Resumo

Para pacientes afetados pelo desgaste dental que necessitam de tratamento para restaurar sua dentição, os métodos escolhidos podem envolver cada vez mais a tecnologia digital, com potencialmente menos uso de métodos de tratamento tradicionais e analógicos. A tecnologia digital transformou a fotografia clínica e a radiologia dental, e agora está disponível para a maioria das etapas necessárias para o gerenciamento desses pacientes. O desenvolvimento contínuo dessas tecnologias digitais, tanto na capacidade do sistema quanto na interface do clínico, trouxe o fluxo de trabalho digital ao alcance de mais clínicos e, portanto, para o tratamento de mais pacientes. Embora seja reconhecido que o uso abrangente de tecnologias digitais é atualmente mais provável de ser utilizado na prática clínica por especialistas e profissionais privados, espera-se que o interesse e a compreensão dos fluxos de trabalho digitais aumentem em toda a profissão dental.

Este artigo fornece uma visão geral passo a passo do fluxo de trabalho digital, tanto para casos simples quanto complexos.

Introdução

O foco deste artigo é apresentar o fluxo de trabalho digital na gestão do desgaste dental.

As considerações necessárias para o tratamento clínico começam com uma análise abrangente e isso é baseado nos três pilares do planejamento do tratamento:

Desejabilidade – entender os verdadeiros desejos do paciente – são esses pedidos estéticos ou funcionais?

2. Adequação – o ambiente oral é adequado para o resultado que o paciente deseja? Por exemplo, o paciente não está motivado a gerenciar sua higiene bucal, mas deseja facetas de porcelana para melhorar o sorriso. Este passo envolve:

Histórico médico e dental
Análise extraoral – articulação temporomandibular, músculos
Análise estética (facial e dental)
Avaliação intraoral e dental, incluindo oclusão
Avaliação periodontal
Avaliação radiográfica
Análise funcional
Análise fonética.

3. Acessibilidade – encontrar uma opção de tratamento que se adeque às finanças do paciente

Existem também três componentes principais no fluxo de trabalho digital (Fig. 1):

**Fig. 1** Fornece uma visão geral do fluxo de trabalho digital

Aquisição de dados
Planejamento de dados e design digital
Execução e entrega de dados.

Aquisição de dados

O objetivo de ambos os fluxos de trabalho analógicos e digitais é um resultado estético e funcional bem-sucedido, e a aquisição de dados é o primeiro passo para ‘digitalizar’ o paciente, o que permite ao clínico planejar o tratamento de forma eficaz. A combinação de scanners faciais (FS), tomografia computadorizada e escaneamento intraoral criou o paciente virtual, e este é o ponto de partida para o planejamento em 3D.

Escaneamento facial

O uso do escaneamento facial transfere as características extraorais para ajudar na orientação das linhas verticais e horizontais faciais em três dimensões e auxilia na correspondência com as linhas verticais e horizontais dentais. Isso melhora a comunicação entre o clínico, o paciente e o técnico de dentística, aumentando a satisfação e reduzindo o risco de um resultado inaceitável. A limitação é a qualidade do escaneamento detalhando os dentes, daí a utilização de uma imagem para melhorar a precisão (Fig. 2).

**Fig. 2** Mostra o uso do escaneamento facial combinado com fotografia no design do modelo digital em cera e auxilia o técnico a permitir a correspondência das referências horizontais/verticais faciais com as mesmas linhas de referência dental

Escaneamento intraoral

Os escâneres intraorais capturam impressões digitais e permitem a transferência dos arcos maxilares e mandibulares, incluindo o registro de mordida. Alternativamente, impressões analógicas tradicionais também podem ser digitalizadas no laboratório usando escâneres de modelos digitais, destacando a progressão dentro da disciplina técnica (Fig. 3).

**Fig. 3** Método de escaneamento intraoral e saída de dados

Registro da posição oclusal estática

Seja conformando-se à oclusão existente ou reorganizando a oclusão por meio de restauração, é necessário registrar com precisão uma posição oclusal. A posição de referência conjunta, relação céntrica (RC), é geralmente escolhida, devido à variabilidade na posição de oclusão céntrica na máxima intercuspidação. Vários métodos existem para determinar a posição da RC e o autor geralmente prefere um medidor de lâmina ou um dispositivo de parada anterior.

O medidor de lâmina ou dispositivo de parada anterior é colocado anteriormente e o paciente é solicitado a mover a mandíbula para frente (além da posição borda-borda) e depois para trás algumas vezes até que se sinta confiante para fazê-lo. Quando a mandíbula atinge a posição mais posterior, o paciente mantém o contato com o medidor de lâmina e mantém essa posição. Esta posição mandibular é considerada como RC. Um escaneamento intraoral dos segmentos bucais esquerdo e direito então registra a posição da RC (Fig. 4).

**Fig. 4** Mostra o uso de um medidor de folhas e um dispositivo de escaneamento intraoral para registrar a posição de relação cêntrica

Articulação de impressões digitais

A colocação dos modelos dentro do articulador digital tem como objetivo posicionar a maxila em relação aos planos de referência craniofaciais em uma posição natural da cabeça (NHP), que é reproduzível, mas pode ser afetada por vários fatores, como a permeabilidade das vias aéreas e o tipo de má oclusão. As técnicas disponíveis para uso são:

Escaneamento facial 3D (em NHP) com fotografia 2D
Um facebow digital
Tomografia computadorizada de feixe cônico
Estereofotogrametria
Articulador virtual 4D – análise de movimento da mandíbula (dispositivo Modjaw)
Óculos de referência facial Kois.

