Síndrome de Costen

As doenças da articulação temporomandibular são um conjunto de processos patológicos que afetam todos os componentes estruturais da própria articulação, bem como a musculatura mastigatória, acompanhadas de comprometimento do funcionamento normal da mandíbula e do surgimento de síndrome dolorosa na região maxilofacial.

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As doenças da articulação temporomandibular frequentemente se tornam a causa da depressão das funções mais importantes do organismo: respiração, fala, alimentação, bem como distúrbios psicoemocionais, que à medida que progridem levam à incapacidade do paciente, piorando seu status social.

Princípios de diagnóstico

Na base do diagnóstico das doenças da articulação temporomandibular está a coleta e análise cuidadosa de dados clínicos, a realização de estudos funcionais e radiológicos.

Figura 1. Localização da dor na síndrome de Costen.

Entre os métodos físicos de investigação, a coleta de queixas do paciente e a anamnese da doença têm um papel fundamental. As seguintes procedimentos clínicos obrigatórios devem ser destacados:

• exame visual do sistema dentofacial;
• avaliação externa da articulação temporomandibular;
• ausculta e palpação da articulação;
• avaliação da mobilidade da articulação;
• palpação da musculatura mastigatória, bem como dos músculos do pescoço e da cintura dos membros superiores.

Na diversidade de métodos radiológicos de investigação em patologias da articulação temporomandibular, os seguintes adquiriram maior valor:

• tomografia,
• zonografia panorâmica,
• ortopantomografia,
• tomografia computadorizada,
• ressonância magnética,
• tomografia dentária volumétrica.

A ressonância magnética é o padrão ouro para diagnóstico em casos de lesão das estruturas de tecidos moles da articulação temporomandibular. Isso se deve ao fato de que, ao contrário de outros métodos de investigação radiológica, na RM é visualizado o disco articular e o aparelho ligamentar circundante, bem como a cápsula da articulação em condições de contraste natural.

Entre os procedimentos diagnósticos funcionais, têm importância prática as seguintes:

• eletromiografia da musculatura mastigatória,
• axiografia,
• audiografia de fenômenos sonoros da articulação,
• MPI – análise (avaliação da posição da mandíbula).

À medida que as tecnologias modernas se desenvolvem e são incorporadas à prática odontológica, as tecnologias endoscópicas estão se tornando cada vez mais populares no diagnóstico de condições patológicas da articulação.

A natureza das doenças da articulação temporomandibular é poliétiológica. Entre as causas que levam à formação de alterações patológicas na articulação, pode-se destacar uma série de fatores locais e sistêmicos.

Figura 2. Tomografia da articulação.

Cientistas provaram que, no processo de desenvolvimento dos sintomas iniciais de distúrbios funcionais, que posteriormente levam ao surgimento de alterações estruturais em formações ósseas e de tecidos moles, a influência direta pertence aos seguintes fatores:

• presença de distúrbios de oclusão,
• estado do sistema musculoesquelético e do aparelho muscular, incluindo a coluna vertebral,
• estado das estruturas internas da articulação,
• status psicoemocional do paciente.

Neste artigo, vamos nos concentrar em um dos síndromes de disfunção dolorosa da ATM (SDD ATM), a síndrome de Costen.

Síndrome de Costen

De acordo com a classificação CID-10, esta condição patológica tem o código K07.60.

Diagnóstico da síndrome de Costen

Esta doença ocorre com a mesma frequência entre pacientes adultos e crianças.

A síndrome de disfunção dolorosa é caracterizada por dor crônica, que se localiza ao redor da própria articulação, bem como nos músculos mastigatórios, sendo típica a irradiação ao longo da mandíbula inferior, para o ouvido, dentes, cabeça e pescoço.

Costuma-se destacar dois principais fatores etiológicos da dor que aparece na projeção da articulação. Esta síndrome dolorosa pode ser causada por espasmo muscular, neste caso, a dor tem um caráter miogênico. O segundo, de caráter artrogênico, tem sua origem em formações de tecidos moles da articulação, que são traumatizadas devido à alteração da posição natural da cabeça da mandíbula.

Figura 3. Processo articular da mandíbula.

A dor miogênica está predominantemente relacionada a uma lesão muscular prévia, podendo ser resultado de uma tensão súbita ao mastigar alimentos duros, do desenvolvimento de miosite ou de estresse psicoemocional.

A dor artrógena é uma consequência do estiramento excessivo dos ligamentos intra-articulares da articulação, localiza-se na cápsula articular ou é resultado da compressão da zona bilaminar em caso de deslocamento da cabeça da articulação para trás (síndrome de compressão), o que imita a clínica da doença do ouvido.

