Princípios da radioterapia

A radioterapia é usada principalmente para o impacto local diretamente no foco do tumor, bem como na área de metástase regional. Antes de realizar a radioterapia, todos os pacientes com neoplasias da cabeça e pescoço devem realizar a reabilitação da cavidade oral.

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Se for necessário realizar a extração de dentes próximos à área de irradiação, nesse caso, a ferida após a cirurgia deve estar completamente curada antes do início da irradiação.

Figura 1. Radioterapia em neoplasia da cabeça.

A radioterapia de neoplasias malignas baseia-se no efeito biológico da radiação ionizante. O grau de alterações morfológicas nas células sob radiação é determinado pelos seguintes fatores:

• grau de diferenciação das células,
• atividade dos processos metabólicos,
• atividade mitótica das células.

Neste caso, a dependência é característica: as células menos diferenciadas, que têm alta atividade mitótica e atividade metabólica, são as mais radiosensíveis.

O tecido tumoral é heterogêneo em oxigênio, consistindo de áreas de células dispostas de forma caótica, com diferentes graus de oxigenação — aumentada na periferia, mas anóxica nas áreas que carecem de suprimento sanguíneo normal (seção central do tumor, onde a decomposição é concentrada).

Radiossensibilidade

A radiossensibilidade dos tecidos depende diretamente da pressão de oxigênio neles. Comparadas com células altamente oxigenadas, as células hipóxicas são mais radioresistentes e continuam a ser uma fonte de crescimento tumoral contínuo, apesar do tratamento realizado.

Os tumores, dependendo da reação à radiação, podem ser classificados da seguinte maneira:

• radiossensíveis, que incluem linfo- e reticulossarcoma, linfogranulomatose, carcinoma basocelular;
• moderadamente radiossensíveis, a este grupo pertencem diferentes formas de carcinoma de células escamosas;
• tumores radioresistentes (fibro-, condro-, neurosarcomas, sarcomas osteogênicos);
• moderadamente radioresistentes (adenocarcinoma).

O objetivo da radioterapia não é apenas alcançar a cura, mas também preservar ao máximo a função e a morfologia do órgão irradiado. Quando se trata de formas radiossensíveis, a destruição do tumor é realizada sem danos aos tecidos saudáveis circundantes. Em formas radioresistentes, são necessárias doses mais altas de radiação, que afetam negativamente os tecidos saudáveis. Portanto, a radiossensibilidade é sinônimo de susceptibilidade da área irradiada.

Figura 2. Aparelho para terapia por radiação.

A resposta do tumor ao tratamento por radiação é determinada pelos seguintes fatores:

• tipo de crescimento (tumores exofíticos possuem maior radiossensibilidade em comparação com tumores infiltrativos ou ulcerativos);
• estrutura histológica, nível de diferenciação das células;
• taxa de crescimento (tumores de crescimento rápido são mais suscetíveis à radiação do que tumores de crescimento lento);
• suprimento sanguíneo, com bom suprimento sanguíneo, o tumor é mais radiossensível;
• estrutura do tumor, formações com estroma edematoso, ricas em fibras de colágeno são mais radioresistentes do que um tumor cujo estroma contém muitos linfócitos e eosinófilos;
• o centro do tumor é mais radioresistente do que a periferia;
• a adição de inflamação aumenta a radiossensibilidade dos tecidos saudáveis, mas reduz a sensibilidade do tumor.

Terapia por radiação como método de tratamento

Existem diferentes protocolos para o uso da terapia por radiação no tratamento de neoplasias malignas da cabeça e pescoço:

• como um método de tratamento independente;
• combinação com intervenção cirúrgica;
• em conjunto com quimio e hormonioterapia;
• terapia multimodal.

Figura 3. Preparação do paciente para a radioterapia.

Se falarmos sobre radioterapia como um tratamento independente, é possível realizá-la de acordo com um programa radical, usá-la como método paliativo ou sintomático.

1. A terapia radical implica a supressão total da viabilidade do tumor através da criação de uma dose de radiação necessária para a destruição do tumor no foco primário.
2. A terapia paliativa é realizada para retardar o crescimento do tumor, reduzir seu tamanho, minimizar sintomas associados, para melhorar a qualidade ou prolongar a vida.
3. A radioterapia sintomática é usada para eliminar ou reduzir a intensidade dos sintomas clínicos que podem causar a morte iminente do paciente ou deteriorar significativamente a qualidade de vida.

