O tratamento de neoplasias malignas é uma tarefa complexa, as técnicas e abordagens de tratamento estão constantemente sendo modernizadas, visando alcançar os resultados mais eficazes. No entanto, existem princípios inalteráveis de intervenções cirúrgicas em neoplasias malignas até hoje.

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Os principais desses princípios são:

ablastia;
antiblastia;
radicalismo;
assepsia;
antissepsia.

Ablastia é um conjunto de manipulações que visam prevenir a penetração de células tumorais na ferida operatória, bem como sua disseminação hematogênica subsequente.

Figura 1. Tratamento cirúrgico de neoplasia maligna.

Destacam-se também os seguintes princípios de ablação:

manuseio cuidadoso dos tecidos e órgãos afetados pelo processo tumoral, mobilização cuidadosa por parte do cirurgião — não dividir o tumor, não comprimir, tentar extrair em um único bloco o tecido adiposo, os linfonodos adjacentes, vasos e órgãos;
substituição de instrumentos e luvas durante a cirurgia, hemostasia confiável, realização de eletrocoagulação dos vasos;
tratamento cuidadoso com antissépticos das cavidades;
uso de drenagem até o fechamento da ferida.

No processo de realização da intervenção cirúrgica, existem maneiras de aumentar o nível de ablação, isso é possível graças à implementação de técnicas cirúrgicas especiais: zonalidade e encapsulamento.

Figura 2. Linfonodos da cabeça e pescoço.

A zona anatômica em oncologia é um conceito que define um fragmento de tecidos, formado pelo órgão afetado pelo tumor, pelos linfonodos adjacentes e vasos, e outras estruturas localizadas no caminho da disseminação do processo tumoral.

Seguir os princípios da anatomia fascial durante a realização de intervenções cirúrgicas é realizar manipulações dentro dos invólucros fasciais anatômicos, que impedem a disseminação de células cancerígenas.

A antiblástica envolve uma ação especial sobre as células tumorais antes, durante e após a intervenção cirúrgica, uma vez que a disseminação de células cancerígenas pode provocar a recorrência da doença. A antiblástica representa um conjunto de manipulações que visam destruir e remover células malignas que entraram na área da ferida operatória.

Tratamento paliativo e sintomático

A realização de operações paliativas em tumores malignos é indicada quando se diagnostica tumores inoperáveis, bem como em casos de contraindicações para a realização de operações cirúrgicas radicais.

O tratamento sintomático em doenças oncológicas permite aliviar o sofrimento do paciente, e inclui as seguintes manipulações:

ligadura de vasos em caso de sangramento decorrente de um tumor em decomposição;
traqueostomia, que é realizada em caso de asfixia.

Um grupo separado de cirurgias inclui operações de reabilitação, que são realizadas após a remoção bem-sucedida de uma neoplasia maligna para melhorar a qualidade de vida do paciente e acelerar a reabilitação. Estas operações incluem:

reconstrutivas;
plásticas;
estéticas.

Operações nos linfonodos regionais

A dissecção cervical dos linfonodos é uma operação realizada quando há metástase confirmada nos linfonodos, ausência de regressão das metástases após radioterapia ou com um propósito preventivo (dissecção linfática seletiva). Quando a intervenção cirúrgica é a primeira etapa do tratamento, a dissecção cervical dos linfonodos é realizada juntamente com a excisão do tumor primário.

Se os linfonodos estão afetados por metástases de ambos os lados, a linfadenectomia cervical é realizada bilateralmente, mas não de uma vez, e sim em várias etapas com um intervalo de 14-20 dias.

Figura 3. Estudo da estrutura histológica do tumor.

A linfadenectomia cervical radical implica a excisão completa dos tecidos que contêm os linfonodos cervicais junto com o músculo esterno-cleido-occipital, o nervo acessório, a veia jugular interna. Esta manipulação é indicada para múltiplas metástases, bem como para metástases únicas, se estiverem aderidas ou limitadamente deslocáveis em relação às estruturas anatômicas mencionadas.

A dissecção linfática cervical radical modificada envolve a preservação de uma ou mais das estruturas anatômicas mais funcionalmente importantes. Os seguintes tipos de intervenção cirúrgica são identificados:

Tipo 1 envolve a preservação do nervo acessório;
Tipo 2 — o nervo acessório e a veia jugular interna são preservados;
Tipo 3 envolve a preservação de três estruturas.

