Pulpite dos dentes temporários: diagnóstico e tratamento

Manter a saúde e a integridade da arcada dentária na dentição temporária das crianças é extremamente importante para a formação de uma oclusão adequada, garantindo funções eficazes de mastigação, formação da fala, socialização e prevenindo consequências psicológicas da perda de dentes.

Lembramos as palavras queridas por todos, que a criança não é um adulto pequeno, e todos os processos fisiológicos e psíquicos no organismo infantil ocorrem de maneira completamente diferente. Sobre como conduzir com sucesso o atendimento infantil, descubra no curso «Manipulações Diárias do Dentista Infantil: da Comunicação à Restauração».

Pulpite – é uma condição que surge como resultado da inflamação no tecido conjuntivo fibroso solto da polpa, que é a resposta do organismo à ação de fatores danificantes.

A polpa é composta por tecido conjuntivo frouxo e fibroso, fibras nervosas, vasos sanguíneos e linfáticos. Os componentes celulares da polpa consistem em odontoblastos, fibroblastos, células indiferenciadas e células do sistema imunológico. A polpa reage a mudanças no ambiente da mesma forma que qualquer outro tecido conjuntivo frouxo. No entanto, a ausência de circulação colateral, a presença de odontoblastos e sua localização em um espaço fechado e rígido da câmara de dentina tornam sua reação inflamatória única em comparação com qualquer outro órgão do corpo humano.

Características anatômicas dos dentes decíduos

• Em comparação com os dentes permanentes, a espessura da dentina entre a câmara pulpar e o esmalte é menor, especialmente no segundo molar decíduo inferior.
• Chifres da polpa muito finos e proeminentes nos molares, especialmente na região mesial.
• Volume relativamente maior da câmara pulpar em comparação com o dente permanente correspondente.
• As aberturas dos canais radiculares não são bem definidas e são difíceis de localizar.
• Os canais radiculares são longos; nos molares, os canais radiculares frequentemente têm forma de fita e são intermitentes.
• Os canais radiculares dos molares decíduos se afastam bastante.

Classificação dos pulpites

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (OMS, CID 10), o pulpite pertence à categoria:

Doenças da polpa e tecidos periapicais (K04)

K04.0 Pulpite

Pulpite:

• Não especificado
• agudo
• crônico (hiperplásico/ulcerativo)
• irreversível
• reversível

K04.1 Necrose da polpa

Gangrena da polpa

K04.2 Degeneração da polpa

Dentículos

Pulpares:

• calcificações
• cálculos

K04.3 Formação anormal de tecidos duros na polpa

Formação de dentina secundária ou irregular

Características da evolução da pulpíte em crianças:

1. A inflamação da polpa se desenvolve em dentes com pequenas cavidades cariadas.
2. Propagação rápida, às vezes relâmpago, do processo.
3. O processo agudo, após um curto período, se transforma em crônico, por isso a pulpíte crônica ou sua exacerbação é mais comum em crianças.
4. Os sintomas da pulpíte dependem do estágio de formação do dente.
5. Inflamação frequente dos tecidos ao redor do dente.
6. Reação geral expressiva do organismo (aumento da temperatura, sonolência, dor de cabeça, leucocitose e aumento da velocidade de sedimentação de eritrócitos no sangue).

Características das formas agudas e crônicas de pulpíte:

Pulpite aguda

• A inflamação está localizada na área de projeção da coroa da polpa
• A fase dura até dois dias
• Queixas de dor que surgem com todos os tipos de irritantes, não desaparecendo após a remoção da causa em 10-20 minutos, intervalos indolores – algumas horas
• Possível dor espontânea à noite
• Irradiação da dor está ausente
• Cavidade cariada profunda
• A cavidade do dente não está aberta
• Teste de frio é fortemente positivo
• Percussão é indolor

Pulpite reversível

• Queixas de dor, que ocorrem mais frequentemente devido a irritantes térmicos e mecânicos, durando pouco tempo após a remoção
• Após a refeição, as sensações desagradáveis persistem
• Cavidade cariosa de profundidade média
• Sondagem da cavidade dolorosa em um ponto ou em todo o fundo
• Teste de frio positivo
• Percussão negativa

Pulpite irreversível

• Envolvimento de toda a polpa coronária e radicular
• Nos primeiros dias – dor espontânea prolongada com longos intervalos sem dor, com progressão dos períodos de dor tornando-se mais longos que os intervalos "sem dor"
• As dores se manifestam principalmente com o calor, o frio alivia a dor
• Irradiação da dor ao longo do nervo trigêmeo
• Cavidade cariosa profunda
• Comunicação com a cavidade do dente ausente
• Sondagem dolorosa em todo o fundo
• Ao abrir a cavidade do dente, pode sair uma gota de pus
• Percussão dolorosa

Pulpite hiperplásico

• A cavidade do dente está aberta
• Da cavidade do dente protrui tecido granulação sangrante, às vezes representando um pólipo
• Ao consumir alimentos sólidos, pode ocorrer dor e sangramento
• Radiograficamente, às vezes observa-se alargamento do espaço periodontal

