Sistemas de fixação de prótese removível parcial

A maioria dos estudantes e pacientes, ao ouvir a expressão "prótese parcial removível", inicialmente imaginam uma "peça" metálica removível com dentes de plástico e gengiva artificial, que se mantém bastante firme nos dentes com a ajuda de um sistema de fixação de clipes da prótese parcial removível.

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Para cada item desta apresentação, pode-se encontrar uma alternativa: a estrutura pode não ser metálica, os dentes não acrílicos e a gengiva não plástica, mas neste caso, estamos interessados no aspecto relacionado aos clipes, pois eles têm várias alternativas que muitas vezes são superiores tanto em funcionalidade quanto em estética em comparação com os próprios clipes. Assim, entre os sistemas de fixação de próteses parciais removíveis, destacam-se os seguintes:

• sistema de grampos;
• fixações de encaixe (attachments);
• sistema telescópica;
• sistema de barra, ou sistema Rumpel-Schroeder-Dolder;
• sistema magnético.

E sistemas diferentes do de grampos oferecem alternativas bastante significativas e importantes, que em situações clínicas demonstradas superam em qualidade o primeiro. Sim, os grampos são o sistema de fixação mais popular, devido à combinação de seu preço relativamente baixo, facilidade comparativa de fabricação e um resultado funcional muito aceitável. E já que ocupam uma posição tão importante na prótese parcial removível, é por eles que começaremos.

Sistema de Clamper - Prótese de Barra com Clamper

O sistema de clamper é o sistema mais comum para a fixação e estabilização de próteses de barra. Na prótese de barra, o clamper é de suporte e retenção, o que significa que o dente não apenas serve para manter a prótese no lugar, mas também absorve parte da carga mastigatória que recai sobre a prótese.

A variedade de tipos de clamper levou à necessidade de sua sistematização, portanto, na primeira metade do século passado nos EUA, foi desenvolvido o sistema de clamper de Ney, que unificou 5 tipos de clamper.

Sistema de Clamper de Ney

Tipo I de clamper - clamper de Ackers

No clamper de Ackers, é mais conveniente examinar a estrutura e a função realizada pelos clamperes em geral.

No clamper, distinguem-se três partes:

• o braço, que se ajusta ao dente e desempenha a função de suporte e retenção;
• a cobertura oclusal, que está localizada na superfície oclusal do dente e transmite parte da pressão mastigatória ao dente de suporte;
• o corpo — a área onde o braço e a cobertura oclusal do clamper se encontram;
• o ramo, que conecta o clamper ao esqueleto da prótese de barra.

A forma anatômica dos dentes inclui a presença de um equador, que também pode ser recriado por meio de próteses, se necessário. O equador divide o dente em duas partes: a parte subgengival, localizada entre a margem da gengiva e o equador do dente, que também é chamada de retenção ou de suporte, e a parte de apoio, localizada acima do equador até a superfície oclusal do dente. Como lembramos, o braço do grampo em uma prótese removível estava localizado abaixo do equador do dente, portanto, o grampo desempenhava apenas a função de retenção (estando na zona de retenção), mas o grampo em uma prótese parcial é mais complexo.

O braço do grampo "abraça" o dente, localizando-se simultaneamente nas zonas de retenção (parte de retenção do braço) e de apoio (parte de estabilização do braço), desempenhando assim uma função de apoio e retenção, sendo assim denominado. A parte de retenção do braço não é capaz de transmitir a pressão mastigatória ao dente de apoio, portanto, participa apenas na retenção da prótese e resiste ao deslocamento da prótese na direção oclusal. A parte de estabilização do braço "repousa" na superfície do dente, impedindo que a prótese afunde em direção à gengiva.

Graças às propriedades elásticas, o braço do grampo é capaz de superar obstáculos como o equador e alcançar a área de retenção. No entanto, às vezes essa elasticidade não é suficiente, então um segundo tipo de grampo vem em auxílio.

II tipo de grampo – grampo Roach

Ao contrário do grampo Ackers, o braço no grampo Roach, desviando-se do corpo, primeiro se dirige à gengiva, onde, após uma curva semicircular, move-se em direção à zona de retenção e termina lá com uma bifurcação em forma de T. Essa forma do braço o torna mais longo e, consequentemente, menos rígido do que o braço no grampo Ackers. Essa forma permite que a parte de retenção do braço seja posicionada em um dente com uma pequena área de retenção, ou em dentes, quando a proximidade do equador à superfície oclusal não deixa espaço para a parte estabilizadora do grampo Ackers. Além disso, o grampo Roach é mais estético, comparado ao anterior, pois a maior parte do braço é deslocada da superfície do dente.

