Tratamento de polpa em dentes decíduos: Métodos, materiais e protocolos

O tratamento da polpa em dentes decíduos é de suma importância, pois esses dentes desempenham um papel vital no desenvolvimento da oclusão de uma criança. Eles contribuem significativamente para o gerenciamento de espaço dentro dos arcos dentários em crescimento, na articulação temporomandibular (ATM) e na erupção dos dentes permanentes sucessores. Portanto, a perda prematura dos dentes decíduos pode levar a problemas funcionais e má oclusões, tornando essencial para os profissionais preservar os dentes com envolvimento pulpar até sua exfoliação natural.

No entanto, o tratamento da polpa em crianças apresenta desafios únicos. A extensão da infecção e a vitalidade dos tecidos pulpares só podem ser avaliadas com precisão por meio de exame histológico, o que é impossível em nossa prática. Além disso, a comunicação com pacientes jovens é frequentemente limitada.

Construir um relacionamento de confiança com crianças e seus pais a cada dia é inatingível sem uma compreensão profunda dos princípios de manejo comportamental. Aprimore suas habilidades em comunicação eficaz através da lição esclarecedora "Gerenciamento Comportamental Não Farmacológico" apresentada pela Dra. Yasmi O. Crystal.

As abordagens de tratamento de polpa para dentes decíduos são geralmente categorizadas em dois tipos principais:

1. Terapia de polpa vital

• Tratamento Indireto de Polpa (TIP)
• Capacitação Direta da Polpa (CDP)
• Pulpectomia

       2. Terapia de polpa não vital

• Pulpectomia
• Preenchimento radicular

Nos estágios iniciais da inflamação da polpa, a abordagem de tratamento do clínico envolve uma ampla gama de intervenções terapêuticas projetadas para eliminar efetivamente o processo inflamatório, utilizando medicamentos alinhados com métodos de terapia de polpa vital. À medida que a condição avança, a extensão do desenvolvimento inflamatório – se resulta em necrose parcial ou total da polpa – exige um diagnóstico preciso de pulpitis. Este diagnóstico informará a intervenção necessária, como pulpotomia ou pulpectomia. Antes disso, é essencial determinar o método apropriado de alívio da dor, que pode envolver anestesia (o método vital) ou devitalização. Em casos de devitalização, o sucesso do tratamento e a preservação da função da polpa estão intimamente ligados à condição da polpa remanescente.

Tratamento Indireto da Polpa (TIP)

Tratamento Indireto da Polpa (TIP) é um procedimento que envolve a preservação da fina camada de dentina mole em lesões cavitadas profundas e a cobertura com um material biocompatível.

A administração de tal material resulta na formação de dentina terciária e peritubular (esclerótica), o que resulta em uma maior distância entre a dentina remanescente e a polpa e menor permeabilidade da dentina.

O principal objetivo:

• Manter a vitalidade da polpa

Metas:

• Interromper o processo carioso.
• Prevenir a infiltração de infecção na polpa.
• Estimular a formação de dentina terciária.
• Promover a remineralização da dentina.

Indicações:

• Lesões cariosas profundas sem sintomas de degeneração pulpar

Materiais:

• Hidróxido de cálcio
• Ionomero de vidro
• Agregado de trióxido mineral (MTA)

Procedimento para Tratamento Indireto da Polpa:

1. Administrar controle da dor.
2. Assegurar um ambiente estéril utilizando um dique de borracha.
3. Remover a dentina infectada até sentir a resistência firme da dentina sadia. Se toda a dentina cariada foi removida, exceto a porção que exporia a polpa, uma segunda consulta e reentrada podem ser necessárias.
4. Irrigar a cavidade com solução salina estéril e secar com pellets de algodão.
5. Cobrir o fundo da cavidade com o material escolhido.
6. Colocar uma restauração permanente. Se alguma dentina cariada foi deixada, colocar uma restauração temporária e agendar a segunda consulta em 6-8 semanas.
7. Se uma segunda visita for necessária, reentrar na cavidade para remover qualquer cárie restante que tenha secado e descamado até alcançar uma ponte de dentina reparativa.
8. Colocar uma restauração permanente.

