Revisão das diferentes etapas do tratamento endodôntico

A complexidade da endodontia está relacionada à variedade de doenças da polpa e do periodonto, à ramificação e variabilidade do sistema de canais, à presença de diferentes protocolos de tratamento endodôntico e métodos de restauração pós-endodôntica dos dentes.

Sobre a importância do dique de borracha no tratamento endodôntico no webinar Erros no tratamento endodôntico.

Isolamento em Endodontia

Independentemente da tática de tratamento endodôntico escolhida, antes de iniciar o processamento mecânico dos canais, é necessário isolar de forma confiável o campo de trabalho.

Figura 1. Isolamento dos dentes com o uso de cofferdam.

A abordagem clássica para isolar a área de trabalho em endodontia é a utilização do cofferdam. As vantagens do seu uso incluem:

1. Permite isolar o dente não apenas da saliva, mas também da umidade contida no ar exalado.
2. Proporciona a possibilidade de isolar o dente dos microorganismos da cavidade oral, implementando na prática os princípios de assepsia e antissepsia.
3. Reduz o impacto da temperatura elevada da cavidade oral nos materiais utilizados durante o tratamento e sua polimerização.
4. Facilita o acesso às superfícies ou dentes que estão posicionados de forma inconveniente para o dentista.
5. Protege a área de trabalho dos lábios e da língua do paciente.
6. Permite que o dentista se concentre no objeto de intervenção, facilitando o controle visual sobre os procedimentos.
7. Protege o paciente do contato desagradável com os medicamentos utilizados.
8. A mucosa oral está protegida da exposição a substâncias agressivas.
9. Proporciona um maior grau de controle sobre o paciente.
10. Reduz o tempo necessário para realizar os procedimentos.

Apesar da impressionante lista de vantagens do uso do cofferdam durante o tratamento endodôntico, existem algumas desvantagens em sua aplicação:

1. Perdem-se os pontos de orientação axial, necessários para criar o acesso endodôntico.
2. Em alguns casos, a instalação do sistema de cofferdam é acompanhada por trauma na mucosa do paciente.
3. A realização de radiografias é dificultada (é necessário remover a barreira de látex antes de cada imagem).
4. Possíveis reações alérgicas.

Um detalhe importante a ser considerado ao isolar o dente com cofferdam é a regra das quatro paredes, cuja observância pode reduzir significativamente a penetração de fluidos orais no sistema de canais.

Figura 2. Dente isolado para tratamento endodôntico subsequente.

Existem várias recomendações que ajudam na prática a implementar a regra das quatro paredes:

• preservação, excisão cuidadosa das paredes do dente durante o preparo;
• é aceitável preservar um fragmento de uma restauração antiga, mas ainda sólida;
• criação de uma restauração temporária ou coroa artificial temporária, realização de acesso endodôntico através dessas construções;
• uso de anéis ortodônticos ou de cobre (cupperband).

A escolha de uma das técnicas apresentadas para cumprir a regra das quatro paredes é determinada pelos seguintes fatores:

• grau de destruição do dente,
• hermeticidade das restaurações anteriores,
• vida útil esperada da restauração temporária.

Assim, o cimento de ionômero de vidro fornece uma boa adaptação marginal por um período curto de tempo, ocorre rapidamente o desgaste deste material e a adaptação marginal é comprometida, isso permite o uso de cimento de ionômero de vidro com anéis exclusivamente para construções de curto prazo. Coroas compostas, ajustadas com cimento adesivo, podem ser usadas nos próximos meses. Coroas metálicas com revestimento de plástico são instaladas por um período de não mais de dois anos.

Garantia de acesso endodôntico

O principal princípio da formação do acesso endodôntico é a remoção de todos os tecidos pendentes dentro da coroa do dente, que criam obstáculos para o acesso direto às aberturas dos canais.

Figura 3. Criação de acesso endodôntico.

A garantia de acesso endodôntico envolve a seguinte sequência de etapas:

1. Excisão dos tecidos dentários afetados pelo processo de cárie, remoção de restaurações falhas, preparação da cavidade.
2. Abertura da cavidade.
3. Em seguida, procede-se à exposição da cavidade, removendo-se as concavidades dentinárias.
4. Realiza-se a busca pelas aberturas.
5. Forma-se um acesso direto.

Durante o processo de dissecção e abertura da cavidade do dente, utiliza-se uma broca esférica de diamante, que deve ser posicionada paralelamente ao eixo longitudinal do dente. O acesso é iniciado a partir do meio da coroa, depois a broca é deslocada em direção ao espaço maior da câmara pulpar (que está localizado acima da abertura do canal maior). A remoção das reentrâncias de dentina ao abrir a cavidade é realizada com brocas cônicas ou cilíndricas sem ponta agressiva.

