Periodontite Apical em Dentes Decíduos: Etiologia, Patogênese e Diagnóstico.

Periodonto em Crianças

O ligamento periodontal (LP) nos dentes decíduos e nos dentes permanentes com raízes imaturas é caracterizado por uma estrutura de tecido conjuntivo mais solta, contendo uma maior densidade de elementos celulares e vasos sanguíneos. Ao contrário da arquitetura estável e bem definida do LP em adultos, o LP em crianças permanece em um estado de desenvolvimento dinâmico e adaptação.

Aos três anos de idade, o LP dos dentes decíduos começa a exibir o plexo de Sicher—uma rede de feixes de fibras orientados paralelamente ao eixo longo do dente. Este plexo facilita o movimento vertical dos dentes durante a erupção. À medida que a dentição transita para a dentição mista (por volta dos 9 anos), essas fibras mudam para uma inclinação de 45° em relação ao eixo do dente. Na fase da dentição permanente (aos 14 anos), a dominância dessas fibras diminui, marcando a maturidade das estruturas do LP.

Em dentes com formação radicular incompleta, o espaço periodontal é observável apenas nos segmentos radiculares formados. Em dentes em erupção, esse espaço aparece alargado perto da região cervical. Notavelmente, em crianças e adolescentes, a lacuna periodontal é quase duas vezes mais larga do que a dos adultos, refletindo o estado imaturo e adaptativo de seu periodonto.

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Desenvolvimento do Cemento e Suas Variações Dependentes da Idade

• Dentes Decíduos: O cemento acelular cobre predominantemente a superfície da raiz, com cemento celular aparecendo apenas no terço apical.
• Dentição Mista: A reabsorção das estruturas radiculares decíduas desencadeia um aumento no cemento celular, que pode se estender para cobrir metade do comprimento da raiz entre as idades de 10 a 11 anos.
• Dentes Permanentes: As raízes permanentes maduras são cobertas principalmente por cemento acelular (aproximadamente dois terços da raiz), com cemento celular limitado ao terço apical.

Os feixes de fibras de colágeno do PDL se integram profundamente ao cemento, contribuindo para a integridade estrutural da raiz.

O osso alveolar em crianças contém uma proporção maior de componentes orgânicos em relação aos componentes minerais em comparação com adultos, tornando-o menos resistente a estímulos externos. Seu padrão trabecular é mais grosso, com amplos canais de Havers e medula vermelha dominando a estrutura. Durante a fase de dentição mista, a aparência radiográfica do osso permanece pouco diferenciada e grosseira.

À medida que os dentes permanentes erupcionam, os septos interdentais passam por reabsorção e remodelação, adquirindo eventualmente placas compactas distintas. A mineralização final dessas estruturas ocorre juntamente com o fechamento do ápice radicular, tipicamente entre as idades de 8 a 9 anos nas regiões anteriores e de 14 a 15 anos nas posteriores.

Características Anatômicas Únicas dos Dentes Decíduos

1. Camadas de esmalte e dentina mais finas nos dentes decíduos (~1 mm), com espessura uniforme do esmalte em toda a coroa.
2. Dimensões mesiodistais mais amplas em relação à altura da coroa.
3. Superfícies da coroa convergentes em direção ao plano oclusal, estreitando a dimensão vestíbulo-oral nos molares decíduos.
4. Câmaras pulpares maiores e estruturas radiculares mais finas nos dentes decíduos.
5. Presença de canais radiculares adicionais nos molares decíduos, frequentemente se estendendo da câmara pulpar até a superfície do cemento.

Etiologia

A Periodontite Apical é um processo inflamatório que afeta os tecidos periapicais de um dente. Pode resultar de causas infecciosas, tóxicas, alérgicas ou traumáticas. Esta condição é caracterizada pela necrose da polpa dental e pela destruição do tecido ósseo circundante.

A periodontite apical surge principalmente devido à invasão bacteriana do sistema de canais radiculares. Evidências clínicas suportam que a inflamação periapical e a reabsorção óssea ocorrem apenas quando microrganismos infiltram o tecido pulpar necrótico.

Quando a polpa do dente está exposta, microrganismos da saliva e da placa dental, predominantemente bactérias anaeróbicas, colonizam o canal radicular. Esses organismos contaminam não apenas o canal radicular principal, mas também canais laterais, deltas apicais e túbulos dentinários. Espécies microbianas chave associadas à periodontite apical incluem:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

A inflamação periapical também pode resultar de erros de procedimento durante o tratamento endodôntico, incluindo a extensão excessiva de instrumentos ou a aplicação excessiva de medicamentos. A instrumentação além do forame apical pode danificar os tecidos periapicais, potencialmente desencadeando uma inflamação aguda. Na ausência de infecção, esse trauma pode se resolver com a regeneração completa do tecido. No entanto, se houver contaminação microbiana, essa violação facilita a propagação da infecção.