Capacitação Direta da Polpa (CDP)

A Capacitação Direta da Polpa (CDP) é realizada em casos de exposição da polpa saudável durante um procedimento operatório.

O objetivo principal:

• Preservar a vitalidade da polpa ou curar a polpa.

Metas:

• Parar o processo carioso.
• Prevenir a infecção de alcançar a polpa.
• Estimular a formação de uma ponte de dentina terciária.
• Promover a remineralização da dentina.

Indicações:

• Lesões cariosas profundas sem sintomas de degeneração pulpar.
• Exposição mecânica ou cariosa de 1 mm a 1 mm
• Pulpite reversível

Limitações:

A DPC geralmente não é recomendada para dentes decíduos devido a prognósticos imprevisíveis e potencialmente insatisfatórios. As principais razões incluem:

• Os dentes primários estão naturalmente programados para exfoliação, e qualquer intervenção pulpar pode desencadear a diferenciação de odontoclastos, levando à reabsorção radicular prematura.
• O aumento do suprimento sanguíneo, a má localização da infecção e uma resposta inflamatória rápida complicam o tratamento.

Materiais:

• Hidróxido de cálcio (pó de hidróxido de cálcio com água destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cimentos bioativos (Biodentin)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)
• Cimentos de ionômero de vidro e ionômero de vidro modificado por resina
• Agentes incluindo corticosteroides e antibióticos
• Sistemas de adesão dentinária

Procedimento para Capping Pulpar Direto:

1. Administrar controle da dor.
2. Manter um ambiente estéril usando um dique de borracha.
3. Remover a cárie dentinária profunda completamente para evitar contaminação da polpa.
4. Após a exposição, irrigar a cavidade com solução salina estéril ou água destilada.
5. Aplicar pellets de algodão estéreis por 1-5 minutos para controlar a hemorragia, evitando coágulos de sangue entre o local de exposição e o material de capping, pois podem dificultar a cicatrização.
6. Aplicar o material de capping escolhido com pressão mínima.
7. Colocar uma restauração temporária ou final.

Pulpotomia

Pulpotomia envolve a remoção da polpa coronária enquanto preserva a polpa radicular, mantendo assim a vitalidade do dente. O procedimento é baseado na justificativa de que, após a amputação cirúrgica da polpa coronária, a polpa radicular permanece saudável e é capaz de cicatrizar e funcionar normalmente.

O principal objetivo:

• Preservar a vitalidade da polpa radicular e salvar o dente

Metas:

• Eliminar infecção e inflamação removendo a polpa coronária.
• Permitir que o dente exfolie naturalmente dentro de sua vida útil fisiológica.

Indicações:

• Lesões cariosas profundas com exposição da polpa e sem sinais de pulpites radiculares.
• Trauma.
• Hemorragia controlada do local de exposição que é vermelho brilhante.
• Apenas dor espontânea presente.
• Ausência ou apenas até 1/3^rd de reabsorção radicular

Materiais:

• Formocresol
• Glutaraldeído
• Hidróxido de cálcio (pó de hidróxido de cálcio com água destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Cimentos bioativos (Biodentin)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)
• Óxido de zinco eugenol (ZOE)

Procedimento para Pulpotomia:

1. Administrar controle da dor.
2. Garantir um ambiente estéril usando um dique de borracha.
3. Remover cáries dentárias profundas das áreas periféricas para as áreas pulpares para acessar a polpa coronária, garantindo que todos os tecidos necróticos e infectados sejam eliminados.
4. Amputar a polpa coronária de forma limpa no nível do assoalho pulpar usando instrumentos rotatórios afiados e de alta velocidade, garantindo que nenhum tecido residual permaneça.
5. Alcançar hemostasia em 5 minutos usando pellets de algodão estéreis embebidos em solução salina.
6. Enxaguar suavemente o local da amputação com solução salina estéril ou hipoclorito de sódio (NaOCl).
7. Se o sangramento persistir, considerar pulpectomia ou extração.
8. Aplicar material terapêutico no local da pulpotomia.
9. Selar o dente com uma restauração temporária ou final, idealmente uma restauração de cobertura total.