Mas o grampo de Roach não está livre de desvantagens. Uma delas é a fraca ação estabilizadora, causada pela fraca cobertura da parte de apoio do dente e braços menos rígidos, o que é parcialmente compensado por uma maior área da cobertura oclusal. Proeminências ósseas expressas podem interferir com o braço do grampo, que está acima da gengiva, e sua menor rigidez pode levar à flexão do mesmo se o manuseio da prótese for descuidado.

III tipo de grampo – grampo combinado de Ackers e Roach

Com uma inclinação pronunciada do dente, pode-se observar que uma superfície (voltada para o lado da inclinação) é mais adequada para o grampo de Roach, pois a inclinação torna o equador ainda mais pronunciado, enquanto a outra superfície favorece a colocação do grampo de Ackers. Um equador fortemente pronunciado do lado do grampo de Roach confere-lhe ainda mais propriedades de retenção. Do lado do grampo de Ackers, por outro lado, o equador se aproxima da gengiva, aumentando a área de suporte e o grau de ação correspondente do grampo. Assim, a falta de função de suporte ou de retenção é compensada, tornando tal design de grampo mais favorável em casos de inclinação pronunciada dos dentes molares.

IV tipo de grampo – grampo de ação posterior

Quando os molares são perdidos, os pré-molares, usados como dentes de suporte, estão sujeitos a uma enorme carga, aumentando assim a probabilidade de sua luxação. No entanto, a estrutura do grampo de ação posterior permite redistribuir as forças aplicadas, principalmente para a zona mesial da superfície oclusal da coroa. Nesse caso, o dente não será luxado da cavidade, mas sim movido para dentro da cavidade de uma maneira que se aproxima do eixo longitudinal do dente.

A estrutura que permite tal aplicação de forças consiste em um único braço que começa no corpo e envolve as superfícies oral, mesial e vestibular da coroa, com a colocação de uma cobertura oclusal do lado mesial da superfície oclusal do dente. Do lado oral, o braço não cruza o equador do dente, servindo assim como uma parte estabilizadora do braço. A parte de retenção é aquela que, do lado vestibular, está localizada abaixo da linha de junção e impede o deslocamento da prótese na direção oclusal.

Destaca-se dessa construção que a parte estabilizadora do braço é significativamente mais extensa que a parte de retenção, o que implica que a estabilização da prótese será enfraquecida. Portanto, tal configuração de grampo encontrou sua aplicação em pré-molares com um defeito terminal subsequente na mandíbula inferior, onde a retenção da prótese não é tão crucial quanto na mandíbula superior.

Tipo V de grampo – grampo anelar

O grampo anelar é destinado a molares isolados, podendo ter uma ou duas coberturas oclusais e possui características construtivas para molares da mandíbula superior ou inferior.

Qualquer dente isolado usado como suporte tem um risco aumentado e bastante real de ser deslocado, por isso é importante distribuir adequadamente a carga sobre eles para minimizar a predominância da carga de um lado e, consequentemente, o surgimento de uma ameaça de deslocamento. Isso pode ser alcançado distribuindo as áreas de aplicação de força ao redor do perímetro do dente através de um braço envolvente e duas coberturas oclusais — mesial e distal.

Este grampo começa com um braço do lado do defeito, e a direção subsequente do braço varia dependendo se o molar pertence à mandíbula superior ou inferior. Os molares da mandíbula superior têm uma inclinação mais pronunciada para o lado vestibular, ou seja, divergem, enquanto os molares da mandíbula inferior tendem a convergir, ou seja, têm uma inclinação lingual. Como resultado, há uma relação entre a inclinação e a localização das partes de retenção e estabilização do braço, semelhante ao grampo combinado de Ackerman e Roach discutido anteriormente. Nos molares da mandíbula superior, a parte de estabilização do braço está localizada na superfície palatina, abrange a superfície aproximada, onde pode ter uma "projeção" na forma de uma cobertura oclusal e passa para a parte de retenção do braço do lado vestibular. O grampo nos molares da mandíbula inferior tem uma construção oposta - começa com a parte de estabilização na superfície vestibular e termina com a parte de retenção na lingual.

O sistema de Ney não cobre todos os tipos de grampos. Existem muitas modificações de grampos tanto do sistema de Ney quanto de outras construções completamente diferentes, no entanto, a descrição do sistema de Ney ajuda a formar uma ideia geral sobre a essência dos grampos como um todo.

