Músculos mastigatórios. Anatomia. Métodos de diagnóstico. Patologias musculares.

A região maxilofacial abriga dois grupos musculares principais: os músculos mastigatórios, que controlam o movimento da mandíbula, e os músculos faciais, que contribuem para as expressões. Os músculos mastigatórios são essenciais não apenas para mastigar, mas também para falar, engolir e até cantar, moldando a mandíbula e o esqueleto facial.

Os músculos mastigatórios se dividem em três categorias funcionais:

1. Elevadores da mandíbula, incluindo os músculos masseter, temporal e pterigoideo medial, que fecham a mandíbula com precisão e força.
2. Depressores da mandíbula, como os músculos milo-hióideo, genio-hióideo e digástrico, que estão exclusivamente ligados a duas estruturas móveis— a mandíbula e o osso hióide.
3. Músculos pterigoideos laterais, que projetam a mandíbula para frente durante a contração bilateral e a deslocam para os lados com a ativação unilateral.

Essa intrincada interação entre grupos musculares permite que a mandíbula realize movimentos complexos e coordenados. Contrações ativas de um conjunto de músculos são equilibradas pelo relaxamento controlado de seus antagonistas, garantindo uma mecânica mandibular suave e precisa, crucial para a função oral.

Compreender o papel dos músculos mastigatórios nos Distúrbios Temporomandibulares (DTM) é fundamental para oferecer tratamentos eficazes. A disfunção dos músculos mastigatórios é um fator chave na dor relacionada ao DTM, desequilíbrios oclusais e mecânica mandibular – condições que você encontra regularmente na prática odontológica. Participe do curso "Distúrbios Temporomandibulares e Dor Orofacial: Protocolos de Tratamento Atualizados" e esteja equipado com conhecimentos e metodologias avançadas para abordar as complexidades do DTM e melhorar os resultados para os pacientes.

Músculo Masseter

O músculo masseter é uma estrutura poderosa e complexa vital para a mastigação. Consiste em duas camadas: a camada superficial, com fibras alinhadas obliquamente, que se fixa na borda inferior do arco zigomático, enquanto a camada profunda, com fibras orientadas verticalmente, se origina internamente e se integra com a fáscia temporal. Essas camadas se inserem amplamente, desde a tuberosidade massetérica do ângulo mandibular até a superfície lateral posterior do ramo, estendendo-se perto do segundo molar.

A porção profunda do masseter, às vezes chamada de músculo zigomático-mandibular, se origina da superfície interna do arco zigomático e se conecta ao processo coronoide. Esta porção pode funcionar como um antagonista do músculo temporal posterior enquanto sinergiza com o músculo pterigoide lateral. As regiões superior e inferior do masseter estão claramente separadas perto da seção superior posterior.

Os músculos e tecidos circundantes desempenham papéis complementares. O masseter é parcialmente coberto pelos músculos platisma e risório, que contribuem para as expressões faciais. O platisma se ativa durante a contração firme e se conecta ao orbicular dos lábios, enquanto o risório responde a emoções. Além disso, o terço inferior do masseter está localizado aproximadamente 2–3 cm anterior ao músculo esternocleidomastoideo, que também pode contrair durante a contração. Parte do masseter está envolta pelo tecido da glândula parótida.

Funcionalmente, o masseter facilita o fechamento forte da mandíbula. A contração bilateral levanta a mandíbula, enquanto a ativação unilateral a desloca para fora e em direção ao lado ativo. O masseter também ajuda na protrusão mandibular e estabiliza os movimentos. Inervado pelo ramo massetérico do nervo trigêmeo (nervo craniano V), desempenha um papel integral na mastigação e na mecânica mandibular.

Músculo Temporal

O músculo temporal, uma estrutura em forma de leque, origina-se da fossa temporal e da porção escamosa do osso temporal. Suas fibras convergem em um tendão forte que passa sob o arco zigomático para se fixar na borda anterior e na superfície interna do processo coronoide da mandíbula, estendendo-se ao longo da borda anterior do ramo ascendente quase até o terceiro molar.

