Resumo

Objetivos: Este estudo retrospectivo teve como objetivo avaliar o aumento da altura óssea vertical após procedimentos de elevação do seio maxilar utilizando a técnica do kit CAS (Crestal Approach Sinus) em combinação com implantes de nível tecidual. Além disso, a quantidade de osso entre o ápice do implante e a membrana de Schneider foi avaliada para determinar a eficácia e segurança dessa abordagem minimamente invasiva.

Métodos: O estudo incluiu 15 pacientes (20 implantes) que se submeteram a procedimentos de elevação do seio maxilar com a técnica do kit CAS e implantes de nível tecidual na maxila posterior entre setembro de 2021 e outubro de 2024. Os critérios de inclusão exigiam uma altura óssea residual mínima (RBH) de 2 mm. Tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) foram utilizadas para triagem inicial, e radiografias panorâmicas avaliaram os resultados na colocação do implante e nove meses após a cirurgia. Os resultados primários incluíram taxas de sobrevivência do implante e da prótese, bem como complicações biológicas e técnicas. Os resultados secundários foram a altura óssea vertical e a quantidade de osso acima da ponta do implante. Análises estatísticas foram realizadas utilizando o teste de postos sinalizados de Wilcoxon com um nível de significância de 0,05.

Resultados: Todos os implantes alcançaram uma osseointegração bem-sucedida, sem falhas de implante ou prótese e sem complicações biológicas ou técnicas relatadas. A média de RBH na colocação do implante foi de 4,2 ± 1,4 mm, que aumentou para uma elevação total da membrana de 13,8 ± 1,8 mm. No acompanhamento de 9 meses, a elevação total da membrana foi ligeiramente reduzida para 13,0 ± 1,6 mm (p = 0,000), com um ganho médio de osso de 9,6 ± 2,4 mm. A quantidade de osso acima da ponta do implante foi de 3,4 ± 1,7 mm na colocação, diminuindo para 3,0 ± 1,2 mm no acompanhamento (p = 0,007).

Conclusões: A técnica do kit CAS combinada com implantes de nível tecidual demonstrou um ganho vertical significativo de osso e altas taxas de sobrevivência dos implantes sem complicações. Esta abordagem minimamente invasiva provou ser eficaz e segura para aumento de seio em pacientes com altura óssea residual limitada. Os achados apoiam o potencial do kit CAS como uma técnica preferida para elevação do seio maxilar. Mais pesquisas com coortes maiores e acompanhamento a longo prazo são necessárias para validar esses resultados.

