Justificativa anatômica para o levantamento de seio

A implantação dental na prática odontológica é um método confiável de reabilitação de pacientes com adentia total ou parcial. O principal fator que impede a implantação na mandíbula superior é a falta de volume ósseo nas áreas laterais do processo alveolar. Em alguns casos, isso é devido às características anatômico-topográficas do seio maxilar do paciente, entre as quais podemos destacar as seguintes:

• doenças periodontais,
• osteoporose sistêmica ou local,
• atrofia da crista alveolar após a extração dos dentes,
• alta pneumatização do seio.

Preparação do paciente para realizar o levantamento do seio maxilar no webinar Levantamento do seio aberto e fechado: protocolos detalhados.

Características topográfico-anatômicas do seio maxilar

Para a realização bem-sucedida da implantação dental, o médico precisa ter um conhecimento completo da anatomia da mandíbula, da estrutura e topografia das formações ósseas, e de suas características etárias.

Figura 1. Seio maxilar.

O seio maxilar é a maior cavidade paranasal em volume; sua configuração lembra uma pirâmide, e seu volume pode chegar a 20 mm³. Durante a realização de um levantamento de seio, os seguintes fragmentos da cavidade são de maior importância para o médico:

• o fundo,
• a parede medial,
• a parede anterior.

Em metade dos pacientes, no fundo do seio maxilar, há uma depressão óssea chamada fossa alveolar, e em um quarto dos pacientes, pode haver uma septação completa ou incompleta aqui. A presença de tal septo ósseo complica significativamente a separação do retalho mucoso e a elevação da membrana de Schneider, o que pode ser acompanhado pela perfuração desta última.

Variedades da estrutura do seio maxilar

De acordo com suas características, distinguem-se vários tipos de seio maxilar.

1. O tipo pneumático é caracterizado por um grande volume do seio, o fundo geralmente se estende abaixo dos ápices das raízes e do fundo do seio piriforme, inclui reentrâncias ou protuberâncias em diferentes direções. Este tipo frequentemente contém septos ósseos adicionais.
2. O tipo esclerótico é caracterizado por um volume relativamente pequeno do seio, na radiografia o fundo do seio está localizado longe dos ápices das raízes, acima do nariz, sem protuberâncias.
3. O tipo misto de seios é caracterizado por um volume médio, na radiografia o fundo do seio está localizado na área dos ápices das raízes, um pouco abaixo ou no nível do fundo do nariz. Protuberâncias são raras.

Figura 2. Estrutura do maxilar superior.

Mudanças relacionadas à idade

É necessário que o médico praticante considere as mudanças anatômicas relacionadas à idade que ocorrem no seio maxilar.

Após os 30-40 anos, começam a aparecer sinais iniciais de mudanças, processos de osteoporose são iniciados no tecido esponjoso, principalmente na base do SMP, e começa a atrofia da crista alveolar na borda inferior.

Após os 50-60 anos, o afinamento das paredes torna-se mais notável, sendo mais influenciado pela quantidade e pelo tempo de extração dos dentes no maxilar superior.

Estrutura anatômica

A parede anterolateral é representada por uma fina camada cortical, onde passa um plexo vasculonervoso, localiza-se um anastomose arterial, que em metade dos pacientes está localizada na superfície do osso, a alguns centímetros da borda do processo alveolar. Na outra metade dos pacientes, os vasos estão localizados dentro do tecido ósseo. É importante evitar danos a essa anastomose durante a realização do método aberto de sinus lifting, durante a formação da "janela" óssea, o que levaria a uma complicação séria - sangramento abundante.

Figura 3. Tomografia computadorizada.

A parede medial do seio é representada pelo processo frontal da mandíbula. Na parte superior externa do seio, 2-3 acima do fundo, está localizado o óstio natural, através do qual ocorre a drenagem e a aeração do seio. O tamanho do óstio em condições normais é de 5 por 10 mm, ele se abre em uma fenda semilunar, que é limitada anteriormente pelo processo uncinado, medialmente – pela parte anterior do corneto nasal médio, e posteriormente – pelo bulbo etmoidal. As formações ósseas listadas formam o complexo osteomeatal, localizado na parte inicial do meato nasal médio – esta é a seção mais importante, determinando o estado geral dos seios paranasais, seu grupo anterior.

