Disfunção da ATM. Etiologia e patogênese

A disfunção da articulação temporomandibular é um estado patológico que se acompanha de uma alteração no seu funcionamento normal, caracterizando-se por mudanças na direção e no volume do movimento da mandíbula, assim como um conjunto de outros sintomas:

• síndrome dolorosa;
• fenômenos sonoros durante o movimento da mandíbula;
• dores de cabeça;
• alteração da função de mastigação;
• sensação de ouvido entupido.

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Etiologia da disfunção da ATM

As causas mais comuns que podem levar à disfunção da ATM:

• alterações no fechamento dos dentes, não apenas congênitas, mas também relacionadas a erros de prótese;
• lesões da musculatura mastigatória, distonia;
• alterações relacionadas à posição patológica do disco intra-articular e seu deslocamento;
• patologia do aparelho ligamentar que fixa o disco à cápsula da articulação e à cabeça da articulação.

Figura 1. Estrutura da articulação temporomandibular.

A disfunção da ATM tem manifestações clínicas típicas, relacionadas à alteração da excursão da mandíbula, caracterizada pelos seguintes sintomas:

• abertura da boca limitada;
• ao abrir a boca, a mandíbula se desloca para o lado;
• fechamento da boca limitado.

As queixas mais comuns apresentadas pelo paciente podem ser as seguintes:

• sensações de dor;
• fenômenos sonoros nas articulações;
• sensação de ouvido entupido;
• dificuldade para morder e mastigar durante as refeições;
• sensação de tensão e fadiga na região da musculatura mastigatória;
• deslocamento para o lado da mandíbula.

Se considerarmos cada um dos sintomas mencionados separadamente, eles ocorrem em 35% dos pacientes, mas várias combinações desses sintomas são características de 65% dos doentes.

Disfunção da ATM. Patogênese da dor

A dor em alguns pacientes com disfunção da ATM é de origem miogênica, geralmente relacionada aos seguintes fatores:

• trauma ou tensão muscular aguda no momento de morder alimentos duros;
• miosite;
• excitação psicoemocional.

A fonte da dor em outro grupo de pacientes são as alterações intra-articulares, entre as quais podemos destacar as seguintes:

• a cabeça ou o disco intra-articular deslocam-se para trás, causando lesão da rede nervosa que se localiza na área bilaminada (a parte distal do disco está firmemente conectada a fibras robustas de tecido conjuntivo, que se fixam ao redor da cavidade articular na zona bilaminada, onde há uma rede vascular e nervosa desenvolvida);
• rupturas de ligamentos intra-articulares.

Figura 2. Articulação temporomandibular.

As alterações intra-articulares causam dores articulares, cuja natureza é chamada de dor artrogênica. No entanto, uma parte significativa da síndrome dolorosa pode ser atribuída ao componente muscular, mais especificamente – ao estiramento excessivo do músculo pterigoideo lateral.

Mas mesmo no caso de hipertonia do músculo pterigoideo lateral, muitas vezes a dor é causada principalmente por outros fatores, a saber:

• estiramento excessivo dos ligamentos intra-articulares;
• tensão da cápsula articular;
• compressão da área bilaminar.

A maior dificuldade surge na situação em que a síndrome dolorosa na região da ATM é causada pela combinação de vários fatores: hipertonia e dor do músculo pterigoideu lateral, relacionadas à correção das relações oclusais por meio de prótese.

Se resumirmos tudo o que foi dito acima, a síndrome dolorosa na região da ATM se desenvolve como resultado de:

• pressão excessiva sobre a rede vascular e nervosa da zona bilaminar;
• estiramento atípico em direção e força da cápsula e ligamentos da articulação;
• irritação das terminações vasculares e nervosas nos músculos que cercam a articulação, ou sua hipertonia.

As premissas para o aparecimento da síndrome dolorosa podem ser as seguintes:

• patologia da mordida, especialmente a extração dos dentes molares inferiores;
• erros na fase de prótese, relacionados à violação da altura da mordida;
• permanência do paciente por um longo período com a boca aberta durante o tratamento dentário;
• tensões psicoemocionais sofridas no dia anterior;
• tensão muscular mastigatória aguda e única ao abrir a boca fortemente;
• estados crônicos de estresse;
• correção das relações oclusais após longa edentulismo total;
• presença de edentulismo secundário parcial por um longo período de tempo.