Introdução

Os procedimentos de aumento do seio maxilar têm sido amplamente utilizados por mais de 50 anos, sendo descritos pela primeira vez por Tatum Jr. em 1986. Esses procedimentos são cruciais na implantologia dentária, particularmente para pacientes com altura óssea vertical insuficiente na maxila posterior, que muitas vezes é devido à pneumatização do seio maxilar e à reabsorção do osso alveolar. Ao aumentar o volume ósseo disponível, o aumento do seio maxilar facilita a colocação de implantes dentários com maior estabilidade e taxas de sucesso a longo prazo. Duas técnicas principais são empregadas para a elevação da membrana do seio maxilar: a abordagem da janela lateral e a abordagem crestal alveolar. A técnica da janela lateral, originalmente desenvolvida por Tatum, envolve a criação de uma janela óssea na parede lateral do seio maxilar para permitir a elevação da membrana de Schneider. Essa abordagem permite a colocação de um enxerto ósseo sob a membrana elevada, promovendo a formação de novo osso e facilitando a estabilidade do implante. Apesar de sua eficácia, a abordagem lateral está associada a potenciais complicações, como perfuração da membrana, desconforto pós-operatório e tempos de recuperação mais longos. Em contraste, a abordagem crestal para a elevação do seio, introduzida pela primeira vez por Summers em 1994, utiliza uma técnica de osteótomo que acessa o piso do seio através da crista alveolar. Este método menos invasivo depende de fraturas controladas do piso do seio para alcançar a elevação da membrana, muitas vezes utilizando materiais de enxerto ósseo para melhorar a regeneração óssea. Ao longo dos anos, múltiplas modificações na técnica crestal foram propostas, incorporando dispositivos piezoelétricos, elevação assistida por balão e sistemas de pressão hidráulica para minimizar o trauma e melhorar os resultados cirúrgicos. Um recente ensaio clínico randomizado de Xhanari et al. comparou as técnicas lateral e crestal, demonstrando resultados bem-sucedidos com ambos os métodos. Notavelmente, a abordagem crestal exigiu menos tempo cirúrgico e foi preferida pelos pacientes devido à sua natureza minimamente invasiva e ao desconforto pós-operatório reduzido. Essas descobertas ressaltam a crescente preferência por técnicas menos invasivas que melhoram a experiência do paciente sem comprometer o sucesso clínico. Avanços adicionais no aumento do seio maxilar foram introduzidos por Better et al. e, posteriormente, por Tallarico et al. que descreveram uma abordagem em estágios minimamente invasiva utilizando um implante dentário especializado. Este método envolve o uso de pressão hidráulica para elevar a membrana de Schneider enquanto simultaneamente coloca um substituto ósseo fluido. Essa abordagem inovadora minimiza o risco de perfuração da membrana e reduz a complexidade cirúrgica. No entanto, a necessidade de implantes dedicados e a curva de aprendizado técnica permanecem limitações dessa técnica. Inovações recentes na elevação hidráulica do seio foram exploradas por Yassin Alsabbagh et al. que compararam uma técnica de balão inflável e a abordagem crestal do seio (kit CAS) com métodos convencionais de elevação do piso do seio. Seus achados revelaram que tanto as técnicas de balão quanto do kit CAS eram superiores à elevação do piso do seio com osteótomo adicionado de osso tradicional, oferecendo maior segurança e eficácia. Esses dados preliminares foram confirmados com uma série de manuscritos validando a técnica do kit CAS em combinação com implantes de nível ósseo. Esses avanços refletem uma evolução contínua nas técnicas de aumento do seio maxilar, impulsionada pela necessidade de procedimentos menos invasivos e mais previsíveis que melhorem o conforto do paciente e os resultados clínicos.

A elevação do seio maxilar pela abordagem crestal é comumente utilizada quando apenas uma modesta augmentação do assoalho do seio (mínimo de 3 mm) é necessária. Contraindicações incluem patologia sinusal severa (por exemplo, sinusite crônica), osso residual insuficiente (menos de 3 mm), doenças sistêmicas não controladas (por exemplo, diabetes), doença periodontal ativa ou higiene bucal precária. Além disso, pacientes com histórico de cirurgia sinusal ou variações anatômicas, como uma membrana sinusal fina, podem não ser candidatos adequados para este procedimento.

Apesar dos avanços significativos, desafios como perfuração da membrana, estabilidade do enxerto e o sucesso a longo prazo dos implantes em seios aumentados continuam sendo áreas de pesquisa ativa. Estudos em andamento estão focados na otimização de materiais de enxerto, refinamento de técnicas cirúrgicas e desenvolvimento de ferramentas inovadoras para melhorar ainda mais a segurança e eficácia dos procedimentos de aumento do seio. À medida que o campo continua a evoluir, pesquisas futuras devem buscar estabelecer protocolos padronizados e dados clínicos de longo prazo para apoiar a prática baseada em evidências na augmentação do seio maxilar.

O objetivo deste estudo retrospectivo é avaliar o aumento do nível ósseo vertical, medido em milímetros, após procedimentos de elevação do seio maxilar utilizando a técnica do kit CAS em combinação com um implante de nível tecidual. Além disso, a quantidade de osso entre o ápice do implante e a membrana de Schneider será avaliada. O seguinte manuscrito foi escrito de acordo com a Declaração STROBE: diretrizes para relato de estudos observacionais.