Pulpectomia

Pulpectomia envolve a remoção completa da polpa coronária e radicular, seguida pelo preenchimento dos canais radiculares com um material reabsorvível.

O objetivo principal:

• Eliminar a infecção e manter espaço para os dentes sucessores

Metas:

• Limpar biomecanicamente e preencher os canais radiculares.
• Facilitar a reabsorção radicular e permitir que o dente exfolie naturalmente dentro de sua vida útil fisiológica.

Indicações:

• Pulpite irreversível ou necrose pulpar com suporte periodontal e ósseo adequado (reabsorção radicular mínima).
• Hemorragia incontrolável do local de exposição que é vermelho escuro.

Materiais de Preenchimento:

• Iodoformo
• Óxido de Zinco Eugenol (ZOE)
• Hidróxido de cálcio (pó de hidróxido de cálcio com água destilada, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Pasta Walkoff (Paraclorofenol + cânfora + mentol)
• Agregado de trióxido mineral (MTA)

Procedimento para uma pulpectomia em uma única visita:

1. Administrar controle da dor.
2. Garantir um ambiente estéril usando um dique de borracha. Remover cáries e acessar a câmara pulpar.
3. Remover a polpa coronária e localizar cada orifício do canal, extirpar o tecido pulpar radicular.
4. Usar um dos métodos (tátil, radiografias, localizadores de ápice) para estimar o comprimento de trabalho preliminar.
5. Selecionar e ajustar os arquivos endodônticos para parar 1-2 mm antes do ápice radiográfico, curvando os instrumentos levemente de acordo com a curvatura do canal.
6. Limpar mecanicamente os detritos orgânicos usando instrumentos rotatórios, instrumentação de Ni-Ti, terapia a laser ou instrumentação ultrassônica, evitando perfurações na furcação e nas paredes laterais.
7. Irrigar periodicamente os canais para desinfetar e remover detritos.
8. Secar os canais completamente.
9. Obturara os canais, começando com uma mistura fina de cimento para revestir as paredes, depois usando uma mistura mais espessa para preencher os canais, adicionando material até que nenhum cimento adicional possa ser incorporado.
10. Após o preenchimento completo com material reabsorvível, pressionar com pellets de algodão e fazer uma radiografia periapical.
11. Garantir uma restauração sem vazamentos, preferencialmente uma coroa total.

Para uma proteção duradoura do dente tratado, é aconselhável envolvê-lo com uma coroa completa. Essa abordagem protege efetivamente contra danos, previne vazamentos e garante que o dente decíduo permaneça no arco dental até sua exfoliação natural. Descubra a arte de criar coroas funcionais através da aula perspicaz “Coroas de Cobertura Total Previsíveis em Odontopediatria: Um Protocolo de Trabalho Passo a Passo” apresentada pelo Dr. Paul Sanchit e Dr. Abhishek S. Soni.

Procedimento para uma Pulpectomia de múltiplas visitas:

Primeira Consulta:

1. Administre o controle da dor.
2. Assegure um ambiente estéril utilizando um dique de borracha. Remova as cáries e acesse a câmara pulpar.
3. Remova todos os tecidos pulpares acessíveis.
4. Coloque um pellet de algodão embebido em formocresol na câmara e cubra-o com uma restauração temporária.

Segunda Consulta (5-7 dias depois):

1. Remova a restauração temporária.
2. Repita os passos 3-11 do protocolo de pulpectomia de uma única visita.

Medicamentos e materiais utilizados para Tratamento Pulpar em Dentes Decíduos

Os materiais para tratamento de polpa servem a vários propósitos, cada um exibindo mecanismos de ação distintos sobre o tecido pulpar remanescente. Alguns, como formocresol e glutaraldeído, funcionam como agentes fixadores, enquanto outros, como sulfato ferroso, desempenham um papel hemostático. Propriedades antibacterianas são atribuídas ao hipoclorito de sódio (NaOCl), e corticosteroides, frequentemente combinados com antibióticos, são utilizados por seus efeitos anti-inflamatórios e de controle bacteriano. Além disso, óxido de zinco e eugenol (ZOE) têm importância histórica devido ao uso prolongado do eugenol como dessensibilizante.