Registro de movimentos oclusais dinâmicos

Ao usar articuladores digitais virtuais, os movimentos mandibulares são estimados por simulação e o uso de valores médios leva a restaurações projetadas com ângulos/altura de cúspides rasos e forma de fossa mais ampla. A análise de movimento da mandíbula 4D – Modjaw – pode ser usada para registrar e analisar digitalmente movimentos mandibulares laterais e protrusivos dinâmicos (Fig. 5).

**Fig. 5** O dispositivo Modjaw e marcadores reflexivos que auxiliam na coleta de dados e calibração

A precisão de tais dispositivos está sob escrutínio e um número de estudos está agora avaliando e comparando isso a outros métodos. O uso desses dados de movimento resulta em designs de restauração mais precisos que são ditados pelo movimento da mandíbula e pelas inclinações cuspais existentes dos dentes (veja a Figura 6).

**Fig. 6** As diferentes inclinações das cúspides bucal e palatina mostradas ao projetar a mesma restauração usando uma configuração média de articulador virtual (imagem à esquerda) e usando dados de movimento do dispositivo Modjaw (imagem à direita)

A análise de movimento também permite a avaliação da fonética e, importante, o espaço disponível ao fazer sons sibilantes (baseado na letra 's'), reconhecido como importante ao alterar a dimensão vertical oclusal.

Existem benefícios e desvantagens no uso de técnicas de impressão digital (Tabela 1).

**Tabela 1** Os benefícios e desvantagens da técnica de escaneamento intraoral

Planejamento de dados e design digital

Os scans são exportados no formato de arquivo STL (Standard Tessellation Language) e importados em um programa de software de laboratório de design assistido por computador e fabricação assistida por computador, como o Exocad (Align Technology). O técnico dental precisará de instruções detalhadas e pode fornecer uma prévia digital do sorriso (Fig. 7) ou prévias oclusais estéticas e funcionais (Fig. 8) para aprovação do clínico.

**Fig. 7** Fluxo de trabalho de scan pré-operatório e prévia digital do sorriso

**Fig. 8** Modelo digital em cera para um caso de reabilitação bucal completa e avaliação de contatos funcionais

O design, uma vez aprovado, resultará em modelos impressos do resultado final e um molde de silicone fornecido para transferir o resultado, permitindo que tanto o clínico quanto o paciente visualizem o resultado proposto e avaliem os contatos oclusais antes da finalização. Isso é necessário como parte do processo de consentimento informado, especialmente para tratamentos complexos (Fig. 9).

**Fig. 9** Um modelo impresso do wax-up digital projetado na Fig. 8 e cópia do índice de silicone permitindo a transferência do wax-up intraoral

O teste intraoral permite que o clínico e o paciente avaliem:

Cor e forma dos dentes
Visibilidade incisal em repouso e ao sorrir
Volume do material, especialmente palatalmente
Função – oclusão e fonética.

Quaisquer alterações podem ser feitas nesta fase e a restauração de teste alterada pode ser reescaneada.

Execução e entrega de dados

O desenvolvimento contínuo, teste e uso de tecnologia digital levaram a uma melhor adaptação marginal e precisão oclusal das restaurações e, compreensivelmente, muitos clínicos provavelmente têm sido relutantes em mudar de técnicas analógicas tradicionais aceitas até que o fluxo de trabalho digital seja comprovado.

Precisões semelhantes entre técnicas analógicas e digitais agora são aceitas, para até quatro unidades. Impressões de arco completo continuam a mostrar que os métodos convencionais são superiores, mas espera-se que a tecnologia digital iguale e depois supere isso à medida que o software e o hardware continuam a se desenvolver.

Apesar da facilidade de escaneamento óptico (Fig. 10), o método digital não compensa a preparação inadequada dos dentes e as técnicas de retração gengival. Um cuidado meticuloso é necessário para oferecer o melhor resultado possível.

**Fig. 10** Escaneamento intraoral para restaurações definitivas

Avaliação digital dos contatos oclusais pós-tratamento

Em fluxos de trabalho analógicos e digitais, na fase de ajuste da restauração, o clínico examinará cuidadosamente os novos contatos oclusais e, se necessário, fará ajustes. Idealmente, o clínico seria capaz de comparar as oclusões iniciais e pós-tratamento.

O T-scan Novus (Tekscan Inc, EUA) utiliza um pad sensor, que permite a medição da força e dos tempos dos contatos oclusais (Fig. 11). O sensor tem 100 micrômetros de espessura com até 1.370 sensores de pressão. Quando a força é aplicada, uma corrente elétrica é gerada, e o software interpreta os dados como senséis de alta resolução. O papel articulador ainda é necessário para localizar a marca, mas o T-scan permite a interpretação correta do contato de força em vez de interpretar a cor.

**Fig. 11** Detalha os dados coletados usando o T-scan

Conclusão

Métodos dentais tradicionais e analógicos se desenvolveram ao longo de décadas e resultaram em um tratamento de boa qualidade para pacientes em todo o mundo. Assim como em muitos outros setores da saúde, e especificamente neste caso, a odontologia está evoluindo à medida que a tecnologia digital oferece suporte para a equipe clínica e técnica. O fluxo de trabalho digital (Fig. 12) está aprimorando a maioria das etapas do atendimento ao paciente e melhorando a comunicação, coleta, armazenamento e processamento de informações, além do design e fabricação de restaurações precisas e confiáveis. Embora os desenvolvimentos atuais e futuros possibilitem melhorias adicionais, o fluxo de trabalho dental digital está se expandindo além do domínio de alguns clínicos pioneiros e entrando nas práticas das equipes odontológicas convencionais.

**Fig. 12** Detalhando o fluxo de trabalho digital para o paciente virtual

Referências:

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