Resumo

Objetivo: Atualmente, o planejamento virtual e a colocação assistida de implantes em posições 3-D em relação ao osso, tecido mole e prótese final planejada estão se tornando o padrão ouro. Para obter tal visualização, é necessário combinar corretamente os dados anatômicos e prostéticos. O objetivo deste artigo é apresentar um novo protocolo de escaneamento de prótese extraoral ao lado da cadeira para pacientes totalmente edêntulos.

Materiais e métodos: Este estudo foi projetado como um estudo piloto de série de casos com o objetivo de avaliar a viabilidade de um novo protocolo de escaneamento de prótese extraoral ao lado da cadeira para cirurgia de implante guiada em arcos completamente edêntulos. Este novo protocolo inclui 2 escaneamentos extraorais ao lado da cadeira usando um scanner intraoral a pó. A primeira parte é baseada na digitalização extraoral ao lado da cadeira da prótese atual com marcadores radiopacos adicionados feitos de compósito fluido e superposição de imagens subsequente com dados DICOM. A segunda parte é baseada na digitalização extraoral ao lado da cadeira de pilares de escaneamento convencionais fixados em uma bandeja personalizada especialmente projetada, com base no planejamento virtual original.

Resultados: Três pacientes (1 homem e 2 mulheres) com uma idade média de 58,9 anos foram tratados. Um total de 13 implantes foi colocado utilizando uma abordagem guiada. Todos os pacientes passaram por 2 digitalizações extraorais ao lado da cadeira sem desvio do protocolo original. Nenhum implante falhou e a taxa de sobrevivência prostética foi de 100%.

Conclusão: Dentro dos limites deste estudo, sugere-se que a digitalização extraoral ao lado da cadeira pode proporcionar melhor precisão do que os métodos convencionais, permitindo um tratamento rápido, fácil e preciso a um custo reduzido. Ensaios controlados randomizados são necessários para avaliar a previsibilidade e a repetibilidade deste fluxo de trabalho.

Introdução

Avanços na tomografia computadorizada (tecnologias de tomografia computadorizada de feixe cônico [CBCT]), juntamente com o tratamento assistido por computador, permitiram o planejamento virtual e a colocação assistida de implantes em posições 3-D em relação ao osso, tecido mole e prótese final planejada. Para obter tal visualização, é necessário corresponder corretamente os dados anatômicos e prostéticos. As informações prostéticas podem ser adquiridas de diferentes maneiras, dependendo se o paciente está edêntulo ou ainda possui dentes remanescentes. Com pacientes edêntulos, é possível criar uma prótese de escaneamento convertendo uma prótese funcional e esteticamente correta em uma prótese de escaneamento, colocando marcadores radiopacos, como hemisférios de guta-percha (protocolo de dupla digitalização). O protocolo de dupla digitalização é baseado em 2 conjuntos separados de arquivos DICOM. Pode ser utilizado tanto para pacientes parcialmente edêntulos quanto completamente edêntulos. A primeira digitalização CBCT é do paciente usando o guia radiográfico com os marcadores radiopacos. A segunda digitalização é apenas do guia radiográfico do paciente. A conversão de dados brutos em informações 3-D é feita por vários softwares disponíveis ou enviando os dados para o site principal dos fabricantes de software em particular. Desvantagens notáveis da técnica original de dupla digitalização são a necessidade de 2 digitalizações CBCT e os custos associados, bem como a natureza sensível à técnica do processo. Além disso, a digitalização extraoral ao lado da cadeira permite um manuseio fácil dos fatores de controle para a precisão das técnicas de impressão, em comparação com a digitalização intraoral.

Para superar essas desvantagens, um novo protocolo digital foi introduzido na profissão para o tratamento de pacientes totalmente edêntulos. Este protocolo recém-desenvolvido envolve 2 partes. A primeira parte (planejamento) é baseada na digitalização extraoral ao lado da cadeira da prótese atual com marcadores radiopacos adicionados feitos de compósito fluido e subsequente sobreposição de imagens com os dados DICOM. A vantagem desta nova técnica é que o template cirúrgico obtido é derivado da digitalização intraoral, que é mais precisa do que a obtida a partir do CBCT. A segunda parte (finalização) é baseada na digitalização extraoral ao lado da cadeira dos pilares de escaneamento convencionais fixados em uma bandeja personalizada especialmente projetada, com base no planejamento virtual original. O objetivo deste artigo é apresentar este novo protocolo de escaneamento de prótese extraoral ao lado da cadeira para pacientes totalmente edêntulos.

