressão no dente devido a danos nos tecidos periodontais. A descoloração do dente é outro sintoma possível.

A compressão ou o rasgo parcial no forame apical também pode prejudicar o suprimento sanguíneo ao feixe neurovascular. Embora essa condição seja reversível, a isquemia prolongada pode levar à necrose pulpar. Como esses processos internos muitas vezes permanecem assintomáticos, os pacientes geralmente buscam atendimento odontológico apenas quando a cor da coroa muda. Um tom cinza pode indicar morte pulpar, enquanto uma tonalidade amarela sugere deposição de dentina secundária dentro do dente. O dente pode estar sensível ao toque ou à percussão. Sintomas de periodontite crônica ou a descoberta de uma fístula na mucosa próxima ao ápice da raiz são outras razões para consultas tardias.

Observações durante o Exame:

• A coroa do dente muitas vezes parece inalterada externamente.
• A sensibilidade à percussão é comum nos primeiros dias após o trauma.
• A mobilidade do dente está ausente ou é mínima.
• A descoloração do dente (variando de rosa a tons mais escuros) pode resultar de sangramento interno.
• A imagem radiográfica geralmente não mostra alterações patológicas, embora a excitabilidade elétrica da polpa possa diminuir logo após o trauma.

Tratamento

O tratamento para dentes decíduos e permanentes foca em criar um período de repouso de 3 a 4 semanas. Isso envolve a redução da carga oclusal ajustando a mordida por meio de preparação seletiva ou abrindo temporariamente a mordida com aparelhos ortodônticos. Os pacientes devem evitar morder e consumir alimentos duros.

Para todas as lesões dentárias agudas, incluindo concussões dentárias, métodos de fisioterapia são recomendados para melhorar os resultados do tratamento e minimizar complicações. A radiação laser de baixa intensidade combinada com um campo magnético constante é particularmente eficaz na redução da inflamação, inchaço e dor, enquanto melhora a microcirculação e promove a reparação dos tecidos na área lesionada.

Um exame de acompanhamento é essencial em 3–4 semanas, depois 6-8 semanas e 1 ano após o trauma para avaliar a condição do dente. Se necrose pulpar asséptica se desenvolver, indicada por uma coroa dental esbranquiçada e esmalte perdendo seu brilho, o dente requer trepanação, remoção da polpa necrótica, limpeza minuciosa e preenchimento do canal radicular. O estado da polpa em dentes permanentes é monitorado usando teste elétrico de polpa (EPT).

Luxação Dental

A luxação dental envolve danos significativos às estruturas de suporte do dente, levando ao seu deslocamento na direção da força aplicada. Embora seja mais comum em dentes decíduos, dentes permanentes também podem ser afetados. Normalmente, os tecidos periodontais sofrem junto com o feixe neurovascular, que pode experimentar estiramento, compressão, rupturas parciais ou ruptura completa.

Subluxação do dente

Este é o tipo mais frequente de deslocamento, caracterizado por danos parciais ao ligamento periodontal. O grau e a direção do deslocamento do dente dependem da natureza da força envolvida.

Apresentação Clínica
Pacientes com subluxação dental frequentemente relatam:

• Aumento da mobilidade do dente
• Dor ao morder ou mastigar
• Sangramento do sulco gengival devido a danos nos tecidos periodontais pode ser notado

Em casos severos, os contatos oclusais podem ser interrompidos, tornando difícil ou até impossível fechar a boca adequadamente.

Durante o exame, lesões nos tecidos moles na região maxilofacial são frequentemente evidentes. As gengivas podem parecer machucadas ou inchadas. A mobilidade é tipicamente mais pronunciada nos primeiros dias após o trauma. Testes de percussão do dente afetado geralmente provocam dor.

Diagnóstico

Testes eletrodiagnósticos (EPT) da polpa frequentemente revelam excitabilidade reduzida devido a danos no feixe neurovascular. Essa alteração é geralmente temporária, causada pela compressão dos tecidos devido a hematomas ou exsudatos. No entanto, reduções persistentes na excitabilidade que excedem 100 microamperes podem indicar necrose pulpar.

Anormalidades radiográficas geralmente não são encontradas.