Pulpite ulcerativa

• Sensação de desconforto, peso no dente, que em caso de exacerbação se transforma em ataques de dor aguda
• A cavidade do dente pode estar fechada ou aberta
• Podem ocorrer dores ao calor, ao ingerir alimentos
• A sondagem profunda é dolorosa
• A polpa é uma massa necrótica com odor desagradável
• A percussão pode ser levemente positiva
• Radiograficamente, observa-se alargamento do espaço periodontal, às vezes com reabsorção do tecido ósseo

Etiologia

A causa mais comum das doenças da polpa é a infecção por microrganismos do dente afetado. No entanto, existem vários outros fatores que podem influenciar a saúde da polpa. Eles podem ser classificados como:

• Bacterianos: através da invasão direta nos tecidos da polpa ou indiretamente através de toxinas de microrganismos. Também se destaca o caminho coronário (descendente) de penetração da infecção através da coroa e o caminho radicular (ascendente) – através da raiz.
• Mecânicos: distúrbios oclusais, trauma, desgaste, erosão, preparação de tecidos duros do dente, tratamento ortodôntico, intervenções cirúrgicas na área dos processos alveolares.
• Térmicos: fricção durante a preparação do dente, reação exotérmica de materiais odontológicos, condutividade térmica de materiais em obturações profundas, queimadura a laser.
• Elétricos: galvanismo.
• Químicos: agentes de condicionamento, cimentos, desinfetantes.

Diagnóstico

Atualmente, apesar da existência de uma grande quantidade de testes diagnósticos do estado da polpa, a correlação entre os resultados do diagnóstico clínico e o status histopatológico da polpa é insignificante. Testes e ferramentas tecnologicamente avançados estão disponíveis para determinar o estado de viabilidade da polpa, como a fluorometria a laser Doppler e a pulsoximetria. No entanto, ao prestar atendimento odontológico a crianças pequenas e pacientes com necessidades médicas especiais, a interpretação dos resultados pode ser pouco informativa devido à potencial falta de cooperação.

Principais etapas para o diagnóstico:

1. Coleta minuciosa e abrangente da história clínica
2. Caracterização da dor e testes de sensibilidade da polpa
3. Métodos de exame detalhados intra e extraorais
4. Análise de radiografias

A coleta de dados, de acordo com o algoritmo mencionado acima, fornecerá ao dentista informações importantes sobre o estado da polpa de um dente ou dentes específicos. Além disso, a fonte do desconforto (por exemplo, trauma ou cárie, a presença de restaurações grandes, profundas ou insatisfatórias) também desempenha um papel crucial no diagnóstico da polpa e, portanto, no prognóstico do tratamento.

Coleta de histórico

Crianças com doenças sistêmicas podem precisar de um tratamento diferente de crianças absolutamente saudáveis. Em crianças gravemente doentes, a escolha preferencial é a remoção do dente infectado após a pré-medicação com antibióticos, e não a terapia da polpa. Também deve-se alertar para a possibilidade de desenvolvimento de infecção aguda devido à terapia da polpa malsucedida em crianças com condições que as tornam suscetíveis à endocardite bacteriana, bem como em pacientes com nefrite, leucemia, doenças oncológicas, neutropenia ou qualquer outra condição que cause supressão de granulócitos e leucócitos polimorfonucleares. Às vezes, a terapia da polpa do dente de uma criança cronicamente doente pode ser justificada, mas apenas após uma cuidadosa consideração do prognóstico do estado geral da criança, do prognóstico da terapia endodôntica e do valor relativo em preservar o dente afetado.

Características da dor

Normalmente, a dor sempre acompanha a pulpites, mas as doenças da polpa podem se desenvolver mesmo sem qualquer histórico de dor. Se possível, deve-se estabelecer a diferença entre a dor provocada por irritantes e a dor espontânea.

Dor imediata provocada por irritantes, que cessa após a remoção do fator causal, geralmente é reversível e indica alterações inflamatórias leves na polpa coronária. Os estímulos incluem irritantes térmicos, químicos e mecânicos e, em muitos casos, são consequência de cárie profunda, restaurações de baixa qualidade, dor ao redor de um dente temporário, que está se aproximando da troca fisiológica, ou a erupção de um dente permanente.

Dor espontânea é uma dor constante e pulsante que ocorre sem estimulação ou persiste por um longo tempo após a remoção do fator causal.

A história da dor dental espontânea geralmente está relacionada a extensas alterações degenerativas irreversíveis que se espalham pelos canais radiculares.

A dor que ocorre durante a alimentação ou imediatamente após nem sempre indica inflamação da polpa. A dor pode ser causada pelo acúmulo de alimentos na cavidade cariada, pressão ou irritação química da polpa vital, protegida apenas por uma fina camada de dentina intacta.

Dor intensa à noite geralmente indica extensa degeneração da polpa. A dor dental espontânea que dura mais do que alguns segundos, ocorrendo independentemente da hora do dia, geralmente significa que a doença da polpa é irreversível e qualquer terapia da polpa será ineficaz.