O complexo osteomeatal foi descrito pela primeira vez por H. Naumann em 1965. O entendimento da localização do orifício de saída durante o procedimento cirúrgico ajuda o cirurgião a realizar manipulações mais precisas nesta área para prevenir danos às funções de drenagem e ventilação do seio.

O próximo importante formação anatômica é a concha nasal média, que é uma projeção medial da parede lateral da cavidade nasal, que pende sobre o processo uncinado, o bulbo etmoidal e a fenda semilunar. Na frente e acima, esta formação está conectada à lâmina perfurada, enquanto na direção anteroposterior, a borda livre dela pende de tal forma que a extremidade caudal fica abaixo da fossa pterigopalatina. O processo uncinado normalmente começa na área de conexão com a concha nasal média, continua obliquamente para baixo e para trás, alcançando a parte superior da concha nasal inferior. O bulbo etmoidal está localizado alguns milímetros para trás.

Pela primeira vez, a mucosa nasal foi descrita em detalhes no século 17 pelo anatomista alemão Shneider C.V., que também estabeleceu a semelhança de sua estrutura com a mucosa que reveste o seio maxilar. Mais tarde, Shneider C.V. elaborou uma descrição detalhada da mucosa do SMP, que posteriormente foi chamada de "membrana de Shneiderian".

A Membrana de Schneider é uma mucosa que reveste o fundo do seio maxilar, sua espessura é pequena, cerca de 0,1-0,5 mm, composta por várias camadas, e na parte superior está localizado o epitélio prismático pseudoestratificado, que inclui os seguintes tipos de células: células caliciformes, células intercalares e células ciliadas. Na superfície de qualquer uma das células ciliadas, há até 200 cílios, que são cercados por uma fina camada de líquido periciliar, e acima deles acumula-se o muco, produzido pelas glândulas localizadas na própria camada da mucosa e pelas células caliciformes.

Figura 4. Acesso durante o levantamento do seio.

O tecido conjuntivo é o principal componente da própria camada mucosa, incluindo muitas fibras de diferentes tipos: colágenas, reticulinas e elásticas. Entre as fibras passam vasos e nervos, e aqui estão localizadas glândulas mucosas e elementos celulares: histiócitos, eosinófilos, células plasmáticas, mastócitos e células linfoides.

O secreto produzido pelas células caliciformes, bem como pelas glândulas endoteliais localizadas na mucosa dos seios paranasais e do nariz, consiste em 96% de água, e também inclui glicoproteínas, prostaglandinas, imunoglobulinas e lactoferrina. O epitélio ciliado desempenha a função de respiração, que ocorre no seio devido à difusão de oxigênio do ar inalado, já que o volume de ar proveniente do sangue é insuficiente, o que confirma a importância da aeração.

O ar penetra nos seios paranasais durante a expiração, devido à orientação dos orifícios anatômicos dos seios para dentro e para trás em direção às coanas, e a aspiração de ar fresco leva ao movimento dele na zona olfativa. Nos seios paranasais, a pressão é mais baixa do que nos pulmões ou na cavidade nasal. Devido aos estreitos canais nasais, a pressão se iguala muito lentamente. Na cavidade nasal, durante a inalação, a pressão diminui e o ar umidificado, aquecido e purificado sai parcialmente dos seios paranasais para a cavidade nasal, misturando-se com o fluxo principal. Os redemoinhos que ocorrem nesta fase na parte superior do jato principal entram em contato direto com a zona olfativa, responsável pela percepção de odores.

Figura 5. Conexão dos seios paranasais.

Como resultado do processo inflamatório, que é acompanhado por um inchaço pronunciado da mucosa do seio paranasal, o diâmetro do orifício anatômico diminui, o que dificulta a realização das funções de drenagem e ventilação dos seios paranasais. O epitélio de camada única e multicamadas, que normalmente reveste a mucosa do seio, é gradualmente substituído por tecido conjuntivo devido à inflamação crônica.

O conhecimento pelo médico das características histológicas, anatômicas e fisiológicas do seio maxilar exige do cirurgião cuidado e cautela durante a realização de intervenções cirúrgicas nessa área, para evitar a perfuração da mucosa do seio maxilar durante o descolamento no decorrer da operação.

A anatomia do seio maxilar é apresentada no webinar Técnicas de sinus lifting: abordagem lateral e transcrestal, técnica Intralift.