Material & Métodos

2.1. Desenho do Estudo e Princípios Éticos

Este estudo foi projetado como um estudo de série de casos retrospectivo e realizado em Roma, no “Hospital San Pietro, Fatebenefratelli”. Todos os pacientes foram informados sobre a natureza do tratamento, e seu consentimento por escrito foi obtido. A coleta de dados foi projetada para preservar a anonimidade dos pacientes. “Devido a este artigo ser uma série de casos na qual o melhor tratamento possível foi realizado, e nenhuma pesquisa prospectiva foi realizada, de acordo com as diretrizes europeias e internacionais (veja abaixo), não houve preocupação ética, portanto, nenhuma aprovação ética foi solicitada (Diretiva 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 4 de abril de 2001 sobre a aproximação das leis, regulamentos e disposições administrativas dos estados membros relativas à implementação de boas práticas clínicas na condução de ensaios clínicos com produtos medicinais para uso humano). Além disso, qualquer aprovação do Comitê de Ética Institucional não foi necessária para esta série de casos, uma vez que não testamos nenhuma técnica experimental, de acordo com a legislação relevante (Artt. 10 e 320 cod.civ. e artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633). Todos os procedimentos cirúrgicos e protéticos foram realizados por dois clínicos experientes (FMC e AM) de acordo com os princípios éticos relatados na Declaração de Helsinque, sobre experimentação humana desenvolvida originalmente em 1964 e emendada na Assembleia Geral em outubro de 2024.

2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão

O presente estudo retrospectivo avaliou dados coletados de qualquer paciente parcialmente edêntulo, com 18 anos ou mais, reabilitado na maxila posterior (pré-molares e molares) com um implante de nível tecidual em combinação com elevação de seio por abordagem crestal, com uma altura mínima de osso residual (RBH) de 2 mm, entre setembro de 2021 e outubro de 2024. Os critérios de exclusão foram os seguintes: patologia sintomática da membrana sinusal e/ou obstrução do óstio maxilar; implantes imediatos (pelo menos 4 meses após a extração do dente); tabagismo intenso (≥10 cigarros/dia); periodontite não tratada; má higiene bucal e motivação (sangramento em toda a boca ao sondar e índice de placa em toda a boca de 25%); contraindicação médica geral à cirurgia oral (classe III ou IV da American Society of Anesthesiologists); irradiação na área da cabeça e pescoço menos de 5 anos antes da implantação; problemas psiquiátricos; abuso de álcool ou drogas; gravidez ou amamentação; qualquer medicação interferente (terapia com esteroides ou bisfosfonatos).

2.3. Procedimentos Cirúrgicos e Protéticos

Tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) foram usadas para triagem inicial. Após anestesia local, um retalho de espessura total foi elevado para expor a crista alveolar. Uma sequência de perfuração foi realizada usando o sistema de kit CAS (Osstem Implant CO., LTD., Seul, República da Coreia), de acordo com as instruções do fabricante. A técnica passo a passo é relatada:

A marcação do osso cortical foi realizada para exibir o local da perfuração, usando a broca guia (broca de 2.0/2.7 mm) em combinação com um limitador de 2 mm, a 1.000 a 1.500 rpm.
A broca de torção de 2.2 mm foi usada em combinação com um limitador (1 mm mais curta que o comprimento de trabalho), a 1.000 a 1.500 rpm. O comprimento de trabalho foi definido como a distância entre a crista óssea e o piso do seio, no local de colocação do implante pretendido, ao longo do eixo longo do implante. A broca de torção de 2.2 mm não foi utilizada em casos com 2 e 3 mm de RBH.
As brocas CAS (Osstem Implant CO., LTD., Seul, República da Coreia) com bordas arredondadas para evitar danos à membrana de Schneider foram usadas com limitadores para se aproximar do seio maxilar a 400 a 800 rpm, de acordo com o protocolo recomendado.
Um elevador de membrana hidráulico foi usado para infundir, lenta e gradualmente, solução salina estéril para separar a membrana, de acordo com as diferenças entre o comprimento do implante planejado e a altura do osso residual (altura de elevação, Tabela 1). A injeção e a recuperação de solução salina, em etapas de 0.5 cc, de 1.0 a 1.5 no máximo, foram utilizadas.
As brocas CAS foram usadas para ampliar o local da osteotomia de acordo com o diâmetro final dos implantes planejados e a densidade óssea (broca de 2.8 mm para implantes de 3.8 mm de diâmetro e broca de 3.1 mm de diâmetro para implantes de 4.25 mm de diâmetro), e ganhar acesso ao seio para enxerto ósseo. Um transportador de osso foi usado para enxertar o seio no local do implante pretendido, usando um material de osso bovino anorgânico (Bio-Oss, tamanhos de grânulos de 0.25 a 1 mm, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça). A quantidade de enxerto ósseo foi decidida de acordo com a altura de elevação (Tabela 1).
Finalmente, um implante autoperfurante (PRAMA, Suécia e Martina) foi colocado. Este implante foi caracterizado por um pescoço convergente específico e único de 2.8 mm com uma superfície microtexturizada (superfície UTM) e superfície do corpo do implante de Titânio de Zircônio (ZirTi). O design do pescoço foi desenvolvido para adotar a técnica de preparação biologicamente orientada (BOPT). Todos os implantes foram instalados com um torque mínimo de assentamento de 25 Ncm. Após isso, um pilar de cicatrização foi imediatamente conectado em todos os casos, e o retalho foi suturado sem tensão. Os pacientes receberam instruções pós-intervenção, analgésicos (Ibuprofeno 600 miligramas conforme necessário, no máximo três vezes ao dia) e antibióticos por seis dias (1 g de Amoxicilina duas vezes ao dia por seis dias). Seis meses após a colocação do implante, uma impressão convencional foi feita em todos os pacientes, e, 3 a 4 semanas depois, coroas de porcelana fundida a metal, retidas por parafuso, foram entregues. Os pacientes foram inscritos em um protocolo de manutenção de higiene. Em cada consulta, a restauração foi verificada e um controle radiográfico foi realizado.

