Resumo

Hoje em dia, a odontologia adesiva é uma parte fundamental do trabalho clínico diário. A evolução dos materiais e técnicas adesivas tem sido baseada na necessidade de simplicidade nos procedimentos passo a passo para obter restaurações diretas e indiretas duradouras. Por essa razão, os adesivos multimodo universais recentemente introduzidos representam uma opção simples para criar uma camada híbrida, com ou sem o uso da aplicação de ácido fosfórico. No entanto, é importante entender as limitações deste último sistema adesivo, bem como como usá-los na dentina coronária e radicular. Com base nas descobertas da literatura, os adesivos multimodo universais mostraram resultados promissores, mesmo que o problema da degradação da camada híbrida devido à atividade hidrolítica das metaloproteinases de matriz (MMPs) ainda exista. Portanto, são necessários estudos para nos ajudar a entender como reduzir essa degradação.

Pesquisa clínica

Introdução

Hoje é impossível pensar na odontologia restauradora sem adesão. Originalmente, os sistemas adesivos eram fornecidos principalmente para realizar restaurações diretas com resinas compostas; no entanto, a crescente necessidade de preservar a estrutura dental sadia, juntamente com o conceito de odontologia minimamente invasiva, tem incentivado fortemente a rápida evolução das técnicas adesivas nos últimos anos.

Desde a introdução do conceito de gravação do esmalte em 1955, a tecnologia de adesão tem se concentrado nas propriedades físicas, mecânicas e químicas para melhorar a longevidade clínica das restaurações adesivas, por um lado, e as indicações clínicas, por outro. Hoje, à medida que as restaurações adesivas se tornaram o padrão ouro em odontologia estética e restauradora, esforços sérios têm sido feitos para reduzir o número de etapas clínicas necessárias para obter bons resultados clínicos.

Os adesivos atuais são classificados como gravação e enxágue (3 ou 2 etapas), caracterizados pelo uso de ácidos inorgânicos separados (geralmente ácido fosfórico) para pré-tratar o substrato dental (Fig 1), e adesivos autograváveis que contêm monômeros promotores de adesão dentro de misturas de primer autograváveis, em conjunto ou não com o agente de adesão (2 ou 1 etapa) (Fig 2).

**Fig 1** O procedimento de gravação e enxágue em 3 etapas é altamente recomendado, com o procedimento passo a passo obrigatório após a aplicação do dique de borracha. A aplicação de 0,2% de digluconato de clorexidina sobre a dentina após o enxágue com ácido fosfórico é útil para limitar a atividade das MMPs e a degradação da camada híbrida ao longo do tempo.

**Fig 2** Os adesivos autoadesivos de 2 etapas mostram boa adesão na dentina. Este método é, portanto, sugerido em combinação com o pré-tratamento do esmalte com ácido fosfórico em cavidades profundas, para reduzir o risco de sensibilidade pós-operatória e para o selamento imediato da dentina (IDS) com a construção antes da preparação da restauração indireta.

Os adesivos de ataque e enxágue em múltiplas etapas são frequentemente considerados sensíveis à técnica, com o menor erro no procedimento de aplicação clínica resultando em descolamento rápido ou degradação marginal precoce. Como consequência, a demanda por adesivos mais simples, mais amigáveis ao usuário e menos sensíveis à técnica permanece alta. Isso leva os fabricantes a desenvolver novos materiais que dependam menos das habilidades do operador para um bom resultado clínico.

Os adesivos universais ou multimodo mais recentemente desenvolvidos são essencialmente adesivos de 1 etapa, combinando a preparação ácida e a adesão em uma única solução. Esses adesivos podem ser aplicados indistintamente após a pré-etching com ácido fosfórico usando abordagens de ataque e enxágue, ataque seletivo ou auto-ataque. Outra característica dos adesivos universais é que eles podem ser usados não apenas em substratos dentais (esmalte e dentina), mas também em compósitos, vidro, cerâmicas, zircônia e ligas metálicas. Sua versatilidade na maioria das situações clínicas é, portanto, sua maior vantagem. No entanto, o fato de que os clínicos podem aplicar diferentes protocolos adesivos (ataque e enxágue, ataque seletivo ou auto-ataque) a qualquer situação clínica específica também pode causar confusão durante a aplicação clínica do adesivo.