Antissépticos, como aqueles que contêm compostos fenólicos ou aldeídos, podem irritar os tecidos periapicais, levando à necrose e à formação de exsudato. Da mesma forma, alguns selantes de canal radicular exibem um efeito citotóxico inicial, que diminui à medida que o material se fixa, permitindo a eventual recuperação do tecido se a infecção estiver ausente.

As Principais Causas da Periodontite Apical em Dentes Decíduos:

1. Pulpite Aguda ou Crônica

O dente pode apresentar uma cavidade cariada ou já ter sido preenchido anteriormente. Em casos de pulpites crônicas, a infecção se espalha da polpa através do forame apical e dos canais acessórios para o periodonto, particularmente na área de furcação. Isso ocorre devido às características anatômicas e histológicas das raízes dos dentes decíduos e à conexão próxima entre a polpa e o periodonto.

       2. Superdosagem ou Exposição Prolongada a Agentes Devitalizantes

Quando agentes devitalizantes são utilizados no tratamento da pulpitis, uma superdosagem ou exposição prolongada pode prejudicar o periodonto, potencialmente levando à periodontite apical.

       3. Trauma ao Periodonto

Durante a extirpação da polpa ou tratamento de canal radicular, o trauma aos tecidos periodontais circundantes pode resultar em inflamação e subsequente periodontite apical.

       4. Extrusão de Material de Preenchimento Além do Ápice Radicular

Se o material de preenchimento for inadvertidamente empurrado além do ápice durante o tratamento da pulpitis, pode irritar o periodonto e causar inflamação.

       5. Uso de Antissépticos Potentes

A aplicação de antissépticos fortes durante o tratamento pode afetar negativamente o delicado equilíbrio do periodonto, levando à periodontite apical.

       6. Empurrar Conteúdos Infecciosos Além do Ápice Radicular

Empurrar material infectado do canal radicular além do ápice agrava a inflamação, podendo levar à periodontite apical.

       7. Reações Alérgicas a Subprodutos Bacterianos e Medicamentos

O periodonto pode reagir de forma adversa a subprodutos bacterianos ou certos medicamentos, levando à inflamação e infecção no ápice do dente.

       8. Sobrecarga Mecânica do Dente

Condições como tratamento ortodôntico, uma mordida excessiva em uma restauração, ou hábitos prejudiciais como morder objetos duros podem estressar o dente e seu periodonto, contribuindo para a periodontite apical.

       9. Trauma Dental Agudo

Uma lesão súbita no dente pode afetar diretamente a polpa e o periodonto, levando à inflamação e ao desenvolvimento de periodontite apical.

Classificação CID-10-CM

K04.4 Periodontite apical aguda de origem pulpar

K04.5 Periodontite apical crônica

K04.6 Abscesso periapical com fístula

K04.7 Abscesso periapical sem fístula

K04.8 Cisto radicular

K04.9 Outras e doenças não especificadas da polpa e tecidos periapicais

K04.90 Doenças não especificadas da polpa e tecidos periapicais

K04.99 Outras doenças da polpa e tecidos periapicais

Patogênese

A periodontite apical é mais comumente crônica, representando um equilíbrio entre a atividade microbiana e as defesas imunológicas do hospedeiro. Bactérias dentro do canal radicular e túbulos dentinários permanecem protegidas da vigilância imunológica, proliferando e liberando subprodutos metabólicos que danificam os tecidos periapicais. Mesmo microrganismos com baixa virulência podem perpetuar a inflamação crônica nesses ambientes protegidos.

Mecanismos chave incluem:

1. Cito-toxicidade Bacteriana

Certa bactérias, como Actinobacillus actinomycetemcomitans, produzem toxinas (por exemplo, leucotoxinas, colagenases e lipopolissacarídeos) que:

• Destruírem neutrófilos e monócitos.
• Inibem a atividade dos fibroblastos e promovem a reabsorção óssea.
• Induzem disfunção imunológica, permitindo a inflamação persistente.

       2. Resposta Imune

• Imunidade Específica: Antígenos bacterianos estimulam linfócitos T e B, ativando cascatas imunológicas.
• Imunidade Não Específica: Lipopolissacarídeos ativam macrófagos para liberar mediadores como citocinas, que amplificam a destruição tecidual.

Complexos antígeno-anticorpo dentro do canal radicular também podem exacerbar a reabsorção óssea recrutando neutrófilos e promovendo a liberação de mediadores inflamatórios.

