Техники инструментальной обработки и ирригации в эндодонтии: Step-Back и Crown-Down

Эндодонтическое лечение на этапе подготовки корневых каналов к обтурации требует решения следующих задач:

• создание «глайд-паса», прохождение канала;

• определение длины корневого канала;

• последовательная механическая обработка и ирригация канала.

Подробнее об этой теме — в вебинаре Клиническая стратегия обработки корневого канала для эффективной ирригации .

Определение рабочей длины в эндодонтии

Для первичного прохождения каналов 6–15 предпочтительно использовать небольшие ручные файлы. Подойдут как K-Reamer, так и K-file.

Рабочая длина — это расстояние от вершины бугра или самой высокой точки зуба до физиологического сужения. Определение рабочей длины также является важным этапом эндодонтического лечения, поскольку ее значение может значительно варьироваться.

Рисунок 1. Пульпа зуба.

Методы определения рабочей длины

• физический — с использованием апекслокатора;

• рентгенологический;

• комбинированный.

Принцип локализации апекса основан на том, что ткани обладают постоянным электрическим сопротивлением. Сопротивление тканей зуба выше, чем у слизистой оболочки или тканей периодонта, поэтому электрическая цепь, образующаяся между электродами, помещенными в канал и на губу, замыкается только тогда, когда файл достигает тканей периодонта.

Апекслокаторы первых поколений работали исключительно в сухих и чистых каналах; принцип их действия основывался на определении силы постоянного тока. Более современные модели апекслокаторов определяют импеданс с использованием переменного тока разных частот. Наименьший импеданс регистрируется в области апекса, а наибольший — в области устья. Апекслокатор определяет область, в которой снижается сопротивление. Ни одна модель этого устройства не способна измерить длину канала, даже если она оснащена миллиметровой шкалой.

Рисунок 2. Апекслокатор.

Протокол измерения рабочей длины

Алгоритм измерения рабочей длины:

• инструмент вводят в канал, не доходя 2 мм до точки, определенной на диагностической рентгенограмме;

• подтверждение рабочей длины физическим методом;

• контрольная рентгенография.

Рабочую длину считают подтвержденной, если инструмент расположен на расстоянии 0,5–2 мм от рентгенологического апекса, а данные апекслокатора указывают на достижение области апикального сужения.

Ирригация в эндодонтии: NaOCl, EDTA и ультразвуковая активация

Медикаментозную обработку корневых каналов проводят гипохлоритом натрия и этилендиаминтетраацетатом (EDTA).

Гипохлорит натрия при эндодонтической ирригации

1%-ный раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами и обеспечивает растворение остатков пульпы и органических компонентов дентина, очищает канал и упрощает его механическую обработку. Он также обладает бактерицидным действием и способен окислять пигменты, появляющиеся при кровоизлияниях и некрозе пульпы. Благодаря этому гипохлорит натрия оказывает отбеливающее действие и эффективно используется для коррекции изменения цвета зубов.

Наиболее широко применяется 3%-ная концентрация гипохлорита натрия, которую используют большинство производителей.

EDTA и удаление смазанного слоя

EDTA помогает размягчить дентин стенок канала на глубину 50 микронов путем хелатирования ионов кальция, что значительно упрощает механическую обработку. Использование EDTA эффективно для удаления смазанного слоя, раскрытия дентинных канальцев и создания условий для нанесения эндогерметика.

Рисунок 3. Эндодонтические инструменты.

EDTA выпускается в форме гелей или растворов концентрацией 17%. Алгоритм ирригации предусматривает медикаментозную обработку канала, которая длится не менее 30–45 минут, что значительно превышает время, необходимое для инструментальной обработки канала.

Способы сократить время медикаментозной обработки:

• увеличение объема ирриганта;

• частая смена препаратов;

• ультразвуковая активация раствора.

Методы инструментальной обработки в эндодонтии

Основные методы механической обработки каналов:

1. Стандартизированная техника.

2. Step-Back.

3. Crown-Down.

4. Техника сбалансированных сил.

Стандартизированная техника эндодонтической инструментальной обработки

Она заключается в расширении канала K-файлами; можно выделить следующие этапы:

1. Прохождение канала, измерение рабочей длины. Канал проходят K-файлом № 8–15 до физиологического сужения. Рабочую длину фиксируют стоппером.

