Diagnóstico de desgaste patológico

O diagnóstico desta condição patológica não apresenta dificuldades. A inspeção visual na maioria dos casos permite estabelecer a presença de desgaste patológico dos dentes. A forma clínica, a gravidade da lesão são facilmente determinadas durante a inspeção.

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As dificuldades surgem no processo de diagnóstico de complicações graves do desgaste, bem como de patologias associadas:

• disfunção TMJ,
• diminuição da oclusão,
• parafunção da musculatura mastigatória.

No caso de desgaste patológico, o exame do paciente deve ser realizado com especial cuidado e abrangência. O esquema de exame inclui: coleta de queixas do paciente e histórico da doença, realização de um exame objetivo. O último implica a seguinte lista de procedimentos:

• exame externo,
• exame da cavidade oral,
• palpação da musculatura mastigatória e estruturas da articulação temporomandibular,
• determinação da distância interalveolar, medições faciais,
• avaliação de modelos de gesso,
• eletroodontodiagnóstico,
• radiodiagnóstico de dentes e mandíbulas,
• eletromiografia,
• tomografia da ATM,
• eletromiotonometria.

Queixas do paciente

Na presença de um paciente com grau I de desgaste patológico, não há manifestações expressivas de diminuição da oclusão, nem complicações relacionadas à ATM, musculatura mastigatória ou tecidos periodontais. Os pacientes geralmente apresentam queixas sobre uma imperfeição cosmética ou os primeiros sinais de hipersensibilidade dos tecidos dentários. Alguns pacientes não apresentam queixas, e o desgaste patológico é diagnosticado quando procuram tratamento para outras doenças dentárias. Aqui, é muito importante uma motivação bem fundamentada para um tratamento ortopédico imediato, o que ajudará a evitar a exacerbação do processo patológico e o desenvolvimento de complicações.

Figura 1. Quadro clínico da patologia de desgaste.

Nos graus II e III da patologia de desgaste, o paciente reclama de um defeito estético, hipersensibilidade, sensação de fadiga ao mastigar. Outras perturbações não são notadas pelos pacientes, e em alguns casos, mesmo essa forma de condição patológica não causa preocupação ou reclamações.

A sensibilidade aumentada dos tecidos dentários não é observada em todos os pacientes e não depende da gravidade da lesão. Uma reação aumentada à ação de vários estímulos pode ser diagnosticada em vários dentes, em um único dente, raramente em todos. Se a altura da mordida diminui, com a adição de um deslocamento habitual da mandíbula, podem ocorrer queixas de dor na área da articulação temporomandibular, estalos e estalidos na articulação, dores faciais, dor ao palpar a musculatura mastigatória.

Anamnese da doença

Inclui a identificação obrigatória dos fatores etiológicos que provocaram a perda de tecidos duros. É importante esclarecer os seguintes dados:

• quanto tempo faz que o processo começou,
• diferenças nos dentes em tonalidade e forma após a erupção,
• presença de distúrbios semelhantes em familiares.

Condições patológicas que acompanham a deficiência ou imaturidade dos tecidos dentários são identificadas ainda na infância, e a falta de prevenção da erosão nesses pacientes leva ao desenvolvimento de um grau significativo da doença e ao tratamento ortopédico na idade adulta.

O próximo grupo de causas são os fatores nocivos de produção (poeira, estresse físico excessivo, vibrações, necroses alcalinas e ácidas). A negligência desses pacientes com a higiene do trabalho contribui para a deterioração do prognóstico do tratamento ortopédico no futuro. É importante também avaliar distúrbios neurológicos que podem causar desgaste patológico (bruxismo), hábitos alimentares, a presença de doenças gerais, hábitos prejudiciais.

Exame do paciente

O exame de pacientes com grau I de patológica abrasividade não é acompanhado pela detecção de desvios significativos da norma. Enquanto que no exame de pacientes com grau II ou III, são determinadas alterações na configuração do rosto, redução da altura da parte inferior. Neste caso, é característica uma expressão acentuada das dobras mentonianas e nasolabiais, queda dos cantos da boca, às vezes fissuras labiais são observadas. O quadro clínico descrito corresponde à abrasividade generalizada, tais sintomas não são típicos para a forma localizada.

Figura 2. Inspeção da cavidade oral.

As formas de desgaste patológico identificadas durante a inspeção da cavidade oral podem ser diversas, dependendo da oclusão do paciente. Os dentes, contra o pano de fundo dos arcos dentários intactos, são estáveis, e não há sinais de inflamação. Mesmo no caso de uma oclusão traumática pronunciada, a estabilidade dos dentes é uma característica do desgaste patológico. Isso é devido ao curto braço de alavanca extra-alveolar como resultado da redução da altura da coroa.