Os estudos mais recentes confirmam que o padrão ouro para sistemas de adesão ao dentina continua sendo o sistema de 3 etapas de ataque e enxágue ou os adesivos de auto-ataque de 2 etapas. De fato, esses sistemas são caracterizados por uma etapa final de camada hidrofóbica não solvatada que permite a estabilidade do adesivo ao longo do tempo. Foi comprovado que a hidrofobicidade do adesivo é crucial para preservar a ligação ao longo do tempo, evitando a penetração de água na camada adesiva. No entanto, é vital que simplifiquemos os procedimentos clínicos no desenvolvimento de novas técnicas que sejam capazes de fornecer bons resultados clínicos. O objetivo do presente artigo é atualizar o desempenho dos sistemas adesivos simplificados com base em descobertas na literatura, tanto na dentina coronária quanto na radicular.

Sistemas adesivos universais multimodo

A maioria das formulações de adesivos universais recentemente desenvolvidos inclui uma capacidade de ligação química devido a monômeros funcionais ao hidroxiapatita, que se mostrou importante para a estabilização da ligação ao longo do tempo. Entre os monômeros funcionais atualmente utilizados, o fosfato de diidrogênio de 10-metacriloyloxydecila (10-MDP) demonstrou uma ligação muito eficaz e durável ao dentina. Yoshida et al relataram que o MDP pode se ligar ionicamente aos íons de cálcio (Ca++) e formar sais estáveis de MDP-Ca, de acordo com o conceito de adesão-desmineralização. Esses depósitos de sal na interface adesiva formam nano camadas auto-organizadas. Quando o adesivo contendo MDP é aplicado sobre a dentina coberta com uma camada de arraste, a superfície é parcialmente desmineralizada até um nanômetro de profundidade. Os íons de Ca++ liberados pela dissolução parcial da dentina se difundem dentro da camada híbrida e formam nano camadas auto-organizadas de MDP-Ca.

Pesquisa clínica

In vitro estudos mostraram que o uso de um adesivo universal multimodal, tanto no modo de ataque e enxágue quanto no modo de auto-ataque, não resultou em resistência de ligação significativamente diferente ao dentina. Por outro lado, devido ao seu pH mais alto, esses adesivos se beneficiam do ataque seletivo do esmalte.

Com base em observações de microscopia eletrônica de transmissão (TEM), os adesivos multimodais podem ser classificados como adesivos de auto-ataque leves ou ultra-leves quando usados no modo de auto-ataque, criando camadas híbridas que têm aproximadamente 0,5 a 0,2 mm de espessura. Assim, ao misturar monômeros de resina menos ácidos na formulação do adesivo, o problema do modo de aplicação com adesivos de auto-ataque de 1 etapa parece estar resolvido. No entanto, um estudo conduzido por Muñoz et al relatou que a aplicação do All-Bond Universal (Bisco Dental) e do Peak Universal Adhesive (Optident) no modo de auto-ataque ao dentina resultou em resistência de ligação microtensil significativamente menor quando comparado à aplicação desses adesivos no modo de ataque e enxágue, enquanto o Scotchbond Universal (3M ESPE) foi capaz de produzir resistência de ligação semelhante ao dentina independentemente do modo de aplicação. Isso pode sugerir que uma técnica dependente do adesivo deve ser aplicada em relação à situação clínica (Fig 3).

**Fig 3** Adesivos universais podem simplificar o procedimento passo a passo, embora a isolação do campo com dique de borracha seja sempre obrigatória. Independentemente da técnica empregada (ácido e enxágue ou auto-ácido com pré-tratamento do esmalte), uma aplicação em múltiplas camadas sobre a dentina e a sopro de ar é sugerida para obter uma camada híbrida uniforme e bem infiltrada. Mesmo com esses adesivos, o pré-tratamento da dentina com clorexidina é sugerido.

Uma melhor compreensão da eficácia clínica dos adesivos multimodo poderia ser obtida por meio de ensaios clínicos randomizados prospectivos, mas como esses adesivos foram introduzidos no mercado recentemente, há uma falta de estudos in vivo de médio/longo prazo. Um estudo clínico de 18 meses realizado por Perdigão et al mostrou que a retenção de compósito de resina classe V colado com Scotchbond Universal não foi afetada pela estratégia de adesão, mesmo que esses resultados não pudessem ser considerados clinicamente relevantes devido ao curto período de acompanhamento relatado.

