Complicações da cirurgia de levantamento de seio maxilar

Entre as complicações mais frequentemente encontradas após a cirurgia de levantamento do seio maxilar, podemos incluir as seguintes: migração de implantes para o seio maxilar, falta de osteointegração na área de reconstrução dos implantes, processos inflamatórios causados por fatores microbianos.

Mais sobre o tratamento de complicações do levantamento do seio maxilar no webinar Levantamento Lateral do Seio: Recomendações para Organização do Trabalho e Tratamento de Complicações.

Como agentes infecciosos, é importante mencionar primeiramente microorganismos microaerófilos e obrigatoriamente aeróbios. O processo inflamatório em seu estágio inicial é de natureza asséptica, mas subsequentemente a flora patogênica inevitavelmente se junta, habitando a cavidade oral, bolsas periodontais e placa dentária, e a inflamação torna-se séptica.

Em casos crônicos de rinossinusite após o levantamento do seio maxilar, o espectro bacteriano é predominantemente composto por uma associação de aeróbios – 52%, anaeróbios – 48%. A grande maioria dos sinusites odontogênicos é o resultado de intervenções cirúrgicas na área da maxila superior, do processo alveolar, de macro ou microperfurações do seio maxilar durante a cirurgia de extração dentária. E apenas nos restantes 5-10% dos casos, o processo inflamatório se desenvolve em função de um foco de infecção crônica próximo ao seio.

Figura 1. Operação de levantamento do seio.

Nos últimos anos, após procedimentos odontológicos, houve um aumento significativo no número de sinusites maxilares causadas por flora fúngica. Os fungos de diferentes gêneros podem causar micose dos seios paranasais. Por exemplo, para os processos vitais de Aspergillus fumigatus são necessárias sais de metais pesados, que estão presentes nos materiais de obturação. Durante estudos laboratoriais, descobriu-se que a solução de óxido de zinco tem um efeito positivo na reprodução de Aspergillus fumigatus, enquanto o eugenol (componente dos selantes de óxido de zinco e eugenol) suprime-o, mas com o tempo esse efeito diminui, o que explica a formação de micoses sinusais não imediatamente, mas ao longo de 2-3 anos após a remoção do material de obturação do seio.

No desenvolvimento da inflamação dos seios paranasais, a patologia local do epitélio ciliado que reveste o seio é de grande importância, pois ocorre alteração tóxica na área do material de obturação, que é essencialmente um corpo estranho contendo paraformaldeído, eugenol, sais de metais pesados.

A sensação de dor também é uma complicação do levantamento do seio, que aparece alguns dias após a intervenção cirúrgica. A dor é causada por osteíte, que se desenvolve como resultado do superaquecimento do tecido ósseo devido ao resfriamento insuficiente durante a perfuração.

Figura 2. Sinus lifting aberto.

Ao retirar um bloco ósseo do queixo, o paciente pode reclamar de uma sensação temporária de parestesia ou anestesia na área do queixo. Essas sensações desconfortáveis para o paciente desaparecem por si só, não requerendo tratamento especial. O inchaço é frequentemente encontrado na área subocular, menos frequentemente - divergência das bordas da ferida. Sangramentos nasais pós-operatórios ocorrem apenas em caso de perfuração da membrana do seio. Quanto mais rápido a perfuração do seio for eliminada, menor o risco de contaminação da ferida por contaminantes externos.

Consequências de erros no sinus lifting

Erros cometidos durante o procedimento cirúrgico podem levar às seguintes consequências:

• formação de fístula oroantral,
• aparecimento de sintomas de sinusite,
• falta de drenagem do secreção do seio,
• contaminação bacteriana da ferida,
• desenvolvimento de sangramento.

A complicação mais comum do sinus lifting é a ruptura da membrana do seio, que é observada em um terço dos casos de aumento subantral.

Figura 3. Sinusite odontogênica.

Existem muitas técnicas para fechar uma perfuração usando diferentes materiais. A sutura é o procedimento mais comum.

Quais materiais podem ser usados para fechar perfurações:

• osso autógeno;
• Bio-Oss;
• celulose absorvível;
• osso laminado desmineralizado liofilizado;
• Collatape, indicado para pequenos defeitos.

Para reduzir o risco de perfuração durante o procedimento de levantamento de seio, recomenda-se substituir as brocas fissurais tradicionais e as brocas de Lindemann para osteotomia por brocas de diamante esféricas. É essencial usar um resfriamento adequado com solução salina estéril durante a perfuração para prevenir o superaquecimento e queimaduras no tecido ósseo.