Tratamento

Dentes Decíduos:

• Mobilidade Leve: Redução da carga oclusal por preparação seletiva dos antagonistas é realizada, juntamente com uma dieta macia. A imobilização geralmente é desnecessária.
• Mobilidade Significativa: uma contenção flexível para estabilizar o dente pode ser usada por até 2 semanas.

Monitoramento: Se não houver queixas, descoloração, mobilidade ou sinais radiográficos de patologia, o dente pode ser considerado saudável. No entanto, uma tonalidade cinza, aumento da mobilidade ou sinais radiográficos de reabsorção radicular ou óssea indicam periodontite crônica, exigindo a extração do dente. Aparelhos ortodônticos podem então ser usados para manter o espaçamento adequado e prevenir anomalias do arco dental.

Dentes Permanentes:
O tratamento começa com a imobilização por 3–4 semanas. Este método garante tanto a estabilidade quanto a mobilidade fisiológica, reduzindo o risco de anquilose. Durante todo o tratamento, o monitoramento dinâmico da excitabilidade pulpar é crítico. Se ocorrer necrose, a intervenção endodôntica é necessária.

Prognóstico

O resultado do tratamento de luxação incompleta depende de vários fatores:

• Gravidade da lesão
• Grau de mobilidade do dente
• Tempo decorrido antes do tratamento

Um exame de acompanhamento deve ser realizado em 2 semanas (para remoção da contenção, exame clínico e radiográfico), 4 semanas, depois 6-8 semanas, 6 meses e 1 ano após o trauma.

Dentes com raízes imaturas têm uma chance maior de preservar o feixe neurovascular devido às suas características anatômicas e fisiológicas. No entanto, se a necrose pulpar se desenvolver, o tratamento endodôntico se torna necessário, o que apresenta desafios adicionais para dentes com formação radicular incompleta.

Extrusão do dente

Apresentação Clínica

Os pacientes costumam reclamar de:

• Dor ao morder, mastigar ou consumir alimentos
• Mobilidade e deslocamento do dente
• Sangramento das gengivas
• O dente parece alongado

Clinicamente, observa-se uma mudança na posição do dente, frequentemente deslocando-o em direção oral ou vestibular ou extrudindo-o de seu alvéolo. Em casos de dentes decíduos, determinar o ângulo de deslocamento é crucial, uma vez que as raízes dos dentes decíduos estão localizadas próximas aos brotos dos dentes permanentes. Um deslocamento da coroa em direção ao lado lingual pode levar a um deslocamento vestibular da raiz, reduzindo o risco de dano ao dente permanente abaixo. No entanto, quando a raiz é deslocada lingualmente ou intrudida, a probabilidade de dano ao dente permanente aumenta significativamente. O dente pode estar móvel e sensível à percussão, com sintomas variando dependendo do grau de deslocamento. Pequeno sangramento pode ocorrer do sulco gengival devido a lesão do ligamento periodontal. Radiograficamente, o alargamento do espaço periodontal pode ser evidente.

Tratamento
Para a luxação extrusiva de dentes permanentes, o tratamento primário envolve reposicionar o dente danificado e estabilizá-lo com uma contenção. O tempo decorrido antes da reposição é crítico, pois a reposição tardia aumenta o risco de reabsorção radicular. Idealmente, a reposição deve ocorrer dentro de 1–2 horas após o trauma. Se a reposição for atrasada, não apenas o risco de reabsorção radicular aumenta, mas também há uma maior chance de necrose do ligamento periodontal. Em casos de deslocamento leve, o tratamento endodôntico geralmente não é realizado. No entanto, em aproximadamente metade desses casos, a necrose pulpar eventualmente ocorre, exigindo intervenção endodôntica. Portanto, o monitoramento clínico da condição da polpa é essencial.

Para dentes permanentes com raízes totalmente formadas, deslocamentos laterais ou extrusivos significativos requerem reposicionamento e imobilização por 2 a 4 semanas. Geralmente, consultas de acompanhamento são recomendadas em 2 semanas, 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 ano e antecipadamente por 5 anos após o trauma. Nas primeiras duas semanas, a extirpação da polpa é realizada, seguida pelo preenchimento temporário do canal radicular com hidróxido de cálcio, que é substituído a cada 3 meses por pelo menos um ano. Se nenhuma reabsorção radicular for detectada, o canal radicular é preenchido com guta-percha.