Materiais e métodos

Este estudo foi projetado como um estudo piloto de série de casos com o objetivo de avaliar a viabilidade de um novo protocolo para cirurgia de implante guiada de arcos completamente edêntulos que inclui 2 escaneamentos extraorais ao lado da cadeira usando um scanner intraoral a pó (True Definition Scanner, 3M Italia, Pioltello, Itália). Três pacientes (1 homem e 2 mulheres) com uma idade média de 58,9 anos foram tratados. Basicamente, pacientes com uma prótese dentária completa removível pré-existente adequada ou recém-desenvolvida em pelo menos uma mandíbula e que necessitavam de reabilitação suportada por implante foram considerados elegíveis para este estudo piloto e tratados consecutivamente em um centro privado em Roma, Itália. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsinque de 1964 para pesquisa biomédica envolvendo sujeitos humanos, conforme emendada em 2008. Os pacientes foram devidamente informados sobre a natureza do estudo. O consentimento informado por escrito para o tratamento cirúrgico foi obtido de cada paciente.

Digitalização extraoral ao lado da cadeira da prótese atual

A história médica do paciente foi coletada, fotografias pré-operatórias e radiografias foram obtidas, e a triagem periodontal foi realizada para avaliação inicial. Durante o exame clínico, a prótese dentária removível completa existente foi avaliada quanto à função e estética. Em seguida, o ajuste foi cuidadosamente avaliado, rebaseando a prótese existente diretamente ao lado da cadeira, se necessário (Fig. 1). O fluxo de trabalho de planejamento orientado pela prótese começou adicionando de 6 a 8 gotas de compósito fluido à prótese existente (Fig. 2). Depois, o paciente passou por uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlândia) usando a prótese dentária modificada. Uma mordida de cera foi utilizada para separar os arcos dentários (Fig. 3). A segunda varredura foi para a digitalização extraoral ao lado da cadeira da prótese com marcadores radiopacos adicionados (True Definition Scanner). De acordo com as instruções do fabricante, toda a área a ser escaneada foi pulverizada pouco antes da digitalização (Fig. 4). Os dados STL e DICOM foram importados para um programa de planejamento de software 3-D (3Diagnosys, Versão 5.0, 3DIEMME, Cantù, Itália). A superfície reprocessada extrapolada dos dados DICOM e a superfície da prótese existente gerada pelo processo de digitalização foram mescladas com as ferramentas de reposicionamento de melhor ajuste do software usando os marcadores radiopacos de compósito (Fig. 5). Implantes (Osstem TSIII, Osstem, Seul, Coreia do Sul) foram planejados de acordo com a configuração protética. Após cuidadosa avaliação funcional e estética e verificação final, os planos orientados pela prótese foram aprovados, e templates cirúrgicos estereolitográficos foram fabricados com uma nova tecnologia de prototipagem rápida (LightSolutions, New Ancorvis, Bargellino, Itália). Uma hora antes da colocação dos implantes, os pacientes passaram por higiene oral profissional e receberam terapia antibiótica profilática (2 g de amoxicilina ou 600 mg de clindamicina se alérgico à penicilina). Um total de 13 implantes foram colocados usando uma abordagem guiada de acordo com protocolos previamente publicados.

Fig. 1 Dentadura removível completa pré-existente durante o rebasing intraoral.

Fig. 2 Dentadura removível completa pré-existente com 6–8 gotas de compósito fluido radiopaco.

Fig. 3 Dentadura removível completa pré-existente na boca do paciente durante a digitalização CBCT.

Fig. 4 Dentadura removível completa pré-existente em pó antes da digitalização extraoral.

Fig. 5 Correspondência da prótese pré-existente digitalizada com a tomografia CBCT.