Quando o desgaste patológico é complicado por defeitos nos arcos dentários, observa-se uma carga traumática excessiva no periodonto, resultando na deformação das fileiras dentárias. Isso resulta na mobilidade dos dentes sobrecarregados e inflamação local da gengiva.

Para escolher a tática de tratamento ortodôntico futuro, é importante determinar a altura da oclusão na posição de oclusão central, o que ajudará a realizar um diagnóstico diferencial das diferentes formas de desgaste patológico. A avaliação da relação entre a redução da altura da oclusão e o volume de tecido dentário perdido permite determinar o grau de compensação do estado patológico:

• forma descompensada de patologia de desgaste – a altura do terço inferior do rosto diminui na medida do desgaste,
• forma subcompensada – a redução da altura do terço inferior do rosto é menor em relação ao nível de desgaste dos dentes,
• forma compensada de redução da altura do terço inferior do rosto não é observada devido ao fato de que o processo alveolar se hipertrofia na medida do desgaste.

Métodos adicionais de exame

Estudo de modelos de gesso

A fabricação e o subsequente estudo de modelos de gesso, realização de várias medições, permitem refinar o diagnóstico, auxiliam no planejamento do tratamento futuro. Os modelos de gesso são obtidos com base em impressões precisas de gesso de alta resistência. Este método ajuda a obter as seguintes informações:

• plano de desgaste dos dentes,
• tipo de oclusão,
• relação dos cúspides dos dentes molares.

Figura 3. Estudo de modelos diagnósticos das mandíbulas.

Radiodiagnóstico

É mais apropriado para a patológica abrasividade realizar:

• radiografia panorâmica,
• radiografia focalizada.

A abrasividade patológica de grau I não é acompanhada por distúrbios patológicos significativos. Nos graus II e III, a radiografia pode revelar as seguintes alterações:

• encurtamento das coroas,
• estreitamento do espaço pulpar,
• hipercementose,
• obliteração dos canais,
• deformação da zona do ligamento periodontal.

Frequentemente são encontrados sinais de distúrbios do periodonto na área do ápice ("granulomas assépticos"), que são típicos para o quadro radiológico do periodontite granulomatoso. O tecido ósseo pode conter sinais de remodelação (áreas de "pressão" e "tração"), alterações características da oclusão traumática.

Os graus II e III de abrasividade patológica frequentemente são acompanhados por mudanças na excitabilidade elétrica da polpa. Os índices de excitabilidade elétrica podem diminuir ou podem estar completamente ausentes, o que indica a morte da polpa devido à perturbação da trofia nos dentes desgastados. Este fato é importante na fase de preparação terapêutica para a prótese.

Figura 4. Eletromiografia.

A avaliação do tônus da musculatura mastigatória permite esclarecer o estado funcional dos músculos.

Disfunção TMJ

Esta é uma complicação comum da patologia de desgaste. A avaliação objetiva dos pacientes suspeitos de disfunção TMJ começa com um exame externo. Aqui é importante determinar a presença de dois sinais:

• a parte inferior do rosto encurta,
• a mandíbula inferior desloca-se, o que frequentemente é acompanhado por assimetria facial.

Assimetria e deslocamento da mandíbula são sintomas frequentes associados ao deslizamento da mordida e ao bruxismo. No caso de deslizamento da mordida e deslocamento lateral, a magnitude do deslocamento é medida com base no desalinhamento da linha média. Em seguida, investigam-se as causas oclusais que provocaram o deslocamento:

• desgaste irregular,
• supercontatos em próteses ou dentes.

Após o exame, realiza-se a palpação das áreas faciais para detectar a presença de zonas de dor. Na parafunção muscular, a dor à palpação é notada na área do arco zigomático, ângulo da mandíbula e região de fixação dos músculos.

Figura 5. Arcadas dentárias intactas.

A palpação da articulação é realizada tanto com as mandíbulas fechadas quanto durante vários movimentos, avaliando-se a amplitude do movimento, estalos e crepitações.

A tomografia computadorizada da articulação é o método mais valioso, permitindo diagnosticar com alta precisão a relação topográfica dos componentes estruturais da articulação antes do tratamento ortopédico, durante o processo e após a conclusão.

Diagnóstico e análise de casos clínicos de desgaste patológico em um webinar Tratamento do desgaste patológico com restaurações cerâmicas.