A imobilização após o reposicionamento é realizada usando uma tala flexível. Uma radiografia de acompanhamento é feita para monitorar o processo de cicatrização. Os pacientes são instruídos sobre a higiene bucal adequada (garantindo que a tala permaneça limpa) e diretrizes dietéticas (evitando alimentos duros e cortando os alimentos em pedaços pequenos).

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Dentes Permanentes com um Apex Aberto:
Para dentes permanentes com raízes em desenvolvimento, o prognóstico para a sobrevivência da polpa é geralmente favorável. No entanto, a reabsorção radicular inflamatória progride mais rapidamente em dentes com raízes em desenvolvimento devido às suas paredes mais finas. Consequentemente, esses dentes requerem monitoramento cuidadoso. A vitalidade da polpa é testada 2–3 dias após o reposicionamento e a contenção, e depois semanalmente nas próximas 3–4 semanas. Se necessário, os testes podem continuar por vários meses. Se a necrose da polpa for detectada em visitas subsequentes ou se evidências radiográficas mostrarem radiolucidez periapical ou reabsorção radicular, o tratamento endodôntico é necessário. Até que o apex radicular se feche e a reabsorção radicular cesse, o canal é preenchido com hidróxido de cálcio, seguido pelo preenchimento permanente com guta-percha uma vez que a cicatrização esteja completa.

Dentes Decíduos:
Em dentes decíduos com deslocamento menor, o tratamento geralmente envolve observação clínica e monitoramento radiográfico.
Para luxação de dentes decíduos intactos com raízes totalmente formadas, o tratamento segue os mesmos princípios que para dentes permanentes. Ao contenção de dentes decíduos, é essencial rugosificar a superfície vestibular do dente com uma broca de diamante para melhorar a adesão do compósito. Após a remoção da contenção, essa superfície rugosa é polida. O fator primário na determinação do sucesso do reposicionamento e contenção de um dente decíduo é o comportamento da criança.

Se houver deslocamento significativo ou mobilidade severa, os dentes decíduos devem ser extraídos. A extração também é recomendada para dentes decíduos deslocados com raízes em reabsorção ou complicações decorrentes de cáries. Devido à dificuldade em reposicionar e estabilizar dentes decíduos com raízes não formadas (especialmente em crianças com menos de 2,5 anos), eles também são frequentemente extraídos.

Intrusão do Dente

Intrusão, ou luxação intrusiva, é uma lesão traumática severa na qual o dente é forçado mais profundamente em sua cavidade, inserindo sua raiz no osso circundante. Esse tipo de deslocamento frequentemente resulta em uma fratura do processo alveolar do osso da mandíbula.

Apresentação Clínica

Os pacientes geralmente relatam:

• Encurtamento da coroa visível ou seu desaparecimento completo
• Dor e sangramento das gengivas

Na exame, a área afetada frequentemente apresenta:

• Inchaço e vermelhidão da mucosa
• Formação de hematoma sob a mucosa da crista alveolar
• Sangramento do sulco gengival
• A percussão produz um som alto e metálico

A coroa pode parecer encurtada ou totalmente ausente, o dente está imóvel. Embora a percussão geralmente seja indolor ou levemente dolorosa, o dente muitas vezes está deslocado vestibularmente ou oralmente. Em alguns casos, o dente também pode girar em torno de seu eixo.

Diagnóstico

A imagem radiográfica revela o dente deslocado mais profundamente na cavidade. O espaço do ligamento periodontal está tipicamente ausente em toda ou parte da raiz, e a junção esmalte-dentina aparece mais alta do que os dentes adjacentes, fazendo com que a raiz pareça alongada.

Em casos de intrusão profunda, o dente pode se estender para o osso da mandíbula, seio maxilar, cavidade nasal ou outras regiões. Quando o dente não é visível em sua localização esperada, estudos radiográficos detalhados em 2–3 projeções são essenciais.

A tomografia computadorizada dental (CBCT) fornece informações mais precisas sobre a posição do dente, fraturas da crista alveolar ou da parede do seio maxilar, alinhamento das raízes e outras alterações patológicas. O teste eletrodiagnóstico (EPT) geralmente não é realizado em dentes decíduos com intrusão, uma vez que a sensibilidade da polpa é frequentemente significativamente reduzida ou ausente devido a danos irreversíveis.