Digitalização extraoral ao lado da cadeira das posições finais dos implantes

Após a osseointegração, a digitalização extraoral ao lado da cadeira das posições finais dos implantes foi realizada utilizando pilares de escaneamento dedicados (Tipo AQ, New Ancorvis; Fig. 6) fixados intraoralmente em uma bandeja personalizada especialmente projetada com base na configuração protética aprovada (Figs. 7 & 8). De acordo com as instruções do fabricante, antes da digitalização (True Definition Scanner), toda a área a ser escaneada foi levemente pulverizada (Fig. 9). A bandeja personalizada foi projetada mantendo o design do dente, mas permitindo a fixação dos pilares de escaneamento. Os arquivos STL obtidos foram combinados com o planejamento anterior contendo todas as informações sobre estética e função, incluindo dimensão vertical oclusal e registro de mordida em relação cêntrica (Fig. 10).

Fig. 6 Pilares de escaneamento fixados nos implantes.

Fig. 7 Bandeja personalizada especialmente projetada posicionada na boca do paciente.

Fig. 8 Abutments de escaneamento fixados à bandeja personalizada.

Fig. 9 Bandeja personalizada em pó antes da digitalização extraoral.

Fig. 10 Correspondência da bandeja personalizada digitalizada e as posições finais dos implantes com o plano original.

Restaurações definitivas foram entregues de acordo com os planos de tratamento individuais. Até 1 ano após a entrega da prótese definitiva, nenhum implante havia falhado e a taxa de sobrevivência protética foi de 100%.

Discussão

Hoje em dia, a cirurgia guiada tem como objetivo preparar o caso do implante e colocar implantes nas posições corretas guiadas prosteticamente. Prótese sobre implantes são uma modalidade de tratamento aceita e previsível para pacientes com mandíbulas edêntulas. Estudos clínicos documentaram altas taxas de sobrevivência em períodos de observação de até 10 anos, um alto nível de satisfação dos pacientes e uma qualidade de vida melhorada em comparação com dentaduras convencionais.

No entanto, não se deve esquecer que a melhoria das técnicas e tecnologias de escaneamento intraoral pode nos permitir aproveitar ao máximo o fluxo de trabalho digital para a finalização do caso e, consequentemente, reduzir o número de consultas e custos para o paciente. Outra vantagem é a redução significativa no tempo de laboratório e na complexidade quando comparado com abordagens mais convencionais que envolvem a fabricação dos padrões de barra com resina acrílica, investimento e fundição de ligas dentais. Além disso, como a etapa de fundição é eliminada, problemas associados ao custo da liga, controle da expansão do investimento e encolhimento da liga também são eliminados.

Após uma cuidadosa revisão da literatura e uma análise correta dos últimos desenvolvimentos tecnológicos dos scanners intraorais, decidiu-se modificar a técnica de dupla digitalização proposta por Van Steenberghe et al. que previa 2 digitalizações de CBCT. Na técnica proposta, a segunda digitalização resulta na digitalização extraoral do guia radiográfico com marcadores radiopacos 3-D adicionados. A vantagem dessa nova técnica é que o template cirúrgico obtido é derivado da digitalização intraoral, que é mais precisa do que a obtida a partir do CBCT.

Atualmente, após a osseointegração do implante, a melhor maneira de finalizar o caso é fazer uma impressão definitiva dos implantes e usar a prótese temporária, se presente e funcional e esteticamente adequada, para articular o modelo da arcada oposta e incorporar ao articulador informações funcionais sobre o provisório (função, dimensão vertical, relação céntrica, estética). Com a nova bandeja de impressão proposta, que é derivada do planejamento protético utilizado para a cirurgia guiada, já aprovada pelo clínico e pelo paciente, transferimos ao técnico dental, em uma única consulta, as posições finais dos implantes, a relação céntrica, a dimensão vertical e os parâmetros estéticos e funcionais. Os limites dessa técnica são o manejo do tecido mole, que pode exigir uma segunda digitalização do tecido com os pilares de digitalização, sempre na mesma sessão. A vantagem também é que a digitalização dessa nova bandeja modificada pode ser feita fora da boca do paciente, reduzindo o desconforto para o paciente e aumentando a precisão.

Conclusão

A digitalização extraoral ao lado da cadeira pode fornecer melhor precisão do que os métodos convencionais, permitindo tratamentos rápidos, fáceis e precisos a um custo reduzido. Ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar a previsibilidade e a repetibilidade deste fluxo de trabalho.

Marco Tallarico, Erta Xhanari, Matteo Martinolli, Edoardo Baldonid & Silvio Mario Melonie

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