Aderência ao dentina radicular

O uso de abordagens adesivas foi expandido para dentes tratados endodonticamente, resultando em várias vantagens, como evitar pinos metálicos e preservar o máximo possível da estrutura dental sadia. Essas vantagens estão diretamente ligadas à redução do risco de fraturas radiculares e coronárias, respectivamente. No entanto, a adesão à dentina radicular pode ser ligeiramente diferente, dependendo da composição do tecido e da porção do canal radicular envolvida.

Foi sugerido que dentes tratados endodonticamente são mais frágeis e podem fraturar mais facilmente do que dentes vitais. Isso pode ser devido à leve alteração na composição dos tecidos que ocorre após a realização do tratamento endodontico.

Curiosamente, uma mudança no conteúdo de água foi observada. Em 1972, Helfer et al já mostraram que o tecido calcificado de dentes sem polpa contém 9% menos umidade do que o tecido calcificado de dentes com polpas vitais. A perda de umidade foi atribuída a uma mudança na água livre, mas não na água ligada. Em 1992, Huang et al afirmaram que a desidratação por si só não enfraquece o dente em termos de resistência à compressão e à tração, mas afeta a rigidez e diminui a flexibilidade da dentina, afetando assim o módulo de Young dos dentes tratados endodonticamente.

Um impacto negativo na composição da dentina e na integridade estrutural também se deve aos enxágues de hipoclorito de sódio (NaOCI) utilizados durante o tratamento endodontico, que afetam fortemente o conteúdo de proteínas da dentina. Foi demonstrado que uma solução de 5,25% de NaOCl reduz a resistência à flexão e o módulo elástico da dentina, embora os efeitos deletérios do NaOCl sobre a dentina sejam dependentes da concentração e do tempo, e não estejam associados à desmineralização causada pelo uso de ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) como o irrigante ativo final. No entanto, todas as alterações mencionadas acima têm mais impacto nas propriedades mecânicas da dentina do que no desempenho adesivo.

Estratégias de adesão de pinos de fibra

Existem vários materiais de resina e diversos métodos para cimentar pinos de fibra em canais radiculares. Atualmente, não há consenso sobre a melhor estratégia para cimentar pinos de fibra. A adesão confiável é considerada um grande problema com todos os tipos de pinos, particularmente pinos de fibra de vidro, pois são cimentados adesivamente ao dentina radicular. Rasimick et al mostraram que a causa de falha mais comumente relatada foi a desunião, que pode ocorrer por várias razões. Em primeiro lugar, o espaço do canal radicular é longo e estreito, tornando extremamente difícil remover completamente a umidade. Em segundo lugar, a inacessibilidade à luz é um problema sério, levando ao deslocamento da coroa, bem como do pino e núcleo. Como resultado, a camada de adesão polimerizada de forma subótima apresenta uma resistência de união mais fraca. Em terceiro lugar, o fator C (a razão entre as áreas de superfície unidas e não unidas) varia de 1 a 5 em restaurações coronais, enquanto pode ser superior a 200 no ambiente tridimensional (3D) do canal radicular.

Devido ao problema do descolamento frequente, vários estudos investigaram e tentaram melhorar a retenção de pinos de fibra, incluindo diferentes pré-tratamentos de pinos e dentina, ou o uso de diferentes agentes de cimentação. A silanização é considerada um método confiável para aumentar a adesão de pinos de fibra cimentados, pois é um procedimento rápido realizado na cadeira. No entanto, foi relatado que o uso de um agente de acoplamento silano isoladamente ou em combinação com jateamento não aumentou significativamente as forças de adesão quando agentes de cimentação autoadesivos foram utilizados.

Quanto à escolha do sistema adesivo a ser utilizado na dentina do canal radicular, foi confirmado (assim como nas porções coronais de dentes vitais) que tanto os sistemas de ataque e enxágue em 3 etapas quanto os sistemas de ataque autoadesivo em 2 etapas são o padrão ouro.

A justificativa para o uso dos sistemas adesivos atuais é baseada no mesmo princípio de desmineralização dental e infiltração simultânea por monômeros de metacrilato. No entanto, a dentina do canal radicular e da câmara pulpar difere da dentina coronária porque possui menos túbulos dentinários, bem como diferentes ligações cruzadas de colágeno nas várias áreas dentinárias. O potencial de adesão também varia em relação às porções coronais do dente e difere ao longo dos diferentes mecanismos dos sistemas adesivos.

Mazzoni et al compararam postes de fibra cimentados usando cimentos resinosos convencionais de cura dupla em combinação com adesivos de ataque e enxágue ou autoadesivos com os cimentos autoadesivos formulados mais recentemente. Curiosamente, os resultados deste estudo mostraram que não houve diferença na resistência de união ou na expressão de nanoinfiltração interfacial entre as estratégias de cimentação. Outro estudo conduzido por Bitter et al concluiu que, apesar de uma camada híbrida mais uniforme e penetração dos túbulos dentinários obtidas com técnicas de ataque e enxágue, os cimentos resinosos autoadesivos promoveram maior resistência de união à dentina do canal radicular. Esses resultados apoiam o uso de materiais autoadesivos, uma vez que são os materiais mais simplificados e menos sensíveis à técnica. O uso de cimentos autoadesivos também foi apoiado em uma revisão sistemática recente, resultando em maior resistência de união à dentina devido a uma interação química eficaz entre os cimentos resinosos autoadesivos e a hidroxiapatita do canal radicular. O principal objetivo de introduzir cimentos resinosos autoadesivos foi superar as desvantagens de outros tipos de cimentos usados para cimentar restaurações indiretas em preparações dentárias. Esta categoria de materiais não requer ataque ácido, primer ou adesão, que são considerados passos sensíveis à técnica permitindo a formação de reações secundárias entre a resina autoadesiva e a hidroxiapatita por meio de ligações químicas. Este mecanismo de ligação representa uma característica importante quando comparado a outros cimentos resinosos que são ligados micromecanicamente aos tecidos dentais.

Uma conclusão simples sobre a escolha do tipo de cimento poderia ser que, se os clínicos estão em busca de um sistema de cimentação simplificado, provavelmente os cimentos autoadesivos são os melhores. De fato, a aplicação de soluções de sistemas de adesão em canais radiculares requer um longo tempo operatório e atenção clínica devido à remoção laboriosa do ácido fosfórico, à presença incontrolável de umidade, ao acúmulo de primer e adesivo nesta cavidade profunda, e às dificuldades em alcançar uma cura completa com luz. No entanto, o pré-tratamento da dentina do canal radicular pode ser crucial para a resistência da união com abordagens autoadesivas. Um estudo recente concluiu que a solução salina a 0,9% e o hipoclorito de sódio a 2,5% associados à ativação ultrassônica parecem ser soluções adequadas para a limpeza do canal radicular antes da cimentação de pinos de fibra com cimento resinoso autoadesivo, enquanto soluções quelantes como EDTA a 17%, QMix (Dentsply) e SmearClear (Kerr Dental) causam uma diminuição na resistência da união devido ao seu efeito sobre o cálcio, que é fundamental para interações químicas. Sistemas adesivos universais multimodo também poderiam ser utilizados na dentina radicular, mas poucas informações estão disponíveis sobre sua resistência de união à dentina radicular. Um estudo recente de Oskoee et al comparou sistemas adesivos universais utilizados em uma abordagem de ataque e enxágue e uma abordagem de auto-ataque, em combinação com um cimento resinoso autoadesivo ou de cura dupla na resistência de união push-out à dentina intraradicular. Os resultados mostraram que não houve diferenças na resistência de união entre os dois cimentos testados se aplicados em conjunto com um adesivo multimodo universal, que desempenha um papel fundamental na retenção do pino de fibra. Curiosamente, o modo de aplicação do adesivo (ataque e enxágue e auto-ataque) não influenciou a resistência de união com o cimento de cura dupla, enquanto o cimento autoadesivo melhorou sua resistência de união, em conjunto com uma abordagem de auto-ataque com o sistema adesivo universal. Infelizmente, atualmente não há outros estudos na literatura sobre a resistência de união em pinos de fibra à dentina radicular usando adesivos universais multimodo. Portanto, sua eficácia ainda precisa ser analisada e avaliada.