Na periodontite apical aguda, neutrófilos e exsudato dominam a resposta. Enzimas proteolíticas dessas células contribuem para a degradação tecidual, formação de abscessos e pressão elevada na região periapical. Essa pressão inflamatória pode levar à formação de abscessos submucosos ou subcutâneos se o exsudato romper barreiras periosteais.

Periodontite crônica em crianças é tipicamente uma condição primária e crônica, que muitas vezes progride de forma assintomática e é detectada apenas durante check-ups dentários.

Crianças raramente reclamam de desconforto, mas os pais podem notar a presença de uma fístula na gengiva. Durante o exame, o dente pode parecer cariado ou previamente restaurado, com a coroa apresentando sinais de descoloração, tornando-se mais opaca, com um tom acinzentado ou amarronzado, particularmente próximo ao colo do dente. O dente não responde a estímulos térmicos. A sondagem pode revelar uma comunicação com a câmara pulpar do dente, mas sondar o fundo ou as paredes da cavidade e sua comunicação geralmente é indolor. A percussão também é indolor. Em casos de destruição óssea significativa, a percussão pode produzir um som surdo, e o dente pode apresentar mobilidade.

Granulações podem às vezes ser encontradas nos canais ou na câmara pulpar de dentes que foram iniciados, mas não concluídos devido a fatores fora do controle do dentista, ou onde as restaurações caíram. Nesses casos, pode-se observar sangramento da cavidade do dente, e as crianças podem sentir dor ao mastigar.

No abscesso periapical com ou sem seio, os sintomas clínicos afetam mais proeminentemente a gengiva e a crista alveolar. Na exame, há frequentemente inchaço, hiperemia e uma aparência inchada da mucosa gengival, com um trajeto fistuloso drenando pus ou protrusões de granulomas. Se o dente estiver formado e o processo patológico estiver localizado próximo ao ápice, a fístula estará mais próxima do sulco mucogingival. Se as raízes estiverem reabsorvidas, ou se o processo estiver centrado na área de furcação, a fístula estará localizada mais próxima da borda marginal.

O método diagnóstico primário para inflamação periodontal crônica é a imagem radiográfica. Isso ajuda a identificar a localização da lesão, determinar o tipo e a extensão da inflamação, avaliar a condição das estruturas ósseas circundantes e estagiar o desenvolvimento da raiz.

Diagnósticos

Um diagnóstico preciso começa com uma revisão minuciosa do histórico médico e dental do paciente. Condições sistêmicas influenciam significativamente o planejamento do tratamento. Por exemplo, crianças com doenças sistêmicas, como condições cardíacas congênitas com risco de endocardite infecciosa ou aquelas com imunodeficiências, requerem manejo cuidadoso. Nesses casos, todos os dentes decíduos com periodontite apical devem ser extraídos para prevenir complicações potenciais.

O diagnóstico de periodontite apical em um dente decíduo é feito com base em achados clínicos:

• Sinais Clínicos: A presença de cáries ou dentes descoloridos, uma fístula ou tecido cicatricial (seja por queixas do paciente ou durante o exame preventivo).
• História do Paciente: O dente provavelmente foi tratado anteriormente por cáries ou pulpites. O paciente pode relatar dor passada ao morder ou inchaço da bochecha ou gengiva perto do dente afetado.
• Exame Clínico: Alterações na cor da coroa do dente e a presença de uma fístula na gengiva. Também podem haver sinais de hiperemia ou cianose da mucosa ao redor da área de projeção da raiz. O dente pode apresentar mobilidade em casos de destruição óssea significativa ou reabsorção radicular. Normalmente, não se sente dor ao sondar o fundo, as paredes ou as áreas de comunicação do dente.

A avaliação do estado pulpar em crianças apresenta desafios únicos devido ao seu comportamento e estágios de desenvolvimento:

Electroodontometria: Esta ferramenta de diagnóstico é frequentemente pouco confiável em dentes decíduos e dentes permanentes imaturos. Ansiedade, medo e barreiras de comunicação podem distorcer os resultados.

Testes Térmicos: Estes também são geralmente inadequados para dentes decíduos, pois não produzem resultados consistentes ou precisos.

sensibilidade à Percussão: Embora a sensibilidade à percussão seja uma característica da periodontite apical, é menos eficaz no diagnóstico da condição em dentes decíduos de crianças pequenas.

Achados Radiológicos: Radiografias intraorais de alta qualidade são essenciais para o diagnóstico. Elas oferecem insights cruciais sobre a região periapical e ajudam a alcançar vários objetivos diagnósticos:

Avaliação do Desenvolvimento Radicular: Identificação do estágio de formação da raiz, a extensão da reabsorção e a presença de reabsorção radicular externa ou interna.