Abordagem combinada, uso da radioterapia em conjunto com intervenção cirúrgica, pode ser aplicada nas seguintes etapas:

• pré-operatório;
• intraoperatório;
• pós-operatório.

Indicações para a realização da radiação pré-operatória:

• devitalização de todas as células radiossensíveis no tumor;
• redução do tamanho do tumor devido à regressão dos elementos mais radiossensíveis na periferia;
• supressão da atividade mitótica das células tumorais;
• obliteração de pequenos vasos linfáticos e sanguíneos;
• prevenção de metástases e recorrências.

Indicações para a realização da radiação pós-operatória:

• em casos de excisão cirúrgica não radical do foco tumoral;
• quando não se observa a ablação completa;
• quando células tumorais são encontradas nas margens dos tecidos excisados;
• para eliminar tecidos malignos nos linfonodos regionais.

O uso intraoperatório de radiação ionizante é indicado uma única vez imediatamente antes da excisão do tumor (variante pré-operatória) ou (variante pós-operatória) irradiação do elemento maligno que permanece após a remoção não radical, ou no caso de um tumor não ressecável.

Figura 4. Uso da radiação gama.

O método combinado de tratamento envolve o uso de terapia de radiação e medicamentosa em pacientes inoperáveis, na presença de lesões reticuloendoteliais.

A terapia multimodal inclui a aplicação de técnicas modernas de tratamento cirúrgico, radioterápico e medicamentoso, combinando-as com outros métodos que possuem ação radiomodificadora (oxigenação hiperbárica, hipertermia).

Contraindicações para radioterapia

Existem algumas contraindicações para a exposição à radiação ionizante:

• risco de piorar a condição do paciente como resultado do tratamento de radiação em contexto de patologia multiorgânica;
• se um curso de radiação já realizado foi ineficaz, ocorreu uma recorrência, um curso repetido de radioterapia não será eficaz.

Métodos de irradiação

Atualmente, as técnicas de irradiação existentes para a entrega de radiação ionizante ao foco patológico podem ser divididas em:

• externas, que por sua vez são subdivididas em (contato e distância);
• internas (sistêmica e braquiterapia).

A realização da radiação à distância é possível de forma estática ou por meio de irradiação móvel.

A irradiação estática é realizada graças a dispositivos formadores (filtros em cunha, blocos de proteção). Eles são necessários para criar a máxima diferença de doses absorvidas pelos tecidos saudáveis circundantes e pelo foco tumoral primário.

No caso de irradiação móvel, o objeto irradiado e a fonte de radiação ionizante estão em movimento.

Métodos de contato

Um representante da terapia de radiação de contato é o método de aplicação, que se provou bem em situações clínicas quando a neoplasia maligna está localizada a uma pequena profundidade e não infiltra os tecidos adjacentes. A substância radioativa na beta-terapia de aplicação é colocada a uma distância de 5 mm da pele ou da mucosa.

Figura 5. Planejamento da radioterapia na região do pescoço.

A terapia gama aplicativa é indicada quando o processo tumoral infiltra os tecidos subjacentes ou a pele. Neste caso, a profundidade da infiltração deve ser de vários centímetros. O distanciamento varia de 0,5 a 5 cm. Esta técnica é usada isoladamente no câncer de pele, lábios, e também no câncer de mucosa em combinação com a terapia gama à distância.

Radiação interna

Supõe a introdução de uma fonte de radiação radioativa diretamente, pode ser dividida em tratamento com fontes radioativas fechadas (braquiterapia) e abertas (terapia sistêmica).

A terapia gama intratissular é indicada para câncer de lábio, pele, língua, mucosa. Irradiação intracavitária (a fonte de radiação está localizada dentro da cavidade natural do paciente), irradiação intratissular (localização da fonte de radiação - nos tecidos do corpo).

Ao planejar a irradiação, é importante avaliar claramente a área dos tecidos irradiados. O volume dos campos de irradiação depende da extensão do foco patológico e da estrutura morfológica do tumor.

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