Fixações tipo fechadura — Prótese de grampo em attachements

Além dos grampos, as conexões tipo fechadura, ou attachements, também têm a capacidade de segurar o dente e transmitir a ele a pressão mastigatória. Apesar das dificuldades que podem surgir ao usar attachements em estruturas de próteses de grampo, eles são uma excelente substituição e, muitas vezes, são o elemento de escolha, considerando seus aspectos positivos.

Portanto, os attachments são pequenos fechos de encaixe, cuja conexão é garantida por meio de uma matriz de um lado e uma patrix correspondente do outro. Aqui reside a primeira diferença dos attachments - eles podem ser intradentais, quando os fechos de encaixe são conectados dentro do volume do dente, ou extradentais, quando os elementos são conectados fora do dente.

A conexão intradental é mais fisiológica em relação ao periodonto do dente, pois a força de deslocamento é mínima, no entanto, a fabricação de tal estrutura requer uma maior preparação dos tecidos duros do dente, e às vezes até a despolpização do dente. Se a despolpização for necessária em relação ao dente, ou mais precisamente à sua polpa, a conexão extradental será mais fisiológica, no entanto, os pontos de aplicação de força estão localizados a uma maior distância do eixo longitudinal do dente, o que resulta em forças de deslocamento maiores, em comparação com a primeira opção. A conexão extradental terá um impacto positivo na integridade do dente devido à preservação dos contrafortes, que protegem o dente contra fraturas e redistribuição interna de pressão, no entanto, o momento de deslocamento gradualmente terá um impacto negativo no periodonto do dente de suporte.

Outra diferença dos fixadores de fechadura é a sua mobilidade, diferentes graus da qual são utilizados dependendo da topografia dos defeitos e do estado do periodonto dos dentes de suporte. Por exemplo, nos defeitos de classe I e II de Kennedy (bilateral e unilateral terminal, respectivamente) ou quando há preocupações com a progressão de alterações destrutivas no periodonto, é justificável o uso de conexões de fechadura móveis: rotativas ou articuladas. Em defeitos inclusos (classes III e IV de Kennedy) e um periodonto robusto dos dentes de suporte, são utilizadas conexões de fechadura fixas.

Entre as qualidades positivas dos attachments, a sua discrição é de grande importância, e, como resultado, a estética das próteses na cavidade oral. Os fixadores de fechadura permitem classificar as próteses removíveis como semi-fisiológicas porque parte da pressão mastigatória é transferida para o periodonto dos dentes de suporte, e eles fazem isso com sucesso. Além disso, a fixação de fechadura como uma construção de engenharia é mais complexa, pois requer preparação dos dentes, e às vezes significativa. Eles também são exigentes quanto à altura clínica das coroas, bem como às suas dimensões buco-linguais, o que pode limitar o uso de attachments quando há desgaste dos dentes e a altura da coroa é reduzida para menos de 5-6 mm e no grupo anterior de dentes, onde as dimensões buco-linguais são menores do que aquelas dos dentes posteriores.

Como mencionado acima, o uso de fixações de fechadura requer a preparação dos dentes de suporte, e a desvantagem não é apenas o fato de danificar os tecidos duros do dente, mas também a subsequente cobertura com coroas especiais, o que representa um custo adicional para o paciente, considerando que as coroas também devem ser estéticas, para não perder uma das vantagens da prótese removível com fixações de fechadura – sua aparência.

Sistema telescópico de fixação de próteses removíveis — Prótese removível telescópica

O uso de coroas telescópicas, e consequentemente a fixação telescópica de próteses removíveis, é uma espécie de variação das fixações de fechadura, no entanto, supera significativamente esta última em termos de características funcionais.

A essência da coroa telescópica é que ela é uma coroa dupla, onde a coroa primária é fixa e cobre diretamente o dente, enquanto a secundária está rigidamente conectada ao esqueleto da prótese removível e desempenha tanto uma função de suporte e retenção quanto compensa a deficiência estética e funcional, se houver.