Avaliação dos Folículos Dentários Permanentes: Determinando a integridade da placa cortical que envolve o folículo do dente permanente.

Mapeamento Patológico: Localizando e medindo o tamanho e a posição das lesões patológicas nos tecidos periapicais.

Determinação do Comprimento de Trabalho: Essencial para o planejamento de procedimentos endodônticos, se indicado.

Na odontopediatria, principalmente radiografias periapicais são usadas para avaliar dentes decíduos, enquanto tomografias CBCT são mais comumente empregadas para avaliação detalhada da polpa e dos sistemas de canais radiculares em dentes permanentes.

Na periodontite crônica, radiografias mostram alargamento do espaço periodontal, geralmente limitado a uma área específica ou, raramente, a todo o comprimento da raiz, dependendo da extensão do processo. O cemento pode aparecer espessado, manifestando-se como uma deformidade da raiz, como um alargamento em forma de clava ou afilado em um segmento específico da raiz. Abscesso periapical é caracterizado por áreas de radiolucidez óssea com bordas pouco definidas.

Os achados radiográficos, em conjunto com as avaliações clínicas, fornecem uma base confiável para diagnosticar a periodontite apical e adaptar o tratamento às necessidades e ao estado de saúde únicos da criança.

Como dentistas, não estamos equipados com visão de raio X, mas dependemos da radiografia intraoral como uma ferramenta indispensável, especialmente para diagnosticar a periodontite apical. As radiografias fornecem a visão crítica necessária para visualizar o que está abaixo da superfície, permitindo diagnósticos precisos e planejamento de tratamento eficaz. Nossa aula abrangente, "Técnicas Radiográficas Intraorais, Indicações, Escaneamento e Radioanatomia," fornece a você conhecimentos e habilidades essenciais para se destacar neste aspecto crítico da odontologia.

Complicações

Dependendo do tipo e da intensidade da inflamação nos tecidos periodontais do dente decíduo, bem como do estágio de desenvolvimento do folículo do dente permanente, as seguintes complicações podem surgir:

• Morte Folicular: Ocorre se o processo inflamatório começar antes da mineralização do dente permanente.
• Hipoplasia Local (Dente de Turner): Se o exsudato penetrar no folículo do dente permanente durante os estágios iniciais da mineralização do esmalte, pode levar a defeitos localizados no esmalte.
• Sequestro do Germes Dentário: A morte dos tecidos que formam o dente pode resultar no sequestro do germes dentário.
• Erupção Precoce: A erupção precoce do dente permanente pode ocorrer como consequência do processo inflamatório.
• Disseminação da Patologia: O processo patológico pode se estender para dentes adjacentes e folículos dentários permanentes.
• Formação de Cisto: Cistos radiculares ou foliculares podem se formar devido ao processo inflamatório.
• Deslocamento dos Germes Dentários: O desenvolvimento dos dentes permanentes pode ser interrompido, levando a deslocamento, retenção e anomalias de erupção.

Métodos de Tratamento

Abordar a periodontite apical em dentes decíduos é um dos desafios da odontologia restauradora pediátrica devido à morfologia única dos dentes decíduos e às dificuldades em diagnosticar essa condição. As principais abordagens de tratamento são:

• cirúrgica (extração do dente)
• conservadora (pulpotomia ou pulpectomia)

Indicações Absolutas para Tratamento Cirúrgico de Dentes Decíduos

A extração do dente é indicada nos seguintes casos:

• Reabsorção radicular superior a um terço de seu comprimento.
• Perda do valor funcional do dente.
• Perfuração do assoalho do dente.
• Espalhamento do processo patológico para o germe do dente permanente em desenvolvimento.
• Provas radiográficas de reabsorção radicular interna.
• Presença de cistos odontogênicos ou foliculares.
• Condições sistêmicas graves (por exemplo, defeitos cardíacos congênitos, leucemia, tumores, imunodeficiências ou durante terapia imunossupressora).
• Menos de 1,5 anos restantes até que o dente exfolie naturalmente.
• Cooperação inadequada do paciente, onde o tratamento sob anestesia geral não é viável.

Objetivos do Tratamento Conservador

O objetivo principal da gestão conservadora para a periodontite apical em dentes decíduos é:

• Eliminação da inflamação nos tecidos periapicais.
• Restauração do valor funcional do dente.

Técnica de Pulpectomia em Dentes Decíduos

Em casos onde a polpa sofreu necrose, o procedimento de pulpectomia envolve a remoção completa da polpa necrótica, seguida do preenchimento dos canais radiculares com material reabsorvível. Isso garante compatibilidade com o processo natural de reabsorção dos dentes decíduos.

Todos os tratamentos endodônticos são realizados utilizando um dique de borracha para garantir isolamento e manter condições assépticas.

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