Mandíbula estalante

A mandíbula estalante é uma doença que, na maioria dos casos, é causada por uma coordenação inadequada dos movimentos da cabeça da mandíbula inferior e do disco articular (patologia interna do ATM), caracterizada pela ocorrência de diferentes tipos de ruídos (estalos, cliques, batidas) ao abrir ou fechar a boca, e alterações na excursão da mandíbula em diferentes estágios de seu movimento.

Sobre a norma e patologia da articulação temporomandibular no webinar Disfunção do ATM: uma visão moderna sobre o problema (parte 1).

Essa patologia ocorre tanto em pacientes adultos quanto em crianças. De acordo com a CID-10, esta doença é codificada como K07.61.

Atualmente, reconhece-se uma série de formas nosológicas de lesões internas do ATM que podem causar a ocorrência de fenômenos sonoros do tipo clique na área da cabeça articular durante o funcionamento da mandíbula. Estas incluem as seguintes formas clínicas de patologia do ATM:

• subluxação do disco articular;
• luxação recorrente do disco articular;
• luxação crônica da cabeça da mandíbula inferior com subluxação do disco articular;
• luxação crônica do disco articular;
• luxação crônica posterior do disco articular.

Figura 1. Sensações de dor na articulação.

Etiologia

Pode-se identificar uma série de fatores causais que provocam o estalido da mandíbula, que podem incluir:

1. Aumento do tônus da musculatura mastigatória. O estalido ocorre quando as fibras musculares se contraem durante a execução de movimentos mastigatórios, especialmente ao mastigar alimentos bastante duros. Em casos clínicos mais raros, observa-se um espasmo patológico causado por uma sobrecarga anterior, estresse ou processos inflamatórios.
2. Dano traumático. Devido à aplicação de força externa (um golpe poderoso direcionado à área da articulação, à direita ou à esquerda), a estrutura anatômica da articulação é alterada: a integridade da cartilagem é comprometida, ocorre esmagamento do menisco, luxação ou subluxação da cabeça da articulação.
3. Lesões cariosas, localizadas predominantemente em um lado da arcada dentária, eventualmente levam a uma altura de mordida diferente nos lados opostos da mandíbula, o que causa um posicionamento patológico dos elementos da articulação.
4. Bruxismo – é uma condição na qual o paciente involuntariamente realiza movimentos com a mandíbula, acompanhados pelo ranger dos dentes, principalmente durante o sono. De acordo com dados literários, esse problema ocorre em cerca de 10% da população. A patologia é causada pelo espasmo das fibras dos músculos mastigatórios.
5. Consequências de cuidados odontológicos de baixa qualidade. Isso inclui tratamento ortopédico, coroas artificiais mal instaladas e implantes que causam distúrbios na mordida e, consequentemente, levam à disfunção da ATM.
6. Fadiga da articulação devido a permanecer por um longo período de tempo na mesma posição. Exemplo: manter a boca aberta por muito tempo durante o tratamento dentário. Para prevenir essa condição, recomenda-se permitir que os pacientes descansem um pouco, quando o protocolo de tratamento permite.
7. Artrite – é uma doença inflamatória da articulação, geralmente causada pela flora bacteriana.
8. Artrose – é uma patologia que se desenvolve devido ao afinamento e degradação gradual da superfície da cartilagem e do disco articular, juntamente com essas alterações, também são observados crescimentos compensatórios.

Figura 2. O paciente reclama de dor ao abrir a boca.

Manifestações Clínicas

Para a condição da mandíbula estalante, os seguintes sintomas clínicos são característicos:

1. Manifestações sonoras de várias intensidades são comuns já nas alterações patológicas iniciais na articulação, podendo ser estalos ou ruídos articulares.
2. As manifestações sonoras às vezes têm a forma de crepitação ou estalos.
3. Os fenômenos sonoros são diagnosticados ou no final do ato de abrir a boca ou no início do processo de fechá-la, quando a cabeça da mandíbula se move para a frente do côndilo articular.
4. O paciente pode apresentar queixas de ruídos articulares por um período de tempo consideravelmente longo (frequentemente por vários anos), mas não procura ajuda devido à ausência de dor.
5. Frequentemente, a razão para buscar ajuda é o fato de que os ruídos articulares começam a atrair a atenção das pessoas ao redor, o que causa desconforto significativo e complica a vida do paciente.
6. O aparecimento de fenômenos sonoros pode ser diagnosticado tanto em pacientes que sofrem de distúrbios de oclusão quanto em indivíduos com oclusão ortognática, que não têm distúrbios oclusais.

