Objetivos Educacionais

A medicina baseada em evidências foi descrita como uma combinação de boa ciência e experiência clínica. A ausência de qualquer um dos dois pode ser prejudicial em uma prática odontológica do sono. É imperativo que os clínicos compreendam as definições, benefícios e limitações de cada um, para que possam avaliar adequadamente os resultados dos pacientes, a literatura relevante e fornecer cuidados ótimos. Sintetizar informações através dessas duas lentes capacitará os clínicos a avaliar criticamente as informações sobre parafunção, distúrbios respiratórios do sono e quaisquer relações entre os dois.

Resultados Esperados

Os assinantes da Prática Odontológica do Sono podem responder às perguntas de CE na página XX ou online para ganhar 2 horas de CE ao ler o artigo. Responder corretamente às perguntas mostrará que o leitor:

Diferenciará entre medicina baseada em evidências e observação empírica
Obterá insights sobre a natureza de quaisquer relações entre oclusão e DTM
Considerará as relações entre distúrbios respiratórios do sono e bruxismo
Evitará assumir causalidade direta ao avaliar fatores contribuintes.
Avaliará adequadamente os métodos utilizados ao considerar a validade dos estudos, em vez de simplesmente aceitar as conclusões do autor.

A História Empírica da Odontologia

A odontologia restauradora construiu instituições baseadas em evidências empíricas. Infelizmente, a evidência científica não tem sido um elemento essencial da história da odontologia. O empirismo não é explicado nas escolas de odontologia; é simplesmente ensinado. Os estudantes de odontologia não aprendem sobre estudos controlados randomizados. Os estudantes de odontologia não aprendem a ler e digerir a literatura atual.

A medicina do sono odontológica é a combinação dos princípios médicos do sono e da odontologia. A evidência empírica da odontologia é frequentemente então consolidada na educação em medicina do sono odontológica pelo viés de confirmação. O viés de confirmação é definido como “a busca ou interpretação de evidências de maneiras que são parciais para crenças, expectativas ou hipóteses existentes.” Frequentemente, uma associação baseada na cronologia é observada entre uma potencial “causa” e “efeito” e um mecanismo é imaginado que explica o que foi observado. Com o tempo, os princípios em jogo então se tornam “verdade” e são ensinados como fato.

Embora haja muitos exemplos assim, vamos examinar os seguintes “fatos” comumente ensinados.

O bruxismo é causado por interferências oclusais e outras formas de má oclusão
O bruxismo causa dor nas articulações e nos músculos
O bruxismo é um mecanismo de proteção causado pela apneia do sono. Portanto, se a apneia do sono do paciente for devidamente tratada, o bruxismo será eliminado.

Expectativas Odontogênicas – Uma explicação da vulnerabilidade da odontologia ao viés de confirmação

Ralph Waldo Emerson explicou o desejo do homem de buscar relações causais diretas quando escreveu o seguinte em 1904:

“E assim como a mente, nossa mente ou mente como a nossa, reaparece para nós em nosso estudo da Natureza, a Natureza sendo em toda parte formada segundo um método que podemos bem entender, e todas as partes, até as mais remotas, aliadas ou explicáveis, portanto nossa própria organização é uma chave perpétua, e uma mente bem ordenada traz ao estudo de cada novo fato ou classe de fatos uma certa adivinhação do que encontrará. Essa redução a algumas leis, a uma lei, não é uma escolha do indivíduo, é o instinto tirânico da mente.”

As doenças da odontologia são amplamente compreendidas pela ciência moderna. Sabemos quais fatores estão envolvidos na doença periodontal e entendemos a cárie. Quando os pacