Técnica de colagem indireta

Resumo

O propósito deste artigo é descrever o manejo de dois procedimentos clínicos na técnica de colagem indireta, com dupla acetato (macio - rígido) e silicone no posicionamento de braquetes, seguindo o protocolo estabelecido no Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Unidade de Especialidades Odontológicas.

Com o objetivo de minimizar ou eliminar o fator de erro de paralaxe e alcançar a excelência nos procedimentos clínicos dentro da colocação de aparelhos ortodônticos fixos, constatando que a técnica indireta oferece benefícios como a diminuição do tempo na cadeira, aumento na precisão do posicionamento dos aparelhos fixos (braquetes) e, como consequência, a diminuição dos erros visuais no posicionamento em relação ao centro da coroa clínica.

Introdução

A Ortodontia de ponta que teve um aumento importante nos últimos anos desde o surgimento da aparatologia pré-ajustada, gera no clínico a inquietação e a necessidade de considerar o correto posicionamento de bandas e brackets, uma vez que com o desenvolvimento do sistema pré-ajustado, o centro da coroa clínica ou anatômica se tornou a referência vertical e horizontal para a colocação dos brackets.

No entanto, muitos ortodontistas começaram a ignorar as falhas visuais por direção de apreciação que se apresentam, seja por uma deficiência no uso de posicionadores ou por uma falta de ergonomia em sua prática clínica ao não posicionar adequadamente o paciente na cadeira. Da mesma forma, diversos fatores como o excessivo apinhamento, inflamação gengival, dentes parcialmente erupcionados, coroas deslocadas para palatino ou lingual que condicionam uma colocação dos brackets de forma imprecisa, geram a necessidade em muitos ortodontistas de buscar e implementar um procedimento que diminua esses erros.

Embora menos de 10% dos ortodontistas usem uma técnica de colagem indireta, há uma aceitação geral de que os braquetes podem ser colocados de uma maneira precisa fora da boca, sobre modelos de estudo que diretamente sobre os dentes.

Essa afirmação é ainda mais importante quando se estão usando braquetes pré-ajustados e é através da colagem indireta que se encontra uma recompensa significativa em termos de qualidade de atendimento, benefício do sistema e a eficiência do tratamento sempre sustentado em um diagnóstico preciso.

Na década de setenta, Cohen, Silverman et al. Newman, Moin Dogon, Simmons, e posteriormente Thomas, descreveram pela primeira vez a técnica indireta, onde se utilizavam materiais autopolimerizáveis. Não foi até 1999 que o Dr. Sondhi publicou um método baseado em resinas autocuráveis, e incorporou o uso de acetato para o posicionamento correto da aparatologia fixa.

Há dois problemas que geralmente estão relacionados com a colagem indireta:

1. É necessário um procedimento adicional e preciso no laboratório.
2. A dificuldade em conseguir uma adesão dos brackets aos dentes de forma rápida e sem falhas.

No entanto, podemos considerar que os procedimentos adicionais do laboratório podem ser delegados a um pessoal de laboratório bem treinado, evitando consumir tempo do ortodontista, e que a introdução de novos sistemas adesivos adicionados aos procedimentos propostos neste trabalho contribua para diminuir a incerteza que se tem nesse tipo de técnica de colagem indireta.

Com base nas considerações anteriormente mencionadas e com o firme compromisso de oferecer aos nossos pacientes tratamentos de excelência, o seguinte trabalho tem como finalidade descrever passo a passo dois procedimentos diferentes (dupla acetato flexível-rígido e silicone), onde a etapa correspondente à colocação dos brackets foi realizada por meio de uma técnica indireta, com o objetivo de conseguir o posicionamento de cada um dos brackets de forma precisa e, consequentemente, evitar em fases ortodônticas mais avançadas, o reposicionamento dos brackets, tendo um efeito direto na diminuição de horas de tratamento e na correta evolução do tratamento ortodôntico.

Aspectos clínicos

Os procedimentos clínicos com dupla acetato e com silicone são muito semelhantes entre si, já que pretendem alcançar os mesmos objetivos e só variam uma da outra na elaboração e nos materiais empregados para a matriz de transferência. Em ambos os procedimentos, utiliza-se o uso do Vacuum, na técnica de silicone basta a mistura da base e catalisador do silicone (Vinyl Polisiloxano Masilla 3M ESPE). Fig.2.a.

Técnica de colagem indireta

A colocação de brackets de forma indireta que é realizada na Unidade de Especialidades Odontológicas é baseada na revisão de diversos procedimentos que diferentes clínicos empregam, mas que devido à sua complexidade no desenvolvimento e à falta de praticidade, são retomados aspectos que tornam essa técnica um manejo mais simples, ergonômico e fácil, que permite ao clínico aplicá-la em sua prática, que se bem, longe de ser uma técnica que está sendo cada vez mais introduzida na consulta diária, é uma alternativa que oferece resultados promissores e que ajuda para que o clínico NÃO tenha erros no posicionamento dos brackets e beneficie a mecânica da filosofia que pratica em sua consulta privada.

Uma vez concretizado o diagnóstico de nosso paciente e abordando o aspecto clínico e biomecânico do tratamento, procede-se primeiramente, em ambos os procedimentos, à tomada de impressões para obter modelos em gesso para ortodontia, uma vez resgatados estes são submetidos a um processo de desidratação e hidratação por 15 minutos, seguido de um processo de secagem à temperatura ambiente.

A seguir, procede-se a crucificar cada dente nos modelos axial e horizontalmente, com o objetivo de determinar a altura de cada tubo e brackets, auxiliando-nos com posicionadores Dougherty MBT, para reduzir erros na localização da aparatologia fixa ortodôntica. (figura 1-b)

Aplica-se uma camada fina de separador de gesso em toda a superfície palatina e vestibular dos dentes e deve-se deixar secar por 15 minutos.

Os brackets são colocados adequadamente sobre os modelos, usando resina fotopolimerizável. (figuras 1.c.1 e 1.c.2)

Cada um dos brackets e tubos adesivos são colocados em relação à tabela guia de posicionamento de brackets do sistema MBT, e são fotopolimerizados por um período de 15 segundos em cada bracket e tubo.

Procedimento de dupla acetato

Na técnica de duplo acetato, coloca-se cada um dos modelos na máquina de vácuo (Vacuum) e procede-se à aplicação primeiramente do acetato macio calibre 35, seguido pelo acetato de calibre 30 rígido, é importante colocar vaselina entre um acetato e outro, pois permitirá separar um do outro na sequência de transferência. (figura 1.d)

Procede-se ao recorte dos acetatos com discos No. 17 SS. WHITE a nível de incisivos centrais e pré-molares por vestibular, e uma vez concluído isso, resgatam-se as matrizes de transferência com os brackets presos dentro do acetato. (fig.1.e.1 e 1.e.2).

As microgravações de cada base dos brackets e tubos de ambas as matrizes são feitas e estas são levadas a um sistema de eliminação de impurezas por meio de um equipamento de ultrassom durante 15 minutos.

Procedimento com silicone

No procedimento com silicone, mistura-se a Massinha de Vinyl Polisiloxano 3M ESPE base e catalisador e adosa-se ao modelo onde foram posicionados os brackets (Fig.2.b.). O próximo passo consiste em levar o modelo com a matriz de silicone à máquina de vácuo e aplica-se um acetato de calibre 30 rígido. (figura 2.b.2).

A transferência na boca é feita através da seguinte sequência, onde primeiramente se isolam e se gravam perfeitamente ambas as arcadas dentárias, neste passo o isolamento desempenha um papel importante, já que se recomenda contar com um duplo sugador para evitar a contaminação da saliva.

É assim que a partir deste passo, utiliza-se o Kit de resina líquida do Dr. Sondi, 3M Unitek (fig.3.a), que consiste em duas resinas A e B, a resina A é colocada sobre a superfície dental e a Resina B é colocada na malha da base dos tubos e brackets da matriz de transferência em uma quantidade não excessiva e procede-se imediatamente a transferi-lo para a boca, onde deve ser inserido e pressionado uniformemente por 5 minutos, tempo suficiente para que ocorra a reação química entre ambas as resinas, verificando se a matriz se encaixa adequadamente nos dentes, isso gerará uma pequena isquemia na gengiva, dado favorável que nos garante um correto encaixe entre a matriz de acetato e as estruturas dentárias.

Procede-se à remoção dos acetatos, com a ajuda de um explorador, e graças à realização de cortes verticais na técnica de duplo acetato (figura 1.a), e de cortes sobre o centro da face oclusal dos dentes com um bisturi; na técnica de silicone nos permite remover facilmente o silicone ou acetato duro e o macio. (figuras 1-f.2, 2-e.1 e 2.e.2)

Considerações finais

A técnica indireta de colagem de brackets é uma excelente alternativa destinada a compensar as limitações que o clínico em ortodontia tem em relação à correta posição de sua aparatologia fixa. Atualmente, seja com acetatos ou com silicone, é uma técnica que não requer gastos excessivos e sua elaboração é fácil de executar no consultório, permitindo agilizar o atendimento do paciente e, como toda técnica, requer ser aperfeiçoada e mecanizada até obter os melhores resultados em benefício do paciente e das biomecânicas.

"No passado, os melhores resultados eram obtidos pelos ortodontistas que faziam as melhores dobras de fios. No futuro, os melhores resultados serão dos ortodontistas que forem os melhores posicionadores de bráquetes".

Autores: Franco Fonseca Balcazan, Ricardo Riquelme Ortiz.

Referências:

1. Sondhi A. Ligação indireta eficiente e eficaz. Am J Orthod Dentofac 0rthop 1999; 4:1.352 359 .
2. Hickam J.H. Ligação indireta previsível. J Clin 0rthod 1993; 27:215-218.
3. White L.W. Uma nova técnica de ligação indireta melhorada. J Clin 0rthod 1999; 33: 17-23.
4. Kalange J.T. Colocação ideal de aparelhos com bráquetes APC e ligação indireta. J Clin 0rthod 1999; 33: 516-524.
5. Gottlieb E.L, Nelson A.H. Vogels D.S. 1996 Estudo JC0 de diagnóstico ortodontico e procedimentos de tratamento, Parte l: resultados e tendências. J Clin 0rthod 1996; 30: 615-630.
6. Sondhi, Anoop: "Ligação Indireta Eficiente e Eficaz" Am J 0rthod Dentofacial 0rthop, 1999; 115:352-9.
7. Perspectiva Ortodontica. “Uma revisão Clínica do Programa de Tratamento ortodontico MBT”. 1999; 03-10.