A base das altas qualidades funcionais reside na alta correspondência entre as coroas primária e secundária, o que é alcançado graças às tecnologias de fundição de precisão de alta precisão. Após o preparo dos dentes de suporte, a tomada de impressões e o envio delas ao laboratório, o técnico de prótese dentária modela as coroas primárias nos dentes de suporte, alcançando a máxima paralelidade possível das paredes, pois esse aspecto é mais facilmente recriado em condições de laboratório e com modelos nas mãos do que nas condições limitadas da cavidade oral. As coroas primárias, além de um excelente ajuste ao dente e recriação da paralelidade das paredes, devem ser perfeitamente polidas para a modelagem de alta precisão da superfície interna das coroas secundárias. A superfície interna, adjacente à primária, da coroa secundária é modelada usando plástico de modelagem para eliminar distorções que poderiam ocorrer ao usar cera, usada para modelar o restante da coroa ou seu esqueleto para subsequente revestimento estético com plástico ou cerâmica.

A próxima etapa pode seguir em várias direções. Uma delas é a modelagem separada e a fundição da coroa secundária com subsequente conexão rígida ao esqueleto da prótese removível. Com tal conexão, existe a possibilidade de deslocamento da coroa, o que certamente reduzirá todas as suas qualidades positivas, que foram alcançadas por modelagem precisa e fundição de precisão. Para evitar isso, existe uma segunda opção, na qual a coroa e o esqueleto são conectados ainda durante a modelagem, e posteriormente são fundidos juntos.

Em princípio, as desvantagens dos telescópios são semelhantes às dos attachments: a necessidade de preparação dos dentes com possível despolpamento e aumento do custo da prótese. No entanto, esse tipo de elemento de retenção tem vantagens incontestáveis ​​em relação aos attachments, que incluem as máximas propriedades de suporte e retenção entre todos os elementos de retenção, bem como alta qualidade estética.

Sistema de fixação de vigas

Após as fixações de fechadura e a fixação telescópica, a ideologia da construção matriz-patriz continua com o sistema de fixação de vigas, ou sistema Rumpel-Schroeder-Dolder. Desta vez, a patriz é uma viga que se estende sobre o processo alveolar de uma parte coronária de um dente para outro, e a matriz correspondente está localizada na superfície interna da prótese removível.

Um importante benefício da "viga" é que ela atua como uma barra permanente, ligando os dentes remanescentes que estão em diferentes segmentos da arcada dentária, aumentando sua estabilidade e permitindo que suportem maior pressão, além de criar condições para uma fixação confiável da prótese nesta mesma "viga".

A viga pode ser posicionada praticamente em qualquer lugar, exceto em uma posição diagonal. Nesse caso, ela pode ser frontal, sagital, frontosagital ou arqueada, ao unir todos os três segmentos da arcada dentária. Em termos de forma, ela também pode variar e ser, em corte transversal, elipsoidal, retangular ou, por exemplo, em forma de pêra. A mais funcionalmente aceitável e durável será a arqueada, no entanto, nem sempre a situação clínica permite que os dentes de suporte sejam ligados criando uma "viga" extensa, mas tal viga também requer um periodonto forte desses dentes, bem como um maior número deles. Ao mesmo tempo, dentes muito próximos não fazem sentido serem unidos por uma "viga", enquanto a fixação telescópica pode ser uma melhor alternativa.

Sem dúvida, esse sistema nem sempre pode ser aplicado, é bastante volumoso, complexo na fabricação e afeta negativamente o custo da prótese, mas se houver indicações para seu uso, certamente será a melhor opção, pois trata de maneira mais cuidadosa o periodonto dos dentes remanescentes, ao mesmo tempo que proporciona uma fixação confiável e alta qualidade funcional.

Sistema de fixação magnética

A parte técnica é fácil de entender, como funciona o sistema de fixação magnética. E essa parte técnica é bastante simples – os polos com cargas opostas se atraem, enquanto os polos com as mesmas cargas se repelem.

Em qualquer prótese removível, é necessário que a prótese seja atraída para os tecidos do leito protético, e, consequentemente, seja repelida do lado oposto, que pode ser representado pela prótese da outra mandíbula.

Para que a prótese seja atraída para os tecidos do leito protético, um polo com uma certa carga deve ser colocado sob esses tecidos, o que é feito cirurgicamente pela implantação de implantes magnéticos, e o polo com a carga oposta deve encontrar seu lugar na própria prótese.

Mas também os polos com a mesma carga podem ser usados como um sistema de fixação. Nesse caso, ímãs com a mesma carga são colocados em ambas as próteses removíveis para ambas as mandíbulas. Como resultado, a repulsão entre eles ajudará a pressionar e, com isso, a melhorar a retenção de ambas as próteses nos tecidos do leito protético.

Sobre as características do planejamento de estruturas de vigas no webinar Etapas laboratoriais na fabricação de próteses removíveis.