Este músculo pode ser dividido em três regiões funcionais com base na orientação das fibras. As fibras anteriores inclinam-se para frente, ajudando principalmente na contração, muitas vezes trabalhando sinergicamente com o masseter. As fibras médias correm verticalmente e contribuem para a elevação da mandíbula, enquanto as fibras posteriores alinhadas horizontalmente retraem ou reposicionam uma mandíbula protrusa para trás, agindo como antagonistas do masseter durante tais movimentos. Quando todas as fibras se contraem simultaneamente, elas trabalham juntas para elevar a mandíbula, garantindo uma mecânica mandibular precisa e controlada.

Inervado pelos ramos temporais da divisão mandibular do nervo trigêmeo (nervo craniano V), o músculo temporal desempenha um papel vital na mastigação e no posicionamento mandibular.

Músculo Pterigoideo Medial

O músculo pterigoideo medial se origina da superfície medial da placa pterigoide lateral e da fossa pterigoidea, estendendo-se até o osso palatino. Sua inserção abrange a superfície medial do ângulo mandibular e do ramo, alcançando a área ao redor do forame mandibular.

Funcionalmente, o pterigoideo medial desempenha um papel crítico na elevação da mandíbula, auxiliando na protrusão e facilitando o posicionamento lateral. A contração bilateral levanta e protrai a mandíbula, enquanto a ativação unilateral a desloca para o lado oposto, permitindo movimentos laterais precisos. Este músculo é inervado por um ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo (nervo craniano V), sublinhando sua importância na mastigação coordenada e na mecânica da mandíbula.

Através de sua estrutura anatômica e funcionalidade, o músculo pterigoide medial atua como um estabilizador chave e motor da dinâmica mandibular.

Músculo Pterigoide Lateral

O músculo pterigoide lateral, com suas duas cabeças distintas, é fundamental para os movimentos mandibulares, particularmente a protrusão e estabilização da articulação temporomandibular (ATM). A cabeça inferior se origina da superfície externa da placa pterigoide lateral, enquanto a cabeça superior surge da asa maior do osso esfenoide. Ambas as cabeças convergem em pontos de inserção na parte anterior do pescoço do côndilo mandibular, na cápsula da ATM e na frente do disco articular.

Cada cabeça desempenha papéis específicos durante a dinâmica da mandíbula. A cabeça superior é principalmente ativa durante ações de fechamento da mandíbula, como mastigação, apertar e engolir. Ela garante o alinhamento e a estabilização adequados da cabeça condilar e do disco articular contra a eminência articular durante o fechamento mandibular. Em contraste, a cabeça inferior se engaja durante a abertura da mandíbula e protrusão, facilitando o movimento descendente, para frente e contralateral do côndilo. Juntas, as duas cabeças permitem a protração, depressão e abdução contralateral da mandíbula, enquanto também contribuem para a estabilização geral da articulação.

Quando ambos os músculos pterigoides laterais se contraem simultaneamente, eles giram as cabeças condilares e impulsionam a mandíbula para frente. A ativação unilateral desloca a mandíbula lateralmente. Essa atividade coordenada é essencial para movimentos mandibulares precisos durante a mastigação e a fala. O músculo pterigoide lateral é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo (nervo craniano V).

O movimento mandibular depende da interação harmoniosa dos músculos mastigatórios. Enquanto um grupo se contrai ativamente, seus antagonistas se alongam, garantindo movimentos equilibrados e eficientes essenciais para a mastigação.

Métodos Diagnósticos

Existem vários métodos diagnósticos utilizados para avaliar os músculos mastigatórios, cada um oferecendo insights sobre sua função e possíveis problemas. Esses métodos ajudam a detectar condições como hipertonia muscular, hipotonia, disfunção ou desequilíbrios oclusais.

