A síndrome de dor miofascial pode se desenvolver em um paciente mesmo em um contexto de uma articulação temporomandibular não danificada. Esta condição patológica é o resultado de fadiga, tensão muscular, e mais raramente, espasmo da musculatura mastigatória.

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Pontos-gatilho

Antes de discutir a clínica da síndrome de dor miofascial, é necessário considerar o conceito de pontos-gatilho. O fator chave que contribui para a formação da disfunção neuromuscular é a hipersensibilidade, que se localiza em uma área estritamente definida - o ponto-gatilho. Essa hipersensibilidade é causada pela sensibilização das terminações nervosas sensíveis de um músculo específico.

Figura 1. Mandíbula inferior e articulação temporomandibular.

Como agentes sensibilizantes, atuam várias substâncias biológicas ativas:

serotonina,
histamina,
prostaglandinas.

Frequentemente, a terapia pressora, que estimula o aumento do fluxo sanguíneo, facilita a remoção dos agentes sensibilizantes das fibras musculares.

Patogênese

As mudanças locais que ocorrem nos pontos gatilho seguem a seguinte sequência:

distúrbio do metabolismo lipídico,
espasmo de pequenos vasos, enfraquecimento da força e atividade do fluxo sanguíneo local, desaceleração do fluxo venoso,
acúmulo local de produtos metabólicos, que podem por si só causar sensibilização das terminações nervosas sensíveis,
tensão das fibras musculares causa sobrecarga nos elementos contráteis, danificando os tecidos, como resultado, íons de cálcio são liberados do retículo sarcoplasmático,
o excesso de cálcio, em conjunto com o fluxo de energia do ATP, mantém a contração constante dos músculos afetados pelo processo patológico,
como resultado dos processos listados, desenvolvem-se gradualmente fenômenos distróficos persistentes no músculo, cuja eliminação eventualmente se torna impossível.

Figura 2. Dor na síndrome de dor miofascial.

Quadro Clínico

Manifestações clínicas características da síndrome de dor miofascial:

O paciente apresenta queixas de aparecimento súbito de dor intensa, dificuldade em abrir a boca.
O aparecimento da dor em alguns pacientes é precedido por estalos na articulação ao longo de um período prolongado, mobilidade excessiva ou limitada da mandíbula, podendo haver outros sintomas da disfunção.
A clínica pode ser dividida em vários períodos: disfunção e contratura dolorosa da musculatura mastigatória, frequentemente acompanhada de abertura limitada da boca.
O processo patológico pode começar em qualquer um desses períodos, determinado pela intensidade e tipo de irritante que afeta a musculatura mastigatória, bem como pelo estado psicoemocional do paciente.
Durante o estresse emocional, ocorre contração involuntária, frequentemente prolongada, das fibras musculares, acompanhada de dor.
Na maioria dos casos, a dor aparece abruptamente após o despertar, ao consumir alimentos duros, após exaustão física, abertura excessiva da boca.
A dor é maçante, prolongada, ocorre tanto em repouso quanto durante os movimentos da mandíbula inferior.
A intensidade da dor pode variar de um leve desconforto a ataques agudos e excruciantes.
Palpatoriamente, detecta-se um fragmento muscular doloroso e claramente localizado – ponto gatilho, cuja pressão aumenta a dor e irradia para diferentes partes do rosto.
A dor que surge após o sono é explicada pelo bruxismo. A dor que ocorre durante o dia é causada pelo estado psicoemocional do paciente, pela predisposição a um espasmo reflexo das fibras musculares devido à sobrecarga ou hipotermia.
O desenvolvimento do espasmo provoca sensações dolorosas no músculo, causando distúrbios nos movimentos da articulação.
A própria articulação também pode ser uma fonte de dor.
A dor contínua e maçante tem localizações variadas: nos músculos mastigatórios ou temporais, atrás do tubérculo da mandíbula superior; a irradiação da dor também varia: pescoço, testa, órbitas, ombro, antebraço.
O aumento da dor maçante e contínua nos pacientes é causado pela realização de qualquer movimento pela mandíbula inferior: ao mastigar alimentos duros, necessidade de deslocar a mandíbula para o lado, ao tentar abrir a boca amplamente.
O estresse é o catalisador mais frequente da dor.
Em resposta ao estresse, os músculos frequentemente respondem com espasmo ou diminuição do tônus, ocorrência de tensão e formação de zonas gatilho nos músculos. O ponto gatilho, localizado no músculo mastigatório, pode simular hipersensibilidade dentária a estímulos térmicos, percussão.

