Articulação Temporomandibular (ATM). Estruturas Anatômicas. Suprimento Vascular. Inervação.

A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura complexa de forma única, tanto em sua anatomia quanto em sua biomecânica. Ela compreende o côndilo mandibular, a fossa glenoidal do osso temporal e um disco articular fibrocartilaginoso interposto. Este disco separa a articulação em compartimentos superior e inferior, cada um preenchido com líquido sinovial. Envolto por uma cápsula fibrosa revestida por membrana sinovial, o disco é suportado externamente por ligações a vários músculos e tendões. A cápsula não apenas abriga o ligamento lateral, mas também se conecta a outros ligamentos de suporte, como os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular. Suas funções primárias incluem proteger a articulação e limitar movimentos excessivos. Os principais músculos envolvidos na função da ATM incluem:

• Os músculos mastigatórios, notavelmente o pterigoideo lateral, que se anexa à fossa pterigoidea e ao disco articular.
• Músculos da expressão facial.
• Músculos do pescoço anterior.

Esta articulação apresenta mobilidade significativa, com ações independentes ocorrendo nos compartimentos superior e inferior. Quando a mandíbula está fechada (oclusão central), as cabeças condilares repousam dentro das fossas glenoidais. Durante a abertura da boca, as cabeças condilares giram em um eixo central, movendo-se predominantemente dentro do compartimento inferior. À medida que a boca se abre mais, essas cabeças deslizam para frente ao longo dos discos articulares, alcançando os cumes dos tubérculos articulares e engajando os compartimentos superiores.

Quando a boca se fecha, as cabeças e discos condilares se retraem. Os movimentos para frente e para trás são geralmente confinados ao compartimento superior. Os movimentos laterais da mandíbula, limitados a aproximadamente 15 graus, envolvem uma cabeça e disco condilar avançando para frente e para baixo ao longo do tubérculo, enquanto a cabeça condilar oposta permanece no lugar, girando dentro da fossa.

A articulação temporomandibular desempenha um papel crucial em casos de dor orofacial. No entanto, essas condições são frequentemente desafiadoras de diagnosticar e tratar devido à sua natureza intrincada e à compreensão limitada dos mecanismos subjacentes que contribuem para sua etiologia e patogênese. Para aqueles que buscam uma compreensão abrangente da disfunção da ATM, dor facial e oclusão, recomendamos o curso "Oclusão, disfunções da ATM e dor orofacial de A a Z" do Dr. Jeffrey P. Okeson.

Estruturas ósseas da ATM

A estrutura óssea da articulação temporomandibular é composta por três formações:

• côndilo mandibular
• fossa glenoide do osso temporal
• eminência articular (tubérculo)

Côndilo

O côndilo, localizado no ramo mandibular, tem uma forma oval, com seu eixo longo orientado em um leve ângulo medial de cerca de 140° em relação ao plano horizontal. Sua superfície articular é coberta por fibrocartilagem, sob a qual se encontram camadas de osso cortical e trabecular. Na vista frontal, o polo lateral do côndilo está posicionado mais baixo do que o polo medial.

Fossa glenoide

A fossa glenoide, uma depressão oval rasa na região infratemporal do osso temporal, forma um componente chave da ATM. É limitada anteriormente pelo processo zigomático e posteriormente pelo meato auditivo externo. A eminência articular projeta-se a partir de sua borda anterior, enquanto o aspecto posterior é definido pela porção timpânica. Na direção medial-lateral, a fissura squamotimpânica atravessa a área, ramificando-se medialmente nas fissuras petrosquamosa e petrotympânica. A fissura petrotympânica é particularmente significativa, pois transmite o nervo corda do tímpano—um ramo do nervo facial responsável pela sensação de gosto nos dois terços anteriores da língua e pela inervação parassimpática das glândulas salivares.

Essa estreita relação anatômica entre a ATM e a corda do tímpano sugere que a disfunção da ATM poderia potencialmente afetar o nervo, levando a sintomas como alteração do paladar ou disfunção das glândulas salivares. A estrutura óssea da fossa glenoidal é notavelmente fina, às vezes composta apenas por uma única camada de osso compacto que a separa da cavidade craniana.

Eminência articular

A eminência articular, localizada anterior à fossa glenoidal na base do processo zigomático, desempenha um papel fundamental no movimento condilar durante a abertura da boca. Essa projeção cilíndrica é orientada mediolateralmente e apresenta uma curva sigmoide no plano sagital. De uma perspectiva frontal, a eminência exibe uma curvatura côncava, conferindo-lhe uma forma semelhante a uma sela quando observada inferiormente. A eminência possui duas inclinações distintas: a inclinação anterior, posicionada à frente do ápice, e a inclinação posterior, localizada logo antes da fossa articular. Ambas são cobertas por fibrocartilagem e trabalham em conjunto com o disco articular para facilitar uma articulação suave e a distribuição de carga durante o movimento mandibular.