Técnicas de diagnóstico modernas, como eletromiografia (EMG), diagnósticos por ultrassom e testes de função muscular baseados em ar comprimido, oferecem insights valiosos sobre o estado dos músculos mastigatórios. Esses métodos podem ajudar a identificar condições ocultas, como hipertonía e hipotonia, que podem não apenas surgir de distúrbios específicos relacionados à mandíbula, mas também como resultado de desequilíbrios oclusais ou disfunção da ATM. Ao examinar a anatomia dos músculos mastigatórios sob a perspectiva da cinemática e dinâmica da mandíbula inferior, podemos detectar distúrbios que podem contribuir para processos patológicos. Isso possibilita um diagnóstico oportuno, diagnóstico diferencial e a formulação de um diagnóstico preliminar.

Os pacientes frequentemente buscam tratamento em clínicas dentárias para queixas relacionadas a mudanças morfológicas e funcionais no aparelho mastigatório. Esses problemas podem envolver distúrbios na cinemática da mandíbula inferior, que muitas vezes são as causas subjacentes de vários distúrbios da ATM e dos músculos mastigatórios. A etiologia e a patogênese desses distúrbios podem ser influenciadas por fatores como anomalias de articulação e oclusão, processos patológicos e doenças de outros componentes do aparelho mastigatório, distúrbios psicológicos, desequilíbrios endócrinos, doenças metabólicas e infecciosas, e trauma (por exemplo, microtraumas, contusões ou fraturas da mandíbula inferior). É importante notar a inter-relação desses fatores etiológicos e patogenéticos. No entanto, ainda falta um padrão médico-econômico unificado para o atendimento ambulatorial de pacientes com doenças da ATM e dos músculos mastigatórios, levando a queixas e preocupações justificadas dos pacientes. Portanto, otimizar o diagnóstico e tratamento dessas condições continua sendo uma questão significativa na prática odontológica.

Negligenciar ou subestimar os aspectos funcionais do aparelho mastigatório—como a relação central, interações oclusais e características dinâmicas individuais em casos clínicos complexos relacionados à patologia da ATM—pode resultar em situações de conflito e consequências severas para os pacientes. Isso frequentemente se manifesta como dificuldades na adaptação a próteses dentárias que não estão alinhadas com o estado dental ou necessidades funcionais do paciente, impactando, em última análise, a eficácia do tratamento.

Modalidades Diagnósticas para Disfunção dos Músculos Mastigatórios: Eletromiografia e Ressonância Magnética.
 

Eletromiografia (EMG)

A eletromiografia (EMG) é um pilar na avaliação da atividade neuromotora dos músculos mastigatórios. Ao analisar a atividade bioelétrica, fornece insights sobre a coordenação muscular, simetria e capacidade funcional, auxiliando no diagnóstico de distúrbios da articulação temporomandibular (ATM) e disfunções relacionadas.

Procedimento e Metodologia
A EMG utiliza eletrodos de superfície ou agulha para medir sinais elétricos durante a atividade muscular. Eletrodos de copo de superfície são tipicamente posicionados em pontos motores para avaliar a atividade muscular emparelhada bilateralmente, garantindo uma avaliação abrangente da simetria funcional. Para alvos específicos, como o músculo pterigoideo lateral, eletrodos de agulha podem ser preferidos pela precisão, apesar de suas limitações durante atividades dinâmicas, como mastigar.

Para aumentar a precisão diagnóstica, a EMG integra testes funcionais, incluindo:

• Teste de oclusão central para medir a atividade durante o fechamento da mandíbula.
• Mastigação específica para tarefas para avaliar a atividade funcional em tempo real.
• Posição de repouso da mandíbula para identificar tensão muscular anormal de base.

Constatações na Disfunção
As alterações patológicas observadas por meio de EMG em casos de distúrbios da ATM incluem:

• Assimetria na atividade muscular pareada, indicativa de desequilíbrio neuromuscular.
• Relações de atividade alteradas entre músculos agonistas e antagonistas.
• Atividade de repouso espontânea, sugestiva de tensão muscular crônica.
  Por exemplo, pacientes com oclusão distal podem apresentar hiperatividade compensatória nos músculos suprahioides, juntamente com atividade reduzida nos músculos masseter e temporal. Reconhecer esses padrões ajuda a adaptar estratégias terapêuticas.