Tabela 1. Quantidade de enxerto ósseo e solução salina de acordo com a anatomia do seio.

2.4. Medidas de Resultado

As medidas de resultado primárias foram as taxas de sobrevivência do implante e da prótese, e quaisquer complicações biológicas e técnicas. A falha do implante foi definida como mobilidade do implante ou qualquer infecção que exigisse a remoção do implante, fratura do implante ou qualquer outra complicação mecânica que tornasse o implante inútil, enquanto uma prótese era considerada uma falha se precisasse ser substituída por uma nova prótese. Qualquer complicação biológica (dor, inchaço, mobilidade e supuração) ou complicação técnica (fratura do pilar ou material de revestimento, afrouxamento ou fratura do parafuso) foi registrada durante o acompanhamento.

As medidas de resultado secundárias foram o efeito tendencial geral (altura óssea residual + implante + enxerto) avaliado imediatamente após a colocação do implante, e a altura final geral do seio elevado avaliada na entrega da coroa, 9 meses após a colocação do implante. Todas as medidas pós-operatórias foram realizadas na radiografia panorâmica.

2.5. Análise Estatística

Os dados foram coletados no software Numbers para MacOS Sequoia (Versão 14.2). Toda a análise de dados foi realizada de acordo com um plano de análise pré-estabelecido por um bioestatístico com expertise em odontologia. Uma análise descritiva foi realizada utilizando média ± DP, mediana e intervalo de confiança (IC) de 95%. As diferenças nas médias entre os pontos de tempo foram comparadas pelo teste de postos sinalizados de Wilcoxon não paramétrico. O implante foi a unidade estatística das análises. Todas as comparações estatísticas foram conduzidas ao nível de significância de 0,05.

Resultados

O presente estudo retrospectivo avaliou dados coletados de qualquer paciente parcialmente edêntulo, com 18 anos ou mais, reabilitado na maxila posterior (pré-molares e molares) com pelo menos um implante de nível tecidual em combinação com elevação de seio por abordagem crestal, com uma altura mínima de osso residual (AOR) de 2 mm, entre setembro de 2021 e outubro de 2024. Dados de 36 candidatos potenciais foram inicialmente incluídos. Desses, apenas 15 pacientes com 20 implantes atenderam aos critérios de inclusão/exclusão. Dos 21 pacientes excluídos, 16 não tinham a radiografia panorâmica na entrega da coroa. Três pacientes não receberam a coroa final porque se mudaram para outra cidade. Dois pacientes tinham problemas de saúde graves (um teve um infarto e um teve um derrame). Todos os pacientes incluídos tiveram um controle radiográfico nove meses após a colocação do implante. O seguimento médio foi de 19,5 ± 6,4 meses (de 9 a 30). Nenhum dos implantes ou próteses falhou, e nenhuma complicação técnica ou biológica foi experienciada. A altura média de osso residual (AOR) na colocação do implante foi de 4,2 ± 1,4 mm (de 2,0 a 6,7 mm). A elevação total da membrana foi de 13,8 ± 1,8 mm (de 10,9 a 17,8). A diferença de base (AOR) foi de 9,6 ± 2,4 mm (de 5,7 a 14,3; p = 0,000). A quantidade de osso acima da ponta do implante foi de 3,4 ± 1,7 mm (de 1,3 a 7,9). No seguimento de nove meses, a elevação total da membrana foi de 13,0 ± 1,6 mm (de 10,4 a 16,1). A diferença comparando com a colocação do implante foi de 0,8 ± 0,7 mm (de 0,0 a 2,6; p = 0,000). A quantidade de osso acima da ponta do implante foi de 3,0 ± 1,2 mm (de 1,3 a 5,7 mm). A diferença comparando com a colocação do implante foi de 0,4 ± 0,6 mm (de 0,0 a 2,3; p = 0,007). Os dados e um caso explicativo estão relatados na Figura 1 e na Tabela 2(a), (b).