Disco articular

O disco articular separa a articulação temporomandibular (ATM) em câmaras superior e inferior e funciona para facilitar o movimento suave. Tem a forma de um oval achatado lateralmente e inclui três regiões principais: a banda posterior espessa, a banda anterior mais fina e a zona intermediária delgada, que suporta a maior carga funcional. A banda posterior se transforma na zona bilaminar, composta por fibras elásticas e de colágeno, ancorando o disco à fossa articular e ao pescoço condilar. A zona intermediária, desprovida de vasos sanguíneos, recebe nutrientes através da perfusão de fluidos e é suscetível a danos sob estresse excessivo ou disfunção articular. O disco anterior está conectado de maneira diferente de cada lado: medialmente, se funde com o tendão do músculo pterigoideu lateral e se anexa de forma solta a estruturas próximas, enquanto lateralmente, está fixado de forma segura por um ligamento.

Ligamentos que suportam a ATM

Os ligamentos fornecem suporte estrutural e restringem o movimento excessivo na ATM. Eles são compostos por fibras de colágeno duráveis, mas podem se esticar sob estresse patológico. Existem três ligamentos funcionais e dois acessórios associados à ATM:

1. Ligamentos laterais: Estes conectam as bordas medial e lateral do disco ao côndilo, permitindo movimentos rotacionais enquanto previnem o deslocamento lateral.
2. Ligamento capsular: Circundando a ATM, este ligamento conecta-se ao osso temporal e ao côndilo, garantindo estabilidade, resistindo à separação dos componentes da articulação e retendo o líquido sinovial para lubrificação.
3. Ligamento lateral (temporomandibular): Fortalecendo a articulação lateralmente, este ligamento inclui componentes oblíquos externos e horizontais internos que previnem a abertura excessiva da boca, o movimento para trás do disco e do côndilo, e a hiperextensão do músculo pterigoideo lateral.
4. Ligamento esfenomandibular: Originando-se do osso esfenoide, estende-se até a língula no ramo mandibular, apoiando o alinhamento da articulação enquanto permite a passagem da artéria maxilar e do nervo auriculotemporal.
5. Ligamento estilomandibular: Estendendo-se do processo estiloide até o ramo mandibular, restringe o movimento excessivo para frente da mandíbula durante a protrusão.

Músculos

Músculo temporal

O músculo temporal, o mais forte dos músculos mastigatórios, origina-se da fossa temporal na superfície lateral do crânio. Consiste em três grupos de fibras:

• Fibras anteriores correm verticalmente para baixo a partir da frente da fossa temporal.
• Fibras médias descem ligeiramente para frente a partir da região central da fossa temporal.
• Fibras posteriores se estendem para frente a partir da parte traseira da fossa.

Todas as fibras convergem e se inserem perto do processo coronoide da mandíbula. À medida que o músculo passa pela região infratemporal, desliza sob o arco zigomático, misturando-se com as fibras do músculo masseter. Também pode se fixar perto do notche mandibular e da área retromolar. Este músculo desempenha um papel vital no fechamento da mandíbula.

A inervação é fornecida pelos nervos temporais profundos do ramo mandibular do nervo trigêmeo, enquanto as artérias temporais profundas da artéria maxilar fornecem sangue.

Músculo masseter

O músculo masseter, de forma quadrilateral, origina-se ao longo da borda inferior do arco zigomático e se fixa na maior parte da superfície lateral do ramo mandibular. Ele possui duas partes:

• Porção superficial: As fibras descem posteriormente e se fixam ao redor da sutura zigomático-maxilar.
• Porção profunda: As fibras descem anteriormente e se entrelaçam com o músculo temporal.

Algumas fibras profundas se originam independentemente do osso zigomático e do arco, ancorando-se perto do notche mandibular. O masseter eleva a mandíbula verticalmente para um contato intercuspal ideal. Quando contraído unilateralmente, ele desloca a mandíbula lateralmente.

O músculo é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo e recebe sangue do ramo massetérico da artéria maxilar, da artéria facial e de ramos diretos da artéria carótida externa.

Músculo pterigoideo medial

O pterigoideo medial é um músculo retangular que se origina da fossa pterigoidea e do processo pterigoideo do osso esfenoide, inserindo-se na tuberosidade pterigoidea no ângulo da mandíbula. Ele possui duas partes:

• Parte profunda: Surge principalmente da superfície medial da placa pterigoide lateral e do processo piramidal do osso palatino.
• Parte superficial: Fibras entrelaçam-se com o músculo masseter ao longo da borda inferior da mandíbula e com o músculo pterigoide lateral anteriormente.