Imagem por Ressonância Magnética (IRM)

A IRM é uma modalidade de imagem padrão ouro para avaliar a integridade estrutural e funcional dos músculos mastigatórios, particularmente os músculos pterigoides medial e lateral. Esses músculos estão profundamente situados e são desafiadores de avaliar por métodos convencionais, tornando a IRM indispensável no diagnóstico de disfunções da ATM.

Papel no Diagnóstico de Disfunção da ATM
A IRM captura mudanças estruturais e patológicas detalhadas ao longo de todo o comprimento dos músculos mastigatórios, incluindo:

• Morfoogia e Tamanho: Variações nas dimensões musculares ligadas a anomalias oclusais e intra-articulares.
• Localização da Patologia: Identificação de zonas lineares hipointensas correlacionadas com disfunção clínica.
• Associações Dinâmicas: Estudos mostraram que as variações anatômicas do músculo pterigoide lateral influenciam significativamente as condições intra-articulares da ATM.

Os achados de ressonância magnética, como aqueles em imagens ponderadas por T1 (T1WI) e sequências de eco de gradiente (GRE), correlacionam-se com sintomas clínicos e outras modalidades de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia. Essas observações fornecem uma base para entender a progressão da doença e formular um prognóstico.

Patologias Musculares na Dor Facial: Parafunção, Bruxismo e Disfunção Musculoesquelética

A dor musculoesquelética facial representa uma interação complexa de atividade muscular patológica, desequilíbrios estruturais e fatores psicogênicos, frequentemente se manifestando em condições como parafunção muscular, bruxismo e síndromes de dor associadas. Compreender sua etiologia, patogênese e manejo é essencial para um diagnóstico e tratamento eficazes.

1. Parafunção muscular

A parafunção muscular refere-se à atividade muscular anormal, excessiva ou habitual que não está relacionada à função fisiológica, como apertar ou ranger os dentes sem mastigação. Isso pode sobrecarregar os músculos mastigatórios, levando à hipertonidade e à formação de pontos gatilho miofasciais (PGMs). Essas zonas localizadas de tensão muscular podem provocar dor irradiando pelo rosto, cabeça e pescoço. Os principais sintomas incluem:

• Dor facial ou na mandíbula, particularmente durante estresse ou mastigação.
• Mobilidade mandibular restrita ou desvio durante a abertura e fechamento.
• Rigidez muscular palpável e sensibilidade.

Comportamentos parafuncionais, como o apertar de dentes prolongado durante a concentração ou o sono, exacerbam a tensão mecânica no sistema mastigatório, predispondo os pacientes a distúrbios da articulação temporomandibular (ATM).

2. Bruxismo

O bruxismo, uma forma específica de atividade parafuncional, é caracterizado pelo ranger ou apertar involuntário dos dentes, muitas vezes durante o sono (bruxismo do sono) ou a vigília (bruxismo acordado). Esta condição é influenciada por estresse, ansiedade, predisposições hereditárias ou distúrbios do sono. Seus efeitos incluem:

• Desgaste Dental: Desgaste localizado ou generalizado, afetando a estética e a função.
• Hipertrofia Muscular: Particularmente nos músculos masseter e temporal, contribuindo para dor facial.
• Sobrecarga da ATM: Levando a inflamação, ruídos articulares ou osteoartrite.
• Desenvolvimento de MTP: Dor irradiando para áreas adjacentes, incluindo as têmporas, bochechas e mandíbula.

Ferramentas de diagnóstico avançadas, como eletromiografia (EMG) e imagem, são vitais para detectar bruxismo e a tensão muscular associada.

