Tratamento de cárie do esmalte

A cárie do esmalte se manifesta clinicamente por manchas de cor branca ou marrom-claro. Tal mancha é o resultado de uma desmineralização progressiva e prolongada do esmalte, no entanto, essa mancha pode desaparecer como resultado da restauração do fluxo de certos componentes minerais ou medicamentos para o foco de desmineralização a partir do fluido oral.

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O processo descrito de reversão da mancha de desmineralização é chamado de "remineralização".

Laboratorial e clinicamente confirmada a capacidade do tecido dentário de se regenerar nas formas iniciais de cárie, essa capacidade é devida ao principal componente mineral do esmalte – o cristal de hidroxiapatita, que pode modificar sua própria estrutura química.

Figura 1. Troca iônica na superfície do dente.

Em caso de perda de uma certa quantidade de íons de cálcio ou fósforo, sob condições favoráveis, o hidroxiapatita, graças aos processos de adsorção e difusão, pode recuperar esses microelementos perdidos da saliva, o que permite que ele retorne ao seu estado original. Os cristais de hidroxiapatita também podem se formar novamente a partir dos íons de fosfato e cálcio adsorvidos pelos tecidos do dente.

A possibilidade de remineralização é limitada por um certo grau de envolvimento dos tecidos do dente no processo patológico. O limite de perturbação depende do grau de preservação da matriz proteica. Se a maioria da matriz proteica for preservada, considerando suas propriedades inerentes, ela pode formar ligações com íons de fosfato e cálcio. Com o tempo, cristais de hidroxiapatita se formarão nela.

No caso de aparecimento de uma mancha branca, cárie inicial, na qual se observa a lavagem parcial dos componentes minerais do esmalte (processo de desmineralização), espaços microscópicos permanecem livres, mas também permanece a matriz proteica, que tem a capacidade de remineralização. A alta permeabilidade do esmalte na área da mancha desmineralizada branca facilita a penetração nesta zona de íons de fosfato, cálcio, fluoretos da saliva ou soluções remineralizantes especiais, formando novos cristais de hidroxiapatita em substituição aos perdidos, selando os espaços microscópicos
da mancha cariosa.

Figura 2. Cobertura do dente com composto remineralizante.

É importante notar que a permeabilidade de diferentes áreas do esmalte varia, não sendo uniforme, devido à heterogeneidade de sua estrutura. A maior permeabilidade é observada nas seguintes áreas do esmalte:

• zona cervical,
• fossas e fissuras,
• defeitos do esmalte.

As camadas superficiais possuem a menor permeabilidade, enquanto as camadas médias do esmalte são significativamente mais permeáveis. A temperatura e a concentração da solução remineralizante, bem como a capacidade do cristal de hidroxiapatita de realizar adsorção e troca iônica de outras substâncias, têm um enorme impacto na permeabilidade.

A entrada de substâncias no esmalte é dividida nas seguintes etapas:

• íons do soluto se movem para a camada hidratada do cristal;
• em seguida, os íons chegam à superfície do cristal de hidroxiapatita;
• da superfície do cristal, os íons são distribuídos em diferentes níveis da rede cristalina, ocorrendo a troca intracristalina.

A duração da primeira etapa é de minutos, enquanto a terceira etapa pode continuar por várias dezenas de dias.

Figura 3. Prevenção com flúor.

Formações na superfície do dente: película, placa dentária, depósitos dentários moles, dificultam significativamente a penetração na esmalte da maioria dos macro e microelementos, impedindo os mecanismos de remineralização do esmalte. Portanto, antes de iniciar a aplicação de agentes remineralizantes, todos os pacientes devem realizar uma higiene profissional, limpar as superfícies dos dentes de depósitos dentários, realizar desgaste e polimento dos dentes, restaurações, construções ortopédicas usando escovas com pastas abrasivas, elásticos, tiras. Como controle de qualidade, pode-se usar o teste da língua - uma sensação de suavidade no paciente ao passar a língua pela superfície dos dentes.

O dentista avalia a qualidade da higiene profissional usando uma sonda angular, um rolo de algodão, que deve deslizar facilmente pelas coroas dos dentes.

A homeostase do tecido dentário é mantida pelo equilíbrio dinâmico dos mecanismos de desmineralização e remineralização. Uma perturbação desse equilíbrio em favor do predomínio do processo de desmineralização, a desaceleração da intensidade dos mecanismos de remineralização é avaliada como um elo chave na patogênese da cárie.

Está provado que os íons de flúor, quando em contato direto com a superfície do esmalte, proporcionam a restauração de sua estrutura. Nas camadas superficiais do esmalte durante o período de amelogênese, bem como após a erupção do dente, forma-se o fluorapatita, que é resistente à ação de fatores agressivos da cavidade oral. O flúor acelera o fortalecimento do cálcio no esmalte
por meio da formação de fluorapatita, que é caracterizada por alta estabilidade.