Degradação da camada híbrida

Independentemente do sistema adesivo empregado (ácido e enxágue, auto-ácido ou multimodal), um grande problema é limitar a degradação da camada híbrida ao longo do tempo. É bem conhecido que o processo de adesão dental depende da criação de uma camada híbrida adequada e compacta, criada pela impregnação do substrato de dentina por misturas de resina. Assim, a camada híbrida é uma mistura de dentina, hidroxiapatita, monômeros de resina e solventes residuais, e sua estabilidade depende, em última análise, da resistência dos componentes individuais aos fenômenos de degradação. Em geral, quanto mais compacta e homogênea a camada híbrida, melhor a estabilidade da união.

A incorporação de monômeros de resina hidrofílicos e ácidos em adesivos mais simplificados melhorou substancialmente a adesão inicial dos adesivos contemporâneos de ácido e enxágue e auto-ácido a substratos dentais intrinsecamente úmidos; no entanto, isso levantou problemas associados aos grupos hidrofílicos misturados dentro das formulações, levando à falha.

Os mecanismos exatos responsáveis pela degradação da camada híbrida não estão totalmente elucidados; no entanto, a degradação da camada híbrida pode ser dividida em dois problemas principais: 1) degradação hidrolítica da resina adesiva e 2) degradação hidrolítica da matriz de colágeno dentro da camada híbrida

Forças oclusais, agentes químicos ácidos e tensões de expansão e contração causadas por mudanças de temperatura na cavidade oral afetam a estabilidade da resina. Quanto mais hidrofílica for a adesiva, mais suscetível ela será a esse tipo de degradação.

Além disso, a penetração incompleta da resina na matriz de dentina desmineralizada ou a lixiviação de monômeros de resina polimerizados de forma subótima levam à formação de fibrilas de colágeno expostas e preenchidas com água que estão desprotegidas contra desafios de desnaturação e podem ser clivadas por enzimas colagenolíticas endógenas e exógenas.

Diferentes estratégias foram propostas para prolongar a durabilidade da ligação resina-dentina. Primordialmente, a infiltração deve ser realizada com cuidado, assim como a polimerização, para aumentar a proteção do colágeno. Além disso, a inibição das proteases mencionadas acima foi recomendada utilizando inibidores de MMP, como clorexidina, metacrilatos de amônio quaternário ou cloreto de benzalcônio.

Uma abordagem diferente é o uso de agentes de ligação do colágeno para fortalecer a estrutura 3D do colágeno e inativar as MMPs dentinais ao mesmo tempo.

Embora vários estudos, tanto in vitro quanto in vivo, tenham sido realizados sobre o uso de clorexidina, o uso de agentes de ligação do colágeno in vivo ainda está sob investigação.

Mesmo na dentina de canal radicular, a degradação do colágeno exposto pelas MMPs e cisteína cathepsinas na interface adesiva foi confirmada. Bons resultados são mostrados na literatura para o uso de clorexidina como pré-tratamento do espaço pós, confirmando seu efeito positivo na preservação da resistência de união após 1 ano de armazenamento. No entanto, assim como na dentina coronal, técnicas alternativas com agentes de ligação do colágeno parecem mostrar resultados promissores na preservação da camada híbrida radicular ao longo do tempo.

Conclusões

Em conclusão, os estudos que estão atualmente disponíveis relatam que:

O padrão ouro para adesão à dentina coronal são os adesivos de 3 etapas de mordida e enxágue e os adesivos de 2 etapas de auto-etch, mesmo que adesivos universais multimodo tenham melhorado significativamente suas capacidades de adesão, e podem representar uma alternativa valiosa com sensibilidade reduzida à técnica do operador.
A adesão à dentina radicular ainda é uma tarefa difícil, e como nenhuma diferença foi encontrada entre diferentes abordagens de cimentação, o uso de cimentos auto-adesivos é apoiado devido à sua simplicidade intrínseca e sensibilidade reduzida à técnica do operador.
A degradação da interface adesiva ainda é um grande problema na odontologia adesiva; no entanto, o uso de clorexidina como um primer terapêutico adicional pode ser uma maneira clínica simples de melhorar a estabilidade da união ao longo do tempo.

Autores: Nicola Scotti, Giovanni Cavalli, Massimo Gagliani, Lorenzo Breschi

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