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Testes de sensibilidade da polpa

Os testes de sensibilidade, às vezes chamados de testes de viabilidade da polpa, como a termometria e a eletrodontodiagnose (EOD), são métodos diagnósticos valiosos na endodontia. No entanto, tais testes de sensibilidade e percussão não são indicados para dentes temporários devido a resultados ambíguos e de difícil interpretação.

Os pequenos pacientes podem estar mais ansiosos, e os resultados menos confiáveis devido à natureza subjetiva do teste. Para evitar experiências negativas, ao realizar testes de percussão e palpação em crianças pequenas, deve-se usar cuidadosamente a ponta do dedo em combinação com a técnica "diga-mostra-faca". O médico deve começar o teste com o dente contralateral não afetado, para familiarizar o paciente com a resposta normal a estímulos.

Métodos de exame extra- e intra-orais

O exame clínico ajudará a identificar sinais de patologia pulpar. Vermelhidão, inchaço, flutuação, cárie profunda, restaurações inadequadas ou ausentes e fístula indicam lesão da polpa. A sensibilidade à percussão é bastante informativa para o diagnóstico diferencial, mas pode ser pouco confiável devido a aspectos psicológicos do desenvolvimento da criança. A mobilidade dos dentes pode estar presente normalmente devido à reabsorção fisiológica, enquanto muitos dentes com lesão pulpar não apresentam mobilidade.

Análise de radiografias

A interpretação de radiografias de dentes decíduos é sempre complicada pela presença do dente permanente e do folículo ao seu redor. A interpretação incorreta do folículo pode facilmente levar a um diagnóstico errôneo de patologia periapical.

A colocação de um dente permanente pode ocultar a visibilidade da furcação e das pontas das raízes do dente temporário, o que pode levar a um diagnóstico incorreto. A isso deve-se adicionar o processo fisiológico normal de reabsorção.

A proximidade de lesões cariosas com a polpa nem sempre pode ser determinada com precisão em uma radiografia. O que muitas vezes parece ser uma barreira intacta de dentina secundária, protegendo a polpa, pode na verdade ser uma massa perfurada de tecidos calcificados de forma desigual e cariados. A polpa sob esses tecidos pode estar inflamado de forma generalizada.

Assim como no caso dos dentes permanentes, alterações periapicais podem ser detectadas nas pontas das raízes dos dentes temporários. Nas molares temporários, as alterações patológicas são mais frequentemente visíveis na área de bifurcação ou trifurcação.

A reabsorção patológica do osso e da raiz é um sinal de um processo patológico pulpar progressivo que se espalhou para os tecidos periapicais e geralmente só pode ser tratado por meio da extração. Uma leve irritação crônica da polpa, por exemplo, em casos de cárie, pode estimular a deposição de dentina reacional terciária. Em casos agudos ou de início rápido, quando a doença atinge a polpa, massas calcificadas podem se formar longe do local de ação do fator patogênico. Essas massas calcificadas sempre indicam uma degeneração progressiva da polpa, que se espalha para os canais radiculares. Dentes temporários com essas massas calcificadas são candidatos à pulpectomia ou extração. A reabsorção interna de dentes temporários está sempre associada a uma inflamação extensa. Devido à finura das raízes dos molares, se a reabsorção interna for visível radiograficamente, geralmente existe uma perfuração, e o dente deve ser removido.

Estabelecimento do diagnóstico e escolha do método de tratamento

O aspecto mais importante e ao mesmo tempo mais complexo da terapia da polpa é determinar a saúde da polpa ou o estágio de sua inflamação, para que se possa tomar a decisão adequada sobre o método de tratamento mais eficaz. Para dentes temporários, os métodos de tratamento da polpa podem ser divididos em duas categorias.

1. Terapia vital da polpa com diagnóstico de polpa normal ou pulpíte reversível

• Método de pulpotomia indireta
• Método de pulpotomia direta
• Pulpotomia vital
• Pulpectomia vital

        2. Terapia devital da polpa com diagnóstico de pulpíte irreversível ou necrose da polpa

Quando a infecção não pode ser interrompida por nenhum dos métodos mencionados, observam-se alterações nos tecidos periapicais, e o dente não pode ser restaurado, a extração é o método de escolha.

Há casos em que o diagnóstico final só pode ser feito por meio da avaliação direta do estado do tecido pulpar, e, consequentemente, a decisão sobre o tratamento é tomada. É necessário avaliar a qualidade (cor) e o volume do sangramento ao expor diretamente a polpa. Sangramento abundante ou exsudato purulento indicam pulpíte irreversível ou necrose da polpa. Com base nessas observações, o plano de tratamento pode ser confirmado ou alterado. Por exemplo, se uma pulpotomia está planejada, a natureza do sangramento do local de amputação deve ser a seguinte: cor vermelha do sangue e hemostasia alcançada em menos de 5 minutos com leve pressão de um tampão de algodão. Se o sangramento persistir, deve-se realizar um tratamento mais radical (pulpectomia). Sangramento excessivo é um sinal de que a inflamação atingiu a polpa radicular. E, inversamente, se houver um pólipo de polpa (pulpíte hiperplásica) e o sangramento geralmente para após a amputação da polpa coronária, em vez de um procedimento mais radical, pode-se realizar uma pulpotomia.

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