Figura 1. Da esquerda para a direita: situação pré-clínica, colocação do implante e elevação do seio, nove meses após a colocação do implante. Linha branca: altura óssea residual (RBH); linha preta: comprimento do implante; linha vermelha: quantidade total de osso (OAB); linha azul: osso acima da ponta do implante (BAI).

Tabela 2. (a) Medidas de resultado radiográfico em mm. (b) Estatísticas descritivas.

Discussão

Este estudo retrospectivo avaliou a eficácia da técnica do kit CAS combinada com implantes de nível tecidual para procedimentos de elevação de seio maxilar na maxila posterior. Os resultados demonstraram um aumento significativo na altura óssea vertical, com uma elevação média da membrana de 13,8 ± 1,8 mm na colocação do implante, que diminuiu ligeiramente para 13,0 ± 1,6 mm no acompanhamento de 9 meses. Importante, nenhuma falha de implante ou protética foi observada, e nenhuma complicação biológica ou técnica foi relatada, destacando a segurança e a confiabilidade dessa abordagem.

Esses resultados são consistentes com estudos anteriores sobre técnicas de aumento de seio maxilar minimamente invasivas. Por exemplo, Yassin Alsabbagh et al. relataram uma melhoria na segurança e eficácia com o kit CAS em comparação com a elevação do piso do seio com osteótomo tradicional, atribuindo esses resultados à elevação controlada da membrana hidráulica que reduz o trauma à membrana de Schneider. O presente estudo corrobora essas descobertas, demonstrando que a técnica do kit CAS efetivamente minimiza complicações enquanto alcança um ganho ósseo vertical substancial. Além disso, o uso de implantes de nível de tecido pode ter contribuído para os resultados favoráveis ao melhorar a estabilidade do tecido mole e reduzir o risco de peri-implantite.

Quando comparado à abordagem da janela lateral, que está associada a taxas de complicações mais altas, incluindo perfuração da membrana e desconforto pós-operatório, a abordagem crestal usando o kit CAS oferece vantagens significativas. Em linha com o ensaio clínico randomizado de Xhanari et al. que destacou um tempo cirúrgico mais curto e melhor aceitação do paciente com a abordagem crestal, este estudo apoia ainda mais a crescente preferência por técnicas menos invasivas. O sistema de pressão hidráulica do kit CAS facilita uma elevação gradual e controlada da membrana de Schneider, reduzindo o risco de perfuração e melhorando a estabilidade do enxerto. Nesta abordagem, um conjunto de brocas arredondadas com paradas de metal, um elevador hidráulico e um transportador de enxerto ósseo foram usados com segurança. O procedimento começa com uma broca de torção de 2 mm, seguida pelo uso de brocas para aprofundar a osteotomia. O piso do seio é então perfurado com uma broca de 2,8 mm, sem romper a membrana. Um medidor de profundidade garante a integridade da membrana, e o elevador hidráulico é inserido e estabilizado. A solução salina é injetada, com 0,50 mL elevando a membrana em até 3 mm. Esse processo é repetido até que a elevação desejada seja alcançada.