Principais manifestações clínicas da DTM

1. Dor de caráter espontâneo, frequentemente o paciente apresenta pontos gatilho nos músculos mastigatórios ou nos músculos do pescoço.
2. A irradiação da dor pode ser observada em diferentes partes do corpo, cabeça, pescoço, dentes, mandíbulas, palato, ouvido, órbita ocular, garganta.
3. Um precursor da dor frequentemente é a mobilidade patológica da mandíbula, estalos na articulação.
4. Caracterizam-se por distúrbios auditivos periódicos e constantes, dor surda na região do ouvido, zumbido, dor de cabeça, dor ocular, vertigens.

Ao coletar a história da doença, é importante lembrar que a síndrome de Costen ou disfunção dolorosa da articulação tem uma natureza poliétiológica, mas mesmo entre essa diversidade, é possível destacar alguns fatores-chave que influenciam diretamente o desenvolvimento dos sintomas da doença:

• estado da coluna vertebral e do aparelho muscular,
• presença de distúrbios de oclusão,
• estado interno das formações articulares,
• status psicoemocional do paciente.

Figura 4. Irradiação da dor na síndrome dolorosa da ATM.

No processo de realização do exame clínico, avalia-se visualmente o estado da articulação temporomandibular, palpa-se a musculatura mastigatória e a articulação. Muitas vezes, ao realizar a palpação, determinam-se pontos gatilho nos tecidos musculares, identificam-se sinais de dor refletida, fatores que provocam o aparecimento da dor. Entre estes últimos, incluem-se os seguintes:

• instabilidade da oclusão,
• presença de parafunções,
• hábitos prejudiciais.

É importante, no primeiro atendimento, avaliar cuidadosamente o estado odontológico do paciente (defeitos nas arcadas dentárias, deformidades, próteses ou restaurações insatisfatórias, mordida elevada, distúrbios na distância interalveolar). Entre os fatores sistêmicos, a identificação de patologias do sistema musculoesquelético, da coluna vertebral, e a avaliação do estado psicossocial do paciente têm importância primordial. É necessário palpar os músculos do pescoço e da cintura dos membros superiores.

Diagnóstico diferencial

O síndrome de Kosten deve ser diferenciado de artropatias infecciosas, traumáticas e inflamatórias. Outras doenças com as quais é necessário realizar o diagnóstico diferencial da DTM:

• artrites de diferentes etiologias,
• enxaqueca,
• neuralgias de vários nervos: glossofaríngeo, ramos do trigêmeo, nervo timpânico, neuralgia do gânglio pterigóideo,
• arterite temporal,
• síndrome do processo estiloide,
• osteocondrose cervical.

A realização do diagnóstico diferencial é facilitada pela coleta da história da doença e um exame clínico minucioso do paciente.

Assim, a artrite purulenta é acompanhada de edema das estruturas moles próximas à articulação afetada, dor na área da inflamação. À palpação da articulação, ocorre dor aguda, sendo característico a limitação da abertura da boca.

A artrite reumatoide representa um comprometimento crônico sistêmico do tecido conjuntivo, no qual ocorre o envolvimento das articulações no processo patológico, apresentando uma clínica que se assemelha à artrite destrutiva.

Conjunto de características típicas da artrite reumatoide:

• no momento do exame e na história clínica, a dor está localizada em várias articulações diferentes ao mesmo tempo;
• simetria do comprometimento das articulações;
• inchaço, limitação de movimento em várias articulações, rápida envolvimento das mãos, pés, punhos;
• teste positivo para fator reumatoide.

Se pelo menos dois dos critérios acima forem identificados no paciente, pode-se afirmar com confiança o diagnóstico de artrite reumatoide.

Em caso de suspeita de artrite psoriásica, além dos sinais inflamatórios na articulação, é necessário prestar atenção às alterações psoriásicas na pele e nas unhas, que são o principal sinal diagnóstico da doença.

Figura 5. Músculos mastigatórios.

Para realizar o diagnóstico diferencial da síndrome de Costen com neuralgias, é importante lembrar que estas últimas são caracterizadas pela presença de zonas gatilho, após a irritação das quais o paciente apresenta um ataque agudo de dor.

Princípios de tratamento

O tratamento desta doença envolve a interação de muitos especialistas, começando pelo cirurgião bucomaxilofacial, ortodontista e ortopedista dentário, e terminando com fisioterapeuta, ortopedista-traumatologista, psiquiatra e psicoterapeuta. O objetivo do tratamento é eliminar a dor, normalizar as estruturas anatômicas da ATM e a função da musculatura mastigatória, e prevenir recidivas.

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