Materiais regenerativos focam na formação de uma ponte de cálcio e na promoção do desenvolvimento de dentina reparadora. O hidróxido de cálcio (Ca(OH)₂), o primeiro exemplo nesta categoria, apresentou sucesso limitado devido à sua alta alcalinidade, que frequentemente provocava inflamação e necrose, levando, em última instância, à reabsorção interna. Em contraste, novos cimentos bioativos de silicato de cálcio regenerativo, como agregado de trióxido mineral (MTA) e Biodentin, surgiram como não apenas comparáveis ao padrão ouro tradicional, mas preferíveis por várias razões.

Alguns materiais e técnicas falharam em ganhar aceitação devido ao desempenho clínico subótimo em comparação com o formocresol, ou porque provocaram efeitos adversos, como inflamação da polpa, dor e reabsorção interna. No entanto, certos materiais continuam a ser utilizados por clínicos, apesar de suas limitações, seja devido à menor eficácia ou efeitos colaterais indesejáveis.

É essencial considerar esses materiais e técnicas dentro de seu contexto mais amplo. Embora os avanços na tecnologia tenham levado ao desenvolvimento de novos cimentos bioativos de silicato de cálcio, os estudos comparativos atuais ainda não forneceram evidências de alta qualidade suficientes para endossar um único material padrão de ouro para pulpotomias em dentes decíduos.

Hidróxido de cálcio

O hidróxido de cálcio é um sal básico branco e cristalino que se dissocia em íons de cálcio e íons hidroxila quando dissolvido em solução, exibindo uma alta alcalinidade com um pH de 11. Quando aplicado aos tecidos pulpares, o hidróxido de cálcio promove a formação de uma ponte de dentina. Inicialmente, a fosfatase alcalina, uma enzima essencial na mineralização, é ativada, e uma zona necrótica se desenvolve adjacente ao material, e o ambiente alcalino favorece a diferenciação do tecido circundante em odontoblastos, que criam uma matriz. Com o tempo, a área necrótica é reabsorvida e substituída pela ponte de dentina.

As formulações comuns para o recobrimento direto da polpa incluem pó de hidróxido de cálcio misturado com água destilada, bem como produtos proprietários como Pulpdent, que contém 52,5% de hidróxido de cálcio em uma solução de metilcelulose, e Dycal e Hydrex, que combinam hidróxido de cálcio com sulfato de bário e dióxido de titânio.

Sistemas de adesão dentinária

Os sistemas de adesão dentinária são utilizados para o Tratamento Indireto da Polpa (TIP) e o Recobrimento Direto da Polpa (RDP). O apelo desses sistemas reside em sua capacidade de criar um filme poligênico que pode ser delicadamente aplicado sobre um local de exposição sem deslocar o tecido pulpar, estendendo-se sobre a dentina circundante, onde permeia os túbulos. Este filme adesivo, uma vez curado pela luz, serve como uma barreira eficaz, permitindo que uma resina composta seja suavemente espalhada sobre a polpa e na dentina adjacente.

MTA

O agregado de trióxido mineral (MTA) demonstrou induzir efetivamente a formação de tecido duro dentro dos tecidos pulpares, promovendo a rápida proliferação celular. Avaliações histológicas do tecido pulpar revelam que o MTA facilita o desenvolvimento de uma ponte dentinária mais espessa, acompanhada por uma inflamação reduzida, hipermia diminuída e menos necrose pulpar em comparação ao hidróxido de cálcio. Notavelmente, o MTA parece acelerar a formação da ponte dentinária mais rapidamente do que o hidróxido de cálcio. O óxido de tricalcio presente no MTA reage com os fluidos dos tecidos para gerar hidróxido de cálcio, promovendo assim a formação de tecido duro de maneira análoga ao próprio hidróxido de cálcio. Respostas favoráveis da polpa em dentes decíduos após a cobertura pulpar direta com MTA foram relatadas.