A cirurgia é realizada em casos de linfonodos metastáticos soltos, que não estão fundidos com as formações anatômicas circundantes do pescoço.

A dissecção linfática cervical seletiva é uma intervenção cirúrgica realizada em pacientes no caso de metástases cervicais clinicamente não detectadas (N0), envolvendo a excisão de grupos de linfonodos para onde ocorre o principal fluxo linfático dos órgãos da cabeça e do pescoço onde o tumor maligno está localizado.

Existem três tipos de dissecções linfáticas cervicais seletivas:

lateral, na qual são removidos tecidos que incluem linfonodos dos níveis II–IV;
posterolateral, envolve a excisão de tecidos que incluem linfonodos dos níveis II–V;
supraclavicular-submandibular, na qual são excisados tecidos que incluem linfonodos dos níveis I—III.

Radiossensibilidade das células cancerígenas

O tumor maligno é heterogêneo em relação ao oxigênio, pois consiste em áreas dispostas de forma caótica, com diferentes graus de oxigenação. Na periferia, a oxigenação é predominantemente alta, enquanto no centro, na área de decomposição do tumor, são observadas zonas anóxicas, que carecem de um suprimento sanguíneo adequado. A radiossensibilidade dos tecidos depende diretamente da pressão parcial de oxigênio. Tecidos e células que sofrem de hipóxia são notavelmente mais radioresistentes em comparação com as células oxigenadas e são a fonte de crescimento recorrente do tumor após a radioterapia.

Figura 4. Radioterapia.

Todos os tumores, dependendo da resposta à radiação, são classificados em tipos:

radiossensíveis;
moderadamente radiossensíveis;
radioresistentes;
moderadamente radioresistentes.

O objetivo da radioterapia é a cura do paciente, bem como a máxima preservação da estrutura e função do órgão afetado. Tumores radiossensíveis são submetidos à destruição eficaz, sem causar danos aos tecidos saudáveis adjacentes. No tratamento de tumores radioresistentes, são necessárias doses que afetam negativamente os tecidos saudáveis.

Portanto, a radiossensibilidade é identificada com a susceptibilidade dos tecidos irradiados.

A reação de um tumor maligno à radiação é determinada pelos seguintes fatores:

estrutura citológica do tumor, nível de diferenciação das células;
caráter de crescimento do tumor (formas exofíticas são mais radiossensíveis);
taxa de crescimento do tumor (formas de crescimento rápido são mais eficazmente irradiadas);
tumores bem vascularizados são mais radiossensíveis;
tumores cuja estroma contém muitas fibras de colágeno são caracteristicamente radioresistentes;
a parte central do tumor é menos radiossensível;
a radiossensibilidade varia em função da infecção (inflamação aumenta a radiossensibilidade dos tecidos saudáveis, mas diminui a sensibilidade do tumor).

Figura 5. Instalação para terapia de radiação.

A terapia de radiação pode ser usada como um método independente de terapia, ou como tratamento paliativo ou sintomático. A terapia de radiação radical implica a inativação completa da viabilidade do tumor devido à criação, na área irradiada, da dose de radiação necessária para destruir o tumor.

A terapia de radiação paliativa permite retardar o crescimento adicional do tumor, causa a redução do tamanho, elimina os sintomas associados, ajuda a prolongar ou melhorar a qualidade de vida.

A radioterapia sintomática é utilizada para reduzir ou diminuir os sintomas de um processo maligno, que podem acelerar a morte do paciente ou deteriorar significativamente a qualidade de sua vida.

A irradiação pré-operatória permite resolver as seguintes tarefas:

devitalização de células radiosensíveis;
redução do tamanho do tumor devido à regressão das áreas periféricas mais radiosensíveis;
diminuição da atividade mitótica das células tumorais;
obliteração dos vasos sanguíneos e linfáticos;
prevenção de recidivas e futuras metástases.

A irradiação pós-operatória é necessária para resolver as seguintes tarefas:

após a excisão incompleta do tumor;
em caso de não observância dos princípios de ablação;
quando células cancerígenas são encontradas nas margens dos tecidos removidos;
para eliminar células cancerígenas nos linfonodos regionais.

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