A contração bilateral ajuda na elevação da mandíbula, enquanto a contração unilateral causa movimento lateral da mandíbula. O músculo é inervado pelo ramo pterigoide medial do nervo mandibular, com suprimento sanguíneo por ramos da artéria maxilar.

Músculo pterigoide lateral

O pterigoide lateral possui duas cabeças distintas:

• Cabeça superior: Origina-se da superfície infratemporal da asa maior do esfenoide.
• Cabeça inferior: Surge da superfície lateral da placa pterigoide lateral e parcialmente do osso maxilar.

As fibras correm posterolateralmente, inserindo-se na fossa pterigoide do pescoço da mandíbula e no disco articular e cápsula da ATM. A cabeça superior se fixa principalmente na cápsula e no disco articular, enquanto a cabeça inferior se ancla ao côndilo.

O pterigoideu lateral desloca a cabeça condilar para frente durante a abertura da boca, movendo o disco junto com ele. A contração unilateral leva ao deslocamento lateral da mandíbula. A inervação é feita pelos ramos pterigoideus laterais do nervo mandibular, com o suprimento sanguíneo fornecido pelos ramos pterigoideus da artéria maxilar. Existe uma variação racial notável na posição da artéria maxilar em relação ao músculo.

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Suprimento vascular da ATM

O suprimento sanguíneo da ATM vem de:

1. Ramos da artéria temporal superficial: Artérias facial transversa, temporal média e zigomático-orbital.
2. Ramos da artéria maxilar: Artérias auricular profunda, timpânica anterior, meníngea média, temporal profunda posterior e massetérica.

Esses vasos formam uma rede arterial ao redor da cápsula articular. A porção intermediária do disco articular é avascular, com regiões periféricas supridas anteriormente e posteriormente, especialmente posteriormente.

Visão Geral da Inervação

• ATM e músculos mastigatórios: Ramo mandibular do nervo trigêmeo.
• Músculos faciais: Nervo facial.
• Músculos do pescoço anterior: Nervo mandibular, nervo facial e plexo cervical.
• Músculos laterais do pescoço e escalenos: Nervo acessório e ramos do plexo cervical.

Inervação da ATM

A articulação temporomandibular (ATM) é principalmente inervada por ramos do nervo auriculotemporal, um ramo do nervo mandibular. O nervo auriculotemporal se divide em cinco ramos:

1. Pele do canal auditivo externo
2. Glândula parótida
3. Ramo de conexão com o nervo facial
4. Nervo auricular anterior
5. Ramo terminal do nervo temporal superficial

Desses, ramos adicionais menores inervam a ATM. Além disso, os nervos massetérico e temporal profundo posterior, que servem principalmente os músculos mastigatórios, contribuem para a inervação da articulação. O papel dos ramos do nervo facial e do nervo pterigoideu lateral na inervação da ATM não é totalmente compreendido. Os nervos sobem de ambos os lados anterior e posterior para suprir a cabeça condilar.

Inervação da cápsula articular

A cápsula articular recebe inervação de diferentes direções:

• Medialmente: Ramos articulares diretos do nervo auriculotemporal.
• Laterais: Ramos articulares do ramo comunicante do nervo facial, com alguma contribuição do nervo temporal superficial.
• Anteriormente: Inervado por ramos articulares dos nervos massetérico e temporal profundo posterior.
• Posteriormente: Ramos articulares do nervo auriculotemporal, nervo do canal auditivo externo, nervo auricular anterior e nervo temporal superficial.

A densidade das fibras nervosas varia ao longo da cápsula. A parte posterior, com tecido conjuntivo mais solto, é mais ricamente suprida de nervos e vasos sanguíneos do que a parte anterior. A densidade das fibras nervosas diminui medialmente, particularmente no terço medial da cápsula, onde a maioria das fibras termina como terminações nervosas livres.

Distribuição dos nervos no disco articular

O disco articular recebe fibras nervosas da cápsula articular circundante. Os nervos entram principalmente nas regiões anterior e posterior, com uma concentração particularmente alta na margem posterior. As porções média e lateral do disco têm menos fibras nervosas, concentradas ao longo da periferia. Notavelmente, a zona intermediária é desprovida de fibras nervosas, indicando que ela sofre uma carga significativa durante a mastigação.

Distribuição nervosa na cabeça condilar

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A cabeça condilar é inervada por ramos dos nervos que suprem a cápsula articular. Esses nervos entram no compartimento inferior, passando pela camada fibrosa e ascendendo para inervar a membrana sinovial, o tecido conjuntivo que reveste e a cartilagem articular. Algumas fibras também descem para inervar o pescoço do processo condilar. Existem mais fibras nervosas na porção anterior da cabeça condilar em comparação com a parte posterior.

Essa extensa inervação da ATM e seus componentes apoia funções essenciais como propriocepção, movimento e função geral da articulação, permitindo movimentos coordenados da mandíbula durante atividades como a mastigação.