Diagnóstico da doença

Durante o exame clínico, os seguintes sintomas são detectados:

1. Cliques são ouvidos quando a cabeça da articulação se move dentro do soquete da articulação.
2. Fenômenos sonoros são determinados em ambas as fases do movimento: abertura e fechamento da cavidade oral.
3. Se pedirmos ao paciente para abrir a boca ao máximo, a cabeça da articulação não deixa a cavidade articular. Esse estado patológico é chamado de subluxação do disco articular.

Figura 3. Diagnóstico de patologia articular.

Se a clínica se agrava à medida que a doença progride, ocorre um deslocamento intermitente do disco articular que não pode ser corrigido, o que clinicamente é acompanhado por bloqueios periódicos da articulação temporomandibular. A duração do bloqueio pode durar alguns minutos ou pode chegar a várias horas. Em seguida, ocorre o reposicionamento do disco, às vezes esse processo é autônomo, mas em alguns casos é necessária a ajuda do próprio paciente, que consegue o reposicionamento movendo a mandíbula inferior em diferentes direções. Esse estado é chamado de luxação recorrente do disco articular.

À medida que o processo patológico se desenvolve posteriormente, perde-se completamente a capacidade do aparelho ligamentar da zona bilaminar de regular a posição espacial do disco articular, tornando-se habitual a predominância das contrações do músculo pterigoideo externo, que promove o deslocamento do disco para frente e para dentro, desenvolvendo-se um bloqueio permanente da articulação. Clinicamente, isso se manifesta pela limitação da abertura da boca a no máximo alguns centímetros entre as bordas cortantes dos incisivos, acompanhada de sensações de dor e uma sensação de obstáculo na articulação ao tentar abrir a boca, deslocamento da mandíbula para o lado não afetado. Os movimentos laterais da mandíbula para o lado oposto são limitados, e muitas vezes esses movimentos são extremamente dolorosos.

Figura 4. Fases de abertura da boca.

Se o deslocamento anterior do menisco não for corrigido dentro de seis meses desde o aparecimento dos primeiros sintomas, sintomas de adesão se juntam à sua deformação, o que ocorre devido à progressão do processo adesivo, e o quadro clínico lembra as manifestações de osteoartrite secundária. Além do bloqueio da mandíbula inferior, são observadas sensações de dor na área da articulação danificada não apenas durante a realização de alguma função, mas também mesmo em estado de repouso. 

Deslocamento posterior do disco articular, ao contrário do anterior, é extremamente raro. Ele é caracterizado pelos seguintes sinais clínicos:

• falta de contato denso e múltiplo entre os dentes, os dentes podem não se fechar do lado afetado,
• mesmo a tentativa de apertar firmemente os dentes causa dor aguda no paciente,
• o exame clínico detecta o aprisionamento do disco entre a superfície posterior da cavidade articular e a cabeça articular.

As causas dos estalos na articulação são a patologia dos movimentos coordenados do disco articular e da cabeça articular de um lado, ou uma violação bilateral, deslocamento e várias deformações do disco. Mudanças na posição relativa dos elementos da articulação, a falta de coordenação nos movimentos do disco e da cabeça causam o aprisionamento do disco, complicando a mobilidade da mandíbula inferior.

Diagnóstico Diferencial

É necessário distinguir a mandíbula estalante da luxação crônica.

Palpativamente, na luxação crônica, observa-se um deslizamento suave ao abrir a boca com a cabeça da mandíbula saindo das cavidades articulares.

Radiologicamente: posição normal do disco em relação à cabeça da mandíbula em todas as fases do movimento.

No histórico de luxação habitual, sempre ocorre uma luxação aguda, sendo que a redução foi realizada pelo próprio paciente ou por um profissional de saúde.

Figura 5. Bloqueio da mandíbula inferior.

Princípios da terapia

O objetivo do tratamento é eliminar os fenômenos de ruído (sonoros) na área da articulação através da normalização do posicionamento mútuo intra-articular das estruturas anatômicas da articulação temporomandibular para prevenir recidivas da doença. O grupo alvo inclui tanto pacientes adultos quanto crianças.

O tratamento eficaz e a obtenção de um resultado positivo são possíveis apenas no caso de um tratamento abrangente, envolvendo vários especialistas: cirurgião, fisioterapeuta, ortodontista, ortopedista-dentista, psiquiatra, especialista em fisioterapia.

Os critérios de diagnóstico da disfunção músculo-articular são apresentados no webinar Princípios de diagnóstico das disfunções músculo-articulares.