2. Канал расширяют до установленной длины K-файлом того же размера, что и инструмент, использованный для прохождения канала. K-файл вращают («заводят часы»), затем выполняют пилящие движения.

3. По мере обработки корневого канала K-файлы заменяют на инструменты следующего размера. Канал расширяют до необходимого размера, но как минимум до № 25.

Эта техника подходит для обработки прямых каналов с круглым поперечным сечением, но неэффективна при искривленных каналах или каналах сложной конфигурации.

Рисунок 4. Механическая обработка канала.

Техника Step-Back в эндодонтии: пошаговый протокол

Апикально-корональная техника «Step-Back» (или «шаг назад») основана на использовании эндодонтических инструментов увеличивающегося диаметра для обработки канала от апикального сужения к устью.

Этапы техники Step-Back

Этапы этой техники:

1. Измерение рабочей длины.

2. Выбирают K-файл такого размера, чтобы он проходил канал на всю длину, и используют его, пока инструмент не начнет свободно перемещаться в канале. Затем то же самое выполняют инструментом следующего размера, после чего проводят контроль предыдущим файлом, чтобы избежать блокирования апекса дентинными опилками. Канал расширяют на всю длину как минимум до файла № 25 (основной апикальный файл).

3. Каждый следующий инструмент обрабатывает канал на 1 мм короче предыдущего, однако после каждого файла используют основной апикальный файл, который удаляет опилки и сглаживает стенки по всей длине канала.

4. Для обработки устья канала используют Gates Glidden.

Недостатки техники Step-Back

• частое выведение дентинных опилок за апекс;

• образование дентинной «пробки»;

• риск перфорации корня;

• изменение положения апикального сужения из-за сложности контроля рабочей длины во время инструментальной обработки и устранения искривления канала.

Техника Crown-Down в эндодонтии: пошаговый протокол

Техника «Crown-Down» («от коронки вниз» или «шаг вперед») предполагает последовательную механическую обработку канала инструментами от большего размера к меньшему. В современной концепции эндодонтического лечения эта техника считается наиболее предпочтительной.

Алгоритм инструментальной обработки каналов по технике Crown-Down:

1. Для обработки устья канала используют Gates Glidden.

2. Выбирают большой K-файл, например № 35, оптимальный для обработки первых 15 мм канала. Этим файлом работают, пока он не начнет совершенно свободно перемещаться в канале. Верхнюю треть канала также можно обработать машинными инструментами.

3. Каждый следующий K-файл на один размер меньше предыдущего; так продолжают, пока инструмент не окажется на расстоянии 3 мм от предполагаемой рабочей длины. На этом этапе необходимо точно определить рабочую длину.

4. Как только канал пройден на всю длину, операцию повторяют, но начинают с файла № 40, а не № 30, после чего повторяют процедуру файлом № 50; все манипуляции повторяют, пока апикальная треть не будет обработана до размера 25.

Преимущества техники Crown-Down

• минимальная вероятность выведения инфицированных дентинных опилок за апекс;

• удобство ирригации каналов;

• низкий риск выведения инструмента за апикальное отверстие;

• тщательный контроль при работе в апикальной трети благодаря предварительному созданию удобного доступа.

Техника сбалансированных сил в эндодонтии

Препарирование по технике сбалансированных сил — еще один метод, используемый при эндодонтическом лечении; он предполагает механическую обработку канала инструментами с неактивной верхушкой. Эта техника подходит для инструментальной обработки каналов любой конфигурации — прямых и искривленных.

Рисунок 5. Эндодонтическое лечение зуба.

Этапы техники сбалансированных сил:

1. Файл вводят в канал до упора и поворачивают по часовой стрелке на 90–120°.

2. Умеренно и непрерывно надавливая пальцем на файл, чтобы он достиг заданной глубины, его поворачивают в противоположном направлении на 270–360°. Чтобы файл не застревал, манипуляции следует выполнять с использованием смазывающего геля.

3. Каждый следующий инструмент на один размер больше предыдущего.

4. Очень важно контролировать давление на файл, чтобы он не выдвигался, а поворачивался на той же глубине. После каждого извлечения файла канал очищают и промывают.

5. Этапы повторяют, пока не будет обработана вся длина канала. Обработанный канал имеет гладкую поверхность и коническую форму, соответствующую конусности инструмента.

Новая практико-ориентированная информация об эндодонтическом лечении — в онлайн-курсе Новое в эндодонтии: от анестезии до обтурации .