​​Biodentine

Biodentine é um cimento bioativo que exibe propriedades mecânicas semelhantes às da dentina natural. Introduzido como "o primeiro material universal, bioativo e biocompatível para a substituição da dentina danificada", o Biodentine demonstra excelente adesão à dentina, garantindo um selamento seguro na zona marginal das restaurações. Sua biocompatibilidade é notável; não prejudica as células da polpa in vitro ou in vivo e tem a capacidade de estimular a formação de dentina terciária. A formação de tecido duro foi observada após procedimentos de cobertura pulpar indireta e direta utilizando Biodentine. Quando em contato direto com o tecido pulpar, promove a formação de dentina reparadora. Devido às suas propriedades aprimoradas, o Biodentine apresenta uma alternativa atraente aos materiais à base de hidróxido de cálcio, oferecendo vantagens na cobertura pulpar direta e, quando indicado adequadamente, contribuindo para a preservação a longo prazo da vitalidade dental.

Biodentine é um material de dois componentes que compreende um pó e um líquido. O pó consiste em silicato tricálcico, silicato dicálcico, óxido de cálcio e carbonato de cálcio como preenchimentos, com óxido de zircônio incluído como agente radiopaco. O componente líquido contém cloreto de cálcio como catalisador e um agente redutor de água. O catalisador facilita a rápida solidificação do material em 12 minutos, enquanto o agente redutor de água minimiza o risco de formação de fissuras, um problema comum associado a cimentos com alto teor de água.

Além disso, o Biodentine aborda algumas das preocupações com manchas nos dentes associadas ao MTA após a cobertura pulpar e é eficaz em induzir mineralização e diferenciação celular. Quando comparado ao hidróxido de cálcio, o Biodentine oferece várias vantagens: é mecanicamente mais forte, menos solúvel e proporciona propriedades de selagem superiores. Consequentemente, o Biodentine mitiga efetivamente as três principais desvantagens do hidróxido de cálcio: resorção do material, instabilidade mecânica e a consequente perda da selagem da restauração.

Formocresol

O formocresol passou por inúmeras modificações e adaptações nas técnicas empregadas para pulpotomias com formocresol ao longo dos anos. Ele é composto por 35% de cresol, 15% de glicerol, 19% de formaldeído e 31% de água. Na prática contemporânea, uma versão diluída dessa fórmula é utilizada, especificamente uma concentração de 1/5. O mecanismo de ação do formocresol é atribuído principalmente à sua capacidade de prevenir a autólise do tecido através da ligação com proteínas. Essa ligação ocorre com os grupos peptídicos dos aminoácidos de cadeia lateral e é um processo reversível que não altera a estrutura fundamental das moléculas de proteína.

Após a aplicação, o tecido pulpar inicialmente se transforma em um estado fibroso e acidofílico. Dentro de um período de sete a quatorze dias, três zonas distintas se tornam aparentes: uma ampla zona eosinofílica indicativa de fixação, uma zona de coloração pálida caracterizada por atrofia e definição celular pobre, e uma ampla zona de inflamação que se estende apicalmente para o tecido pulpar normal.

Cimento de ionômero de vidro (CIV)

O cimento de ionômero de vidro (CIV) é reconhecido como um material caries-estático com a capacidade única de acumular e liberar íons de flúor. O flúor desempenha um papel crucial no controle dos processos de desmineralização e exibe propriedades antimicrobianas ao inibir a enzima enolase, que é essencial para o sistema de fosfotransferase que governa o metabolismo bacteriano.

Uma das características notáveis do cimento de ionômero de vidro é sua capacidade de "perdoar" erros na preparação da cavidade, permitindo a remoção completa da dentina infectada enquanto preserva a dentina desmineralizada que retém o potencial de remineralização na base da cavidade cariada. A liberação de flúor do CIV é um processo prolongado, estendendo-se por mais de um ano. A difusão de íons de flúor, juntamente com outros íons formadores de apatita, como silicatos e íons de cálcio, melhora a mineralização dos tecidos dentais, reduz a permeabilidade da dentina, facilita a remineralização de lesões cariosas iniciais e efetivamente interrompe ou desacelera a progressão da cárie. O tecido dental ao redor e abaixo do cimento de ionômero de vidro torna-se mais denso e hipermineralizado como resultado. Além disso, o CIV proporciona um selamento e proteção confiáveis para a polpa contra a invasão bacteriana, exibindo alta biocompatibilidade quando utilizado em proximidade com a polpa, embora não seja destinado ao contato direto.

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