As divisórias dentro do seio criam uma complexidade adicional durante a operação. Em caso de detecção, é necessário formar acessos separados em ambos os lados da divisória, o que ajudará a evitar a perfuração da membrana do seio.

Figura 4. Tomografia computadorizada em caso de sinusite.

Existe uma técnica que envolve a separação da membrana ao longo do perímetro de todo o terço inferior do seio maxilar. Nesse processo, a mucosa danificada fica por cima, as bordas dela se tocam, fechando o defeito, e mais tarde cobrindo-o. A técnica permite cobrir um pequeno defeito, não mais do que alguns milímetros de diâmetro. Após a cobertura, um material osteogênico é colocado sob a mucosa.

Na sinus-lifting aberto, também é possível usar gel de fibrina, frações leucocitárias ou trombocitárias do sangue, com uma membrana desses materiais cobrindo a janela osteotômica no seio maxilar.

Em caso de perfuração da mucosa, as membranas reabsorvíveis têm se mostrado eficazes, que após a localização da perfuração, são retornadas ao seio, cobrindo a superfície interna do seio para que ela cubra os limites da osteotomia lateral. Aqui também é colocado o biomaterial. A membrana então cobre completamente o biomaterial, que não entra no seio.

Sinusites purulentas após o sinus-lifting são frequentemente causadas por alterações congênitas ou adquiridas na arquitetura da cavidade nasal:

• presença de pólipos no lúmen dos canais nasais,
• desvio do septo nasal,
• desenvolvimento de hipertrofia das conchas nasais.

Em alguns casos, o diagnóstico dessas condições patológicas durante a investigação ou tratamento não é realizado, ou às vezes é feito, mas está associado a uma série de dificuldades. A radiografia convencional não permite detectar alterações no labirinto etmoidal, no seio esfenoidal, na cavidade nasal, devido à baixa resolução da radiografia e à posição dos ossos do crânio.

As alterações patológicas listadas contribuem para a aceleração da propagação do processo inflamatório da cavidade nasal e dos seios paranasais, criam obstáculos para a drenagem dos seios, reduzem a aeração, suprimem a função do epitélio ciliado, aumentando a probabilidade de complicações pós-operatórias.

A tomografia computadorizada é um método que permite avaliar os seguintes indicadores:

• o grau de distúrbio, seu volume e caráter, determinar a localização exata e identificar a espessura do muco;
• estabelecer a densidade do muco, isso é importante para avaliar o estágio da inflamação;
• permite realizar o diagnóstico da presença de pseudocistos e osteófitos na membrana mucosa do seio;
• avalia a presença e o caráter do exsudato;
• ajuda a detectar patologias do periósteo e das estruturas ósseas.

Este método é necessário para determinar os sinais exatos de distúrbios nas estruturas intranasais, lesões do labirinto etmoidal e dos seios esfenoidais.

Figura 5. Desvio do septo nasal.

Os principais fatores que contribuem para a formação de rinossinusite após a cirurgia de sinus lifting são:

• desvio do septo nasal,
• neoplasias,
• corpos estranhos,
• adenoides,
• pólipos.

Muitos especialistas consideram necessário reduzir a duração do tratamento da rinossinusite com terapia oportuna, especificamente: correção dos cornetos nasais, septoplastia. Alterações obstrutivas na cavidade nasal, bem como nos seios paranasais, têm um impacto significativo no prognóstico, processo e qualidade do tratamento, sendo este um fator patogenético do sinusite maxilar odontogênico.

A patologia das formações anatômicas da cavidade nasal é a causa da disfunção dos mecanismos de auto-limpeza do seio maxilar, o que é um pré-requisito para o desenvolvimento de complicações inflamatórias no seio após a realização do sinus lifting.

Assim, as condições patológicas dos seios paranasais e da cavidade nasal estabelecidas no período pré-operatório do sinus lifting durante o tratamento de pacientes com atrofia da crista alveolar da mandíbula inferior e defeitos dos arcos dentários complicam o curso da augmentação subantral.

Defeitos diretamente no seio maxilar contribuem para dificuldades intraoperatórias durante a cirurgia de elevação do seio maxilar, o que impõe requisitos adicionais para a realização de um exame pré-operatório adequado, incluindo métodos endoscópicos e radiológicos de investigação.

As circunstâncias descritas acima explicam a necessidade de pesquisa e aperfeiçoamento dos métodos de exame pré-operatório na fase pré-operatória da elevação do seio maxilar, que é a base para a prevenção da maioria das complicações.

As complicações da elevação do seio maxilar durante e após a operação são apresentadas no webinar Novas abordagens para a elevação do seio maxilar.