A síndrome da dor é diagnosticada em pacientes que têm uma das causas apresentadas acima, em meio a estresse crônico, sobrecarga do sistema nervoso, com patologia associada da glândula tireoide, em decorrência de doenças ginecológicas. A grande maioria dos pacientes com disfunção da ATM são mulheres.

Figura 3. Mandíbula e processo articular.

O caráter da dor na disfunção da ATM entre os pacientes, sua irradiação é bastante diversa, a natureza da dor pode ser muito difícil de estabelecer. No caso em que as sensações dolorosas na região da ATM estão relacionadas à pressão da cabeça da mandíbula na zona bilaminar ou sobrecargas do aparelho ligamentar da articulação, a localização da dor é na região da ATM, a irradiação é para o ouvido, e as sensações dolorosas aumentam com o movimento da mandíbula.

Sintomas clínicos

• dor moderada à palpação do músculo pterigoide lateral, aumento da dor com o aumento do tônus do músculo;
• localização da dor na área da articulação ao aplicar carga vertical na região do ângulo da mandíbula;
• redução do volume de movimentos da cabeça da articulação do lado afetado;
• abertura da boca limitada.

Sintomas radiológicos

• ao abrir a boca, a cabeça da articulação se desloca para trás além da fenda glenóide, o que está relacionado ao deslocamento anterior do disco intra-articular;
• o volume de movimentos da cabeça da articulação é insignificante.

Figura 4. CTC da ATM.

A combinação de sintomas clínicos e radiológicos recebeu o nome de "bloqueio" da articulação, que no futuro causará o deslocamento anterior do disco. A normalização da posição do disco em tais pacientes levará à redução da síndrome dolorosa ou à alteração da natureza das dores, aumentando o volume de movimentos da mandíbula.

Patogênese do ruído na disfunção da ATM

"Fenômenos sonoros" representam um sintoma cardinal da disfunção da ATM, manifestando-se como estalos, crepitações, fricções, diagnosticados principalmente entre pacientes com patologia das relações intra-articulares, que causam o colapso ou deslocamento do disco, que ocorrem devido à alteração do estado dos ligamentos, sua tensão, mineralização parcial. Este processo patológico é acelerado como resultado de microtraumatismos dos ligamentos em meio à disfunção da ATM, bem como pela perda de dentes mastigatórios, o que provoca um aumento da carga na articulação.

A sobrecarga patológica que ocorre na articulação, causada pela perda de dentes laterais, condiciona o aparecimento de estalos ao abrir a boca no início da ação, no final ou no auge. Ao estudar histologicamente o estado do disco, observa-se o inchaço da cartilagem fibrosa, desagregação, podendo ser notada a presença de orifícios perfurantes.

"Fenômenos" sonoros na disfunção da ATM podem se manifestar como estalos, o que é causado por um mecanismo patológico diferente - a alteração na posição relativa da cabeça do osso e do disco. O estalo ocorre porque a área espessada do disco está posicionada à frente ou no nível da cabeça do osso em estado de repouso, e durante a abertura da boca, a cabeça do osso é forçada a superar esse obstáculo. Ao fechar a boca, a cabeça do osso novamente precisa saltar sobre a borda espessada posterior do disco.

A deformação do disco é mais frequentemente causada pelos seguintes fatores:

• trauma, trauma agudo ou crônico;
• remoção de molares;
• parafunção da musculatura mastigatória;
• ausência de equilíbrio na atividade muscular.

Os fatores listados ao longo do tempo causam o alongamento das fixações posteriores e laterais do disco, o enfraquecimento dos ligamentos, a migração do disco. O deslocamento anterior do disco intra-articular inicialmente é um fenômeno temporário, mas depois adquire um caráter permanente. O tecido conjuntivo nos locais de fixação dos ligamentos é constantemente traumatizado, é ainda mais danificado, e o disco gradualmente se desloca ainda mais para frente, resultando em uma fixação persistente em estado deslocado.

Fenômenos sonoros, como sintoma isolado, ocorrem em metade dos pacientes com disfunção da ATM. Mas, mais frequentemente, fenômenos sonoros e dor, os principais sintomas da disfunção, se combinam nos pacientes.

Figura 5. Localização da dor na disfunção da ATM.

Todos os estados patológicos da ATM estão relacionados à alteração da função contrátil dos músculos responsáveis pelos movimentos da mandíbula, o que muitas vezes é consequência de uma má oclusão, e a oclusão patológica provoca distorção da impulsão proprioceptiva dos tecidos periodontais, o que resulta em alteração do tônus muscular, bem como patologia dos componentes estruturais de tecidos moles da ATM.

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