Quando a cobertura da cavidade do dente é completamente removida, o médico obtém a melhor visualização do seu fundo, que é marcado por protuberâncias e depressões, entre as quais estão localizadas as aberturas dos canais. É preferível realizar a busca das aberturas dos canais com sondas finas e resistentes ou limas finas. É popular o uso de sistemas ultrassônicos para formar o acesso endodôntico (linhas endodônticas NSK, Satelec, StartX).

Muitos canais radiculares têm uma curvatura pronunciada em sua configuração. Para garantir um acesso direto ao sistema de canais, é necessário tentar reduzir o ângulo do canal, o que pode significativamente diminuir o risco de quebra do instrumento dentro do canal. Para reduzir o ângulo do canal, são utilizados os seguintes instrumentos: Gates Glidden, Largo, Protaper SX (Dentsply). Durante o trabalho com esses instrumentos, a máxima força no canal é direcionada para o lado de maior curvatura.

Etapa de passagem do canal e estabelecimento do comprimento de trabalho

O comprimento de trabalho é a distância medida do ponto mais saliente da coroa do dente até o estreitamento anatômico do canal, e a medição do comprimento de trabalho representa uma etapa independente do tratamento endodôntico, especialmente considerando que essa distância é um indicador bastante variável.

A manipulação mecânica do canal dentro do estreitamento fisiológico possui certas propriedades positivas:

• serve como prevenção de traumatismo dos tecidos periapicais;
• previne a propulsão de representantes da flora bacteriana, preenchedores e selantes além do ápice apical;
• garante o selamento do canal na profundidade ótima.

Na etapa de passagem do canal, é melhor escolher os arquivos S-files, arquivo-cateter, como ferramenta para a passagem.

Métodos de verificação para medição do comprimento de trabalho:

• por meio de radiografia, radiológico;
• localização apical, físico;
• combinado.

Os aparelhos localizadores apicais de modelos recentes permitem medir a resistência da corrente de duas diferentes frequências, são capazes de funcionar corretamente em condições de umidade, não requerem ajustes adicionais ou calibragem.

Figura 4. Localizador apical.

O protocolo de medição do comprimento de trabalho consiste em várias etapas:

• o instrumento é inserido no canal até uma distância de 2 mm antes do ponto estabelecido pelo exame diagnóstico;
• verificação por meio de um método físico;
• confirmação por método radiológico.

Considera-se que o comprimento de trabalho está correto quando a ferramenta está posicionada a uma distância de até 2 mm da ápice radiológica, e a luz do canal além disso não é visualizada.

Tratamento do canal

Após estabelecer o comprimento de trabalho, pode-se proceder à fase de tratamento mecânico e medicamentoso do sistema de canais radiculares do dente. As tarefas desta fase incluem:

• limpeza do canal de tecidos infectados;
• eliminação de microorganismos;
• criação de condições para o subsequente obturação do canal: sua expansão, conferindo conicidade, mantendo a forma anatômica e curvatura.

Existem as seguintes abordagens para a formação do canal:

• preparo cônico;
• criação de um apoio apical.

Cada um desses conceitos tem suas desvantagens. As desvantagens da abordagem de criação de um apoio apical incluem:

• enfraquecimento apical;
• risco de danificar o apoio;
• dificuldade de execução em canais curvos;
• dificuldade de irrigação adequada.

Desvantagens da preparação cônica:

• requer um longo tempo de investimento;
• alta probabilidade de processamento mecânico insuficiente.

Figura 5. Processamento mecânico do canal radicular.

Regras da abordagem moderna ao tratamento endodôntico:

1. Descartabilidade: instrumento de pequeno tamanho é usado uma única vez, não se deve usar instrumento que apresente sinais visuais de desgaste.
2. É obrigatória a limpeza do instrumento antes de reintroduzi-lo no canal.
3. Antes de reintroduzir no canal, é necessário avaliar a condição do instrumento.
4. Deve-se dar preferência a instrumentos flexíveis ou dobrar previamente os instrumentos rígidos.
5. Retornar ao instrumento anterior por tamanho.
6. Tratamento medicamentoso do canal após cada instrumento.
7. Observar o tempo de exposição, usando o volume recomendado de medicamento para irrigação.

Sobre as complexidades da anatomia apical no webinar Anatomia dos canais radiculares. Determinação do comprimento de trabalho: o padrão ouro.