Tratamento

Dentes Decíduos
O tratamento para dentes decíduos intrusos geralmente envolve extração, especialmente quando a raiz está deslocada palatalmente, pois isso representa um risco de danificar o germe do dente permanente e causar hipoplasia do esmalte no dente em desenvolvimento.

Em casos onde as raízes dos dentes decíduos não estão totalmente formadas, e o deslocamento é mínimo e favoravelmente direcionado, a observação pode ser considerada. Com o tempo, o dente lesionado pode re-erupcionar naturalmente em direção ao plano oclusal.

A extração é obrigatória se o dente intruso for encontrado em locais anormais (por exemplo, profundo no osso da mandíbula, tecidos moles ou seio maxilar). Os pais devem sempre ser informados sobre o potencial de dano ou perda do dente permanente correspondente.

Dentes Permanentes
O tratamento depende do grau de desenvolvimento da raiz e do tempo decorrido desde a lesão:

• Raízes imaturas (formação incompleta do ápice): Recomenda-se uma abordagem de espera, pois a re-erupção espontânea é altamente provável. Esse processo pode levar de 9 a 12 meses. Se o dente estiver intrudido mais de 7 mm ou não houver movimento dentro de algumas semanas, reposicione cirurgicamente ou ortodonticamente.
• Raízes maduras (formação completa do ápice): A re-erupção espontânea é menos provável (permita a erupção sem intervenção apenas se o dente estiver intrudido menos de 3 mm), se não houver movimento dentro de 2 a 4 semanas, é necessário reposicionamento ortodontico usando aparelhos fixos. Se o dente estiver intrudido além de 7 mm, reposicione cirurgicamente. Uma vez que um dente intrudido tenha sido reposicionado cirurgicamente ou ortodonticamente, estabilize com uma contenção flexível por 4 a 8 semanas.

Para dentes profundamente embutidos no alvéolo, a exposição cirúrgica da coroa pode preceder o tratamento ortodontico. Se o dente estiver severamente desalinhado e a correção ortodontica não for viável, realiza-se o reposicionamento cirúrgico seguido de contenção.

Uma vez que a vitalidade da polpa é frequentemente perdida em casos de intrusão, o tratamento endodôntico é tipicamente necessário. Os canais radiculares são preenchidos com pastas à base de hidróxido de cálcio, que são substituídas a cada 3–6 meses. Pais e pacientes devem ser alertados sobre possíveis complicações, incluindo a reabsorção radicular. Esse processo pode ocorrer dias, meses ou até anos após o trauma e frequentemente leva à perda do dente.

Prognóstico

A recuperação é possível se o dente afetado – seja primário ou permanente – mantiver sua cor natural, apresentar o alinhamento adequado, não mostrar mobilidade patológica e não exibir sinais de reabsorção radicular ou óssea em radiografias.

No entanto, mudanças na cor da coroa, evidências radiográficas de destruição óssea ou radicular, ou mobilidade patológica indicam a necessidade de tratamento endodôntico. Para dentes primários, evidências clínicas e radiográficas de patologia frequentemente necessitam de extração para proteger os dentes permanentes em desenvolvimento.

Com intervenção oportuna e acompanhamentos vigilantes em 2 semanas (para remoção de splint, exame clínico e radiográfico), 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 ano e, em seguida, anualmente por 5 anos, o prognóstico para deslocamentos intrusivos pode ser significativamente melhorado, particularmente em casos envolvendo dentes permanentes.

Avulsão do dente

Avulsão é uma lesão traumática severa caracterizada pela ruptura total dos ligamentos periodontais e circulares, resultando na ejeção do dente de sua cavidade devido a uma força significativa direcionada ao plano oclusal. Mais comumente, esse tipo de trauma afeta crianças durante a fase inicial da dentição mista, quando o aparelho ligamentoso do dente ainda está subdesenvolvido.

Apresentação Clínica

Os pacientes geralmente relatam:

• A ausência ou perda súbita de um dente
• Dor e sangramento da cavidade
• Preocupações estéticas
• Desconforto ao comer
• Defeitos de fala

A deslocação completa frequentemente envolve o rasgo dos tecidos moles circundantes, fraturas da parede da cavidade alveolar e, em alguns casos, fraturas do processo alveolar da mandíbula. Os incisivos superiores são os mais frequentemente afetados.