3. Dor musculoesquelética facial

A dor musculoesquelética facial está frequentemente entrelaçada com parafunção e bruxismo, agravada por assimetrias estruturais ou problemas musculoesqueléticos sistêmicos, como escoliose ou desequilíbrios esqueléticos. Os mecanismos patofisiológicos incluem:

• Pontos Gatilho e Dor Crônica: O sobrecarga muscular crônica cria MTPs, levando a dor em padrões específicos:
  • Dor temporal está frequentemente associada a MTPs no trapézio, temporalis e músculos esternocleidomastoideos.
  • Dor na orelha e na área da ATM pode resultar de disfunção nos pterigoides e músculos masseter.
  • Dor orbital pode estar ligada a MTPs nos músculos orbiculares dos olhos, trapézio, masseter e esternocleidomastoideo.
  • Dor na bochecha e dental em ambas as mandíbulas, superior e inferior, são comumente causadas por MTPs nos masseter, pterigoide lateral e músculos trapézio.
  • Dor na garganta está frequentemente relacionada a MTPs nos músculos digástrico, pterigoide e esternocleidomastoideo.
• Mobilidade Restrita: Limitações funcionais na abertura da mandíbula ou desvios devido à hipertonacidade muscular ou disfunção articular.
• Interações Neurológicas: Em casos graves, condições como neuralgia do trigêmeo podem agravar a dor musculoesquelética.

Estratégias de gerenciamento

A dor orofacial e os distúrbios temporomandibulares (DTMs) podem apresentar desafios diagnósticos e terapêuticos. Domine o processo de distinção entre vários DTMs e condições relacionadas e explore os padrões de tratamento estabelecidos por líderes como Jeffrey P. Okeson, Gary D. Klasser e Lawrence Gottesman em nosso curso “Escola Americana de Tratamento Baseado em Evidências de Distúrbios Temporomandibulares”!

Uma abordagem multidisciplinar é crucial para gerenciar essas patologias musculares, visando tanto o alívio dos sintomas quanto as causas subjacentes:

1.  Gerenciamento da Dor:

• AINEs (por exemplo, lornoxicam) para alívio da inflamação e da dor.
• Injeções em pontos-gatilho com anestésicos locais ou relaxantes musculares.
• Órteses ortopédicas para reduzir o estresse no sistema mastigatório.

2.  Abordagem da Parafunção e Bruxismo:

• Intervenções comportamentais e técnicas de gerenciamento de estresse.
• Aparelhos orais personalizados para proteger os dentes e minimizar a tensão muscular durante o sono.

3.  Fisioterapia e Reabilitação:

• Terapia a laser intraoral para relaxamento profundo dos músculos.
• Terapia manual direcionada aos músculos pterigoides laterais e cervicais.

4.  Apoio Psicológico:

• Antidepressivos ou ansiolíticos para pacientes com dor crônica e sofrimento emocional significativo.

5.  Medidas Preventivas a Longo Prazo:

• Intervenções ortodônticas ou protéticas para corrigir desequilíbrios oclusais.
• Exercícios de relaxamento para reduzir a tensão muscular.

Parafunção muscular, bruxismo e dor musculoesquelética facial são condições interconectadas com implicações significativas para a saúde dental e geral. Seu manejo requer uma abordagem integrada que combine alívio da dor, correção estrutural e modificação comportamental. Ferramentas de diagnóstico avançadas e planos de tratamento individualizados podem melhorar significativamente os resultados, abordando tanto os sintomas quanto as causas subjacentes desses distúrbios desafiadores.

A disfunção muscular pode impactar significativamente os resultados ortodônticos, potencialmente agravando os desafios do tratamento e prolongando os cuidados. Ao se juntar ao nosso curso “Técnicas de fisioterapia musculoesquelética em Ortodontia: Abordagem baseada em evidências e Protocolos Clínicos” você integrará conceitos musculoesqueléticos em sua prática, prevenirá a parafunção muscular e aprenderá protocolos avançados para diagnosticar DTM, CCMD e dor orofacial.