A escolha de enxertar ou não o seio maxilar é amplamente discutida na literatura. De acordo com uma recente revisão sistemática de Silva et al., a cirurgia de elevação do seio maxilar, com ou sem material de enxerto, é um procedimento seguro com uma baixa taxa de complicações e resultados previsíveis. Segundo Gatti et al., enxertar o seio com osso bovino inorgânico permite reduzir a remodelação do enxerto, promovendo o efeito tend durante a osseointegração e permitindo um controle radiográfico. Para este último, na presente pesquisa, todos os casos foram enxertados independentemente da altura do osso residual.

Este estudo demonstrou que a técnica do kit CAS combinada com implantes de nível de tecido é uma abordagem eficaz e segura para procedimentos de elevação do seio maxilar na maxila posterior. A técnica resultou em ganho vertical significativo de osso, manteve a estabilidade ao longo de um acompanhamento de nove meses e mostrou altas taxas de sobrevivência de implantes e próteses, sem complicações biológicas ou técnicas. Esses achados destacam o potencial da técnica do kit CAS para se tornar uma opção preferencial para a augmentação do seio maxilar, particularmente para pacientes com altura de osso residual limitada.

A natureza minimamente invasiva da técnica do kit CAS, combinada com sua capacidade de minimizar os riscos de perfuração da membrana e o desconforto pós-operatório, torna-a uma alternativa valiosa às abordagens convencionais de janela lateral. Apesar de suas vantagens, a abordagem crestal para o seio não está isenta de riscos e complicações potenciais. Uma das principais preocupações é o risco de perfuração da membrana de Schneider, que pode comprometer o resultado do enxerto e aumentar a probabilidade de sinusite ou infecção pós-operatória. A visibilidade limitada e o feedback tátil inerente à abordagem crestal podem aumentar ainda mais esse risco, particularmente em casos com um assoalho do seio fino ou irregular. Mais pesquisas são necessárias para validar esses resultados em estudos multicêntricos maiores com acompanhamento a longo prazo. Investigações futuras também devem explorar a eficácia comparativa do kit CAS com outras técnicas emergentes de elevação do seio e avaliar o sucesso a longo prazo dos implantes colocados em seios aumentados.

Apesar desses resultados promissores, várias limitações devem ser reconhecidas. O desenho retrospectivo pode introduzir viés de seleção, e o tamanho relativamente pequeno da amostra limita a generalização das descobertas. Além disso, a dependência da radiografia panorâmica, em vez da tomografia computadorizada de feixe cônico, pode ter afetado a precisão das medições da altura do osso vertical. Estudos futuros devem empregar CBCT para avaliações mais precisas e incluir um grupo de controle para comparar a técnica do kit CAS com outros métodos de elevação de seio.

O sistema do kit CAS representa um avanço promissor na augmentação do seio, contribuindo para maior conforto do paciente, redução da complexidade cirúrgica e resultados clínicos confiáveis. Além disso, a estabilidade a longo prazo do osso aumentado e a taxa de sobrevivência dos implantes além do período de acompanhamento de nove meses ainda precisam ser estabelecidas. À medida que o campo continua a evoluir, protocolos padronizados e dados clínicos robustos são essenciais para otimizar as práticas de augmentação do seio maxilar. Ensaios clínicos controlados randomizados prospectivos com coortes maiores e períodos de observação prolongados são necessários para validar essas descobertas preliminares. Estudos comparativos com outras técnicas minimamente invasivas, como elevação de seio assistida por balão ou piezoelétrica, poderiam fornecer insights valiosos sobre a abordagem ideal para diferentes cenários clínicos.

Conclusões

O sistema de kit CAS combinado com implantes de nível tecidual demonstrou ganho ósseo vertical significativo e altas taxas de sobrevivência dos implantes sem complicações, proporcionando aumento sinusal eficaz e seguro em pacientes com altura óssea residual limitada. Mais pesquisas com coortes maiores e acompanhamento a longo prazo são necessárias para validar esses resultados.

Francesco Mattia Ceruso, Aurea Immacolata Lumbau, Francesco Pernice, Alessandro Mastroianni, Michele Miranda, Silvio Mario Meloni, Marco Gargari, Marco Tallarico e Milena Pisano

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Artigos profissionais sobre odontologia: Elevação do seio