Pontos gatilho na síndrome de dor miofascial

Quando um ponto gatilho está localizado no músculo pterigoideo medial, observa-se irradiação da dor para a língua, garganta, palato, área retromolar e base do nariz.

Figura 3. Irradiação da dor quando o ponto de gatilho está localizado na área do músculo temporal.

Se o ponto de gatilho está localizado no músculo temporal, o paciente frequentemente reclama de dores de cabeça. As sensações de dor podem surgir nos dentes da mandíbula superior como resultado do aumento da sensibilidade a variações de temperatura, é típica a dor ao mastigar, e a abertura da boca fica limitada. Quando a zona de gatilho está localizada predominantemente na parte anterior do músculo, é característica a dor referida nos incisivos da mandíbula superior e ao longo da borda superior da órbita ocular; quando localizada na parte média – as sensações de dor aparecem localmente e refletem nos dentes molares superiores, ou na articulação temporomandibular. Se o ponto de gatilho está localizado na parte posterior do músculo, a dor é observada nesse local.

Pontos de gatilho do músculo mastigatório, sua localização e características sintomáticas:

Borda anterior do músculo, parte superior – caracteriza-se por dor nos dentes molares superiores, na área suborbital.

A parte inferior do músculo - a dor reflete-se nos segmentos distais da mandíbula inferior, molares.

Ao longo da borda inferior do músculo - irradiação das sensações de dor ao longo da mandíbula inferior.

Figura 4. Irradiação da dor quando o ponto de gatilho está localizado na área do músculo mastigatório.

Se o ponto de gatilho está localizado principalmente nas camadas superficiais do músculo mastigatório, a dor é acompanhada pelo fechamento das mandíbulas, um sintoma extremamente raro quando a zona de gatilho está nas camadas profundas do músculo.

Fatores que causam a ativação de pontos de gatilho nos músculos:

trauma direto ao músculo específico;
imobilização do músculo por um longo período de tempo (em caso de fratura);
o hábito de mastigar goma de mascar constantemente;
bruxismo;
hipotermia, correntes de ar;
estresse psicoemocional;
ausência de múltiplos contatos dentais firmes.

Resolver o problema de eliminar a síndrome da dor, que aflige o paciente por um longo período, é uma tarefa extremamente importante, mas difícil. A existência de pontos de gatilho dolorosos por um longo tempo é explicada pela formação de um "círculo vicioso", onde a contração de um músculo específico causa um aumento da dor, e a própria dor contribui para uma maior contração da musculatura mastigatória. Nessa situação, é importante romper o "círculo vicioso" o mais rápido possível.

Princípios de tratamento

As principais medidas que devem ser tomadas ao diagnosticar um paciente com síndrome de dor miofascial devido à parafunção dos músculos mastigatórios, disfunção da articulação temporomandibular incluem:

ajuste seletivo, alcançando contatos interdentais firmes;
reabilitação protética;
criação de placas de plástico em arcadas intactas;
realização de bloqueios;
tratamento de bruxismo;
prescrição de miorrelaxantes, tranquilizantes;
eliminação ou minimização da influência de fatores irritantes nos músculos, garantindo o máximo repouso muscular.

Se, apesar das medidas tomadas, a dor constante e persistente do paciente continuar, não desaparecer após a realização de bloqueios, e não for aliviada por outras manipulações terapêuticas, pode-se supor o desenvolvimento de alterações orgânicas no músculo afetado, associadas à persistência prolongada do espasmo.

Figura 5. Normalização da articulação temporomandibular.

Diante da ocorrência de sensações dolorosas em alguns pacientes, simultaneamente ou com o tempo, observa-se uma diminuição da mobilidade da mandíbula inferior. Normalmente, a distância entre os incisivos é de cerca de 45-55 mm, mas diante da síndrome dolorosa, ela cai para 5-15 mm. O paciente não consegue abaixar mais a mandíbula devido às intensas sensações dolorosas. Os movimentos da mandíbula inferior para os lados e para frente também são limitados. Na presença de dor leve ou sua ausência, pode ocorrer um fechamento brusco das mandíbulas.

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