A realização de terapia de remineralização é possível de várias maneiras, e o resultado desse processo é um – a reconstrução da camada superficial do esmalte danificado.

Medicamentos para remineralização

Atualmente, uma série de medicamentos foram desenvolvidos, que contêm em sua composição íons de cálcio, íons de fosfato, flúor, proporcionando a remineralização do esmalte. Os mais comuns são os seguintes medicamentos:

• Solução de 10% de gluconato de cálcio,
• Géis e vernizes contendo flúor,
• Solução de 2% de fluoreto de sódio.

Abaixo está a descrição de uma técnica popular de remineralização do esmalte dentário.

Etapas do procedimento

1. Com a ajuda de uma escova e pasta, as superfícies dos dentes são mecanicamente limpas de depósitos dentários.
2. Em seguida, os dentes são tratados com uma solução de 1% de peróxido de hidrogênio e secos com um jato de ar.
3. Um fragmento do esmalte alterado é coberto por 20 minutos com um chumaço de algodão embebido em uma solução de 10% de gluconato de cálcio, sendo necessário trocar os chumaços a cada cinco minutos.
4. Depois, é a vez da aplicação de uma solução de 2% de fluoreto de sódio, que dura cinco minutos.

Ao final do procedimento, pede-se ao paciente que evite comer por várias horas. O curso de terapia de remineralização envolve 15-20 dessas aplicações diárias.

Figura 4. Aplicação do produto com um pincel.

A eficácia do tratamento é avaliada pela redução ou desaparecimento completo do foco de desmineralização. Um método mais objetivo é a coloração da superfície do dente, onde anteriormente havia um foco de desmineralização, com uma solução do corante azul de metileno. À medida que a estrutura da camada superficial do esmalte danificado é restaurada, a intensidade da coloração diminuirá.

O curso do tratamento termina com a aplicação de verniz fluoretado nos dentes cuidadosamente secos com um pincel.

Resultados

Uma mancha branca como resultado do método de tratamento descrito pode desaparecer completamente, o esmalte recupera seu brilho natural. A possibilidade de remineralização do foco é determinada pela profundidade da lesão na área do processo patológico. No caso de danos iniciais, o efeito da terapia é imediatamente visível. Se as alterações no esmalte foram mais pronunciadas, o que se manifesta clinicamente por uma área significativa de dano e histologicamente por uma perturbação na estrutura da matriz orgânica, então não será possível alcançar uma remineralização completa.

Existe ainda outra técnica de remineralização - são aplicações de gel de fluoreto de sódio a 1-2% em agar a 3%.

Etapas de execução

1. Realização de higiene profissional.
2. O gel aquecido é aplicado com um pincel nas superfícies dos dentes previamente secas, e solidifica em poucos minutos.
3. O curso de tratamento consiste em sete aplicações.

A eficácia da técnica é significativa. Já ao final do curso semanal, a mancha reduz várias vezes em tamanho. Após um ano, as manchas podem aumentar ligeiramente novamente, mas após a realização de um novo curso de terapia, elas diminuem ainda mais, 4-5 vezes em relação ao estado inicial.

Remineralização com gel contendo fosfato de cálcio

Este é mais um método para eliminar a cárie inicial. O gel à base de fosfato de sódio e cloreto de cálcio é destinado ao desenvolvimento reverso da cárie inicial. A exceção são os casos avançados - são manchas grandes com permeabilidade comprometida, no centro das quais se determina um foco de amolecimento. Tal mancha no centro é previamente tratada com gel ácido (pH=5,5). O ambiente ácido elimina os tecidos comprometidos no centro da mancha, que não são capazes de sofrer remineralização. O restante da mancha é capaz de mineralizar sob a ação dos elementos minerais do gel, recuperando-se gradualmente.

Figura 5. Realização da remineralização do esmalte em crianças.

Este gel contém íons de cálcio e fosfato em uma proporção correspondente à quantidade desses elementos na saliva (1:4). No entanto, a concentração de cálcio e fosfatos no gel é centenas de vezes maior que na saliva. A condição do gel impede a interação dos fosfatos e cálcio, o que resultaria na precipitação.

Método de tratamento

1. Realização de higiene profissional.
2. Os dentes são tratados com uma solução de peróxido de hidrogênio a 0,5%, depois secos com um jato de ar.
3. Com um pincel, todas as superfícies da coroa são cobertas com gel e secas por alguns minutos.

O curso de tratamento envolve a realização de cerca de dez procedimentos.

Mais informações atualizadas sobre este tema no webinar Cárie e lesões não cariosas em dentes de leite: da terapia de remineralização à colocação de coroas.