Regeneração direcionada de tecidos

Pela primeira vez, a técnica de regeneração direcionada foi aplicada durante a realização de uma operação de enxerto em 1982 por especialistas sob a liderança de S. Nyman. Para prevenir a adesão do cimento às células do retalho gengival na área do segmento exposto da raiz, bem como para prevenir o crescimento de células epiteliais, foi utilizado um filtro de Millipore. Este filtro foi colocado entre a superfície das raízes e o retalho mucoperiosteal, o que proporcionou as condições para a reconstrução do ligamento periodontal.

Os princípios biológicos da regeneração óssea direcionada e os tipos de membranas utilizadas são discutidos no webinar Membranas reabsorvíveis na regeneração óssea direcionada.

O anexo dentogengival pode ser recriado exclusivamente a partir dos tecidos do periodonto, uma vez que são capazes de se transformar em cementoblastos e inibir o crescimento de outros tecidos. Se essa condição não for cumprida, começam a crescer tecidos gengivais, o que leva à destruição do cimento da raiz. A conexão dentogengival também pode se formar como uma anquilose óssea, graças ao fato de que os tecidos do ligamento periodontal contêm precursores de osteoblastos – células que podem se diferenciar em cementoblastos e osteoblastos, formando camadas de cimento na superfície da raiz, participando assim diretamente na reorganização da conexão dentogengival.

Figura 1. Material osteoplástico é colocado sob a membrana.

A proliferação de células da ligação periodontal regenerativa ocorre entre a superfície do cimento e o lado interno da membrana. Graças aos experimentos conduzidos pela equipe de Nyman, foi proposto um novo material de membrana à base de politetrafluoroetileno e "Millipore". No futuro, este material foi chamado de "Gore-Tex".

As membranas eram produzidas em várias configurações, o que permitia alcançar um alto nível de fixação nas áreas cervicais dos dentes. A principal desvantagem do material é a sua incapacidade de ser absorvido, o que explica a necessidade de uma nova intervenção cirúrgica, agora destinada à remoção da membrana.

Uma vez que o início da regeneração ocorre aproximadamente após 5-6 semanas, um novo procedimento cirúrgico está planejado após esse período.

Membranas biodegradáveis feitas de material absorvível. Sua produção é baseada na utilização de polímeros glicogênicos e lactatos, eles não contêm plastificantes em sua composição e, durante o processo de hidrólise, se decompõem em ácido glicólico e ácido lático. Sua composição inclui colágeno, que acelera a destruição das plaquetas, estimula a formação de adesões nos coágulos sanguíneos. O colágeno exógeno promove a ativação da quimiotaxia dos fibroblastos, acelerando a formação de estruturas espaciais fibrilares ao seu redor.

Figura 2. Colocação da membrana.

Se combinarmos em um único complexo a membrana de colágeno e o material que contém aditivo ósseo, isso levará à formação, além da estrutura de tecido conjuntivo,

também de tecido ósseo jovem, que preencherá mais da metade do defeito original. Membranas semelhantes são absorvidas ao longo de um mês, e sua área coronária - já dentro de uma semana e meia. Essa rápida absorção é causada pela atividade das enzimas teciduais. Para prevenir tal fenômeno, começaram a produzir membranas de duas camadas, nas quais o colágeno atua como a camada externa, e o revestimento interno contém os seguintes aditivos:

• sulfato de heparina;
• fator de crescimento 1;
• fibrina, que ativa a proliferação de células envolvidas na reconstrução do ligamento periodontal.

Tipos de membranas

As várias membranas podem ser divididas em dois grupos:

• não reabsorvíveis,
• reabsorvíveis.

Um representante do primeiro grupo é o GORETEX – material de politetrafluoroetileno. Sua estrutura é composta por poros, cujo tamanho é de cerca de 1 µm, nos quais o tecido conjuntivo cresce, impedindo que o epitélio cresça ao longo da superfície da raiz.

Figura 3. Lâmina mucoperióstea descolada.

Todas as membranas modernas, para estimular a formação de regeneração organotípica dos tecidos periodontais, são produzidas em forma de placas de múltiplas camadas. Graças a estudos morfométricos e histológicos clínicos, foram desenvolvidas barreiras que facilitam a reorganização do aparelho de suporte do dente e têm um efeito terapêutico previsível.