Diagnóstico

Na exame:

• A coroa do dente está ausente, e o alvéolo está preenchido com um coágulo de sangue.
• Inchaço, vermelhidão e possíveis lacerações mucosas ao redor do dente ausente são evidentes.

Radiografias podem revelar danos ao osso compacto e esponjoso, indicando a direção da força traumática. Testes eletrodontológicos (EPT) são realizados em dentes adjacentes e opostos, uma vez que traumas dessa gravidade raramente afetam apenas um dente.

Em muitos casos, o dente avulsionado é trazido pelo paciente ou pelos pais. No entanto, também existe o risco de aspiração ou deglutição do dente, que deve ser descartado.

Tratamento

Para Dentes Decíduos
A reimplatação de dentes decíduos é geralmente ineficaz e não recomendada. Após a cicatrização do alvéolo, a lacuna resultante é tratada com próteses removíveis para restaurar a função e a estética.

Para Dentes Permanentes
O sucesso do tratamento para dentes permanentes depende de:

• O tempo decorrido entre a lesão e a intervenção médica
• A fase de desenvolvimento da raiz
• A condição da raiz e do alvéolo
• Como o dente foi preservado e transportado

O melhor prognóstico é alcançado se a reimplante for realizada dentro de 30-60 minutos após a lesão. O dente deve ser segurado pela coroa, para evitar tocar na raiz; se estiver sujo, pode ser lavado por no máximo 10 segundos sob água corrente fria. O meio de transporte ideal mantém a superfície da raiz úmida, como a saliva do paciente, leite pasteurizado ou solução salina isotônica.

Reimplante Imediato

• Se o dente não estiver contaminado, os pais podem ser orientados por telefone a reinserir o dente dentro dos primeiros 30 minutos.
• Caso contrário, o dente deve ser transportado em um meio úmido para reimplante profissional.

Processo de Reimplante

• A raiz é avaliada quanto a danos, e detritos visíveis são gentilmente limpos com solução salina.
• A raiz pode ser imersa em uma solução antibiótica antes do reimplante para reduzir o risco de infecção.
• Antes do reimplante, corpos estranhos são removidos do alvéolo, e a crista alveolar é examinada quanto a fraturas.
• O manuseio da raiz deve ser mínimo para preservar qualquer tecido periodontal remanescente.
• Após verificar a posição normal do dente clinicamente e radiograficamente, uma tala flexível deve ser aplicada por até 2 semanas.
• A extração da polpa raramente é necessária durante o tratamento inicial, especialmente em dentes imaturos com ápices abertos, pois a revascularização ainda é possível.

Se o tratamento endodôntico for necessário, geralmente é realizado de 7 a 10 dias após a lesão, antes da remoção da contenção, utilizando materiais à base de hidróxido de cálcio para o preenchimento do canal radicular. Antibióticos sistêmicos devem ser administrados.

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Tipos de Cicatrização

Três tipos de cicatrização podem ocorrer entre as paredes alveolares e a raiz do dente:

1. Cicatrização Periodontal
   • Ocorre quando as fibras periodontais são preservadas na raiz e nas paredes do alvéolo.
   • Radiografias mostram um espaço uniforme do ligamento periodontal, indicando um resultado favorável.
2. Cicatrização Periodontal-Fibrótica
   • Resulta de tecido conjuntivo insuficiente.
   • Radiografias revelam um espaço irregular do ligamento periodontal, com áreas de estreitamento e perda.
3. Cicatrização Osteoide
   • Ocorre quando o tecido periodontal é completamente perdido das paredes da raiz e do alvéolo.
   • Radiografias não mostram espaço ligamentar identificável. Este tipo é o menos favorável e frequentemente leva à reabsorção da raiz em taxas variadas.

Prognóstico

O prognóstico para um dente avulsionado depende de numerosos fatores, incluindo:

• O tempo decorrido entre a lesão e o reimplante
• As condições de transporte do dente
• A quantidade de tecido periodontal preservado
• A presença de infecção no alvéolo
• Fatores imunológicos locais e sistêmicos

Pais e pacientes devem ser informados sobre as potenciais complicações, incluindo inflamação e reabsorção radicular, que podem ocorrer meses ou até anos após a lesão. Apesar disso, manter o dente pelo maior tempo possível é essencial para prevenir anomalias no arco dental e manter a oclusão adequada até que soluções mais permanentes possam ser implementadas.