Um exemplo de membrana reabsorvível é o material RESOLUT, que é baseado na combinação de polímeros glicogênicos e lactatos, com um efeito terapêutico esperado alcançado entre 1 mês e um mês e meio.

A lista de materiais usados como membranas separadoras é diversificada. A celulose oxidada é popular para cobrir defeitos furcationais e interdentais, o material é produzido não na forma de membrana, mas como uma massa homogênea. Após o contato da celulose com a superfície sanguinolenta, a massa torna-se semelhante a gelatina e, em seguida, dissolve-se gradualmente, não deixando resíduos tóxicos.

Outro material popular são as membranas cartilaginosas semelhantes ao colágeno, produzidas a partir da casca do intestino cego de bovinos, que depois são cromadas e utilizadas não só em periodontologia, mas também como material de sutura. A dissolução dessas membranas ocorre ao longo de 1-2 meses, e sua estrutura impede o crescimento de células epiteliais.

Figura 4. Exemplo de membrana.

O uso na prática cirúrgica periodontal de membranas feitas com base em poliéster biodegradável permitiu alcançar a recuperação da conexão dentogengival já nas primeiras 4 semanas após a intervenção cirúrgica, e após mais 4 semanas, forma-se o tecido ósseo jovem. A utilização deste material possibilitou o preenchimento completo dos defeitos furcationais.

Membranas Polyglactin 910, que são baseadas em massa de vicryl formada por lactida e glicolida, cuja proporção na massa é de 1:9. O material foi obtido artificialmente. Os tecidos moles regeneram quatro vezes mais eficientemente do que nos membros do grupo de controle. Os defeitos interradiculares são significativamente reduzidos. A introdução de aditivos ósseos artificiais adicionais acelera significativamente a regeneração óssea.

Para aumentar a eficácia do tratamento cirúrgico periodontal das doenças periodontais, foi proposto o uso de um tecido superelástico criado com base em niquelídio de titânio. O implante de tecido é produzido a partir do fio mais fino de niquelídio-titânio, cuja seção não excede 50-60 µm, e a célula de tecido é de 10-100 µm.

Vantagens do material

• diferencia-se pela superelasticidade,
• excelente compatibilidade bioquímica com os tecidos circundantes,
• altas propriedades biomecânicas.

Com a ajuda de tesouras cirúrgicas, um pedaço de membrana da configuração necessária é cortado intraoperativamente do implante de tecido, levando em conta a topografia e o tamanho do defeito ósseo. A peculiaridade do material é que a membrana possui uma microestrutura porosa aberta, onde o tecido conjuntivo cresce e se fixa de forma confiável. Assim, por um lado, cria uma barreira para o crescimento do epitélio, e por outro lado, impede que ele deslize ao longo, formando um bolso sobre a membrana. Estas membranas têm se mostrado muito eficazes em casos clínicos complexos, quando há uma alta probabilidade de a membrana deslizar para dentro do defeito. Os fabricantes recomendam usar a membrana à base de niquel-titânio para garantir a reconstrução de extensos defeitos ósseos.

Método de uso

Um retalho mucoperióstico é delineado para permitir acesso ao defeito ósseo, e deve ser cortado de forma a cobrir completamente e sem tensão a superfície da membrana sobre o defeito ósseo. A membrana deve ser moldada com folga, de modo que suas bordas cubram o defeito ósseo por 4-5 mm. Para obter estabilidade do espaço submembranoso, as bordas da membrana são inseridas sob o periósteo.

Figura 5. Membrana à base de colágeno.

Devido à microporosidade do material e à rugosidade de sua superfície, a membrana é estabilizada de forma confiável sobre o defeito, assim como o retalho sobre ela. Não é necessário fixar adicionalmente a membrana à borda óssea. Para prevenir o deslocamento da membrana sintética de tecido para dentro do defeito ósseo, o espaço sob a membrana é preenchido com diversos materiais osteoplásticos.

Quando todas as camadas estão dispostas, o retalho mucoperiósteo é recolocado no lugar, em seguida, é suturado com pontos simples ou colchonete. É aconselhável escolher um material de sutura homônimo para a aplicação dos pontos - um fio feito de niquel-titânio. A remoção dos pontos ocorre após duas semanas.

Características do período pós-operatório: enxágues frequentes da cavidade oral com soluções antissépticas, restrição de alimentos irritantes e duros.

Mais informações sobre este tema no curso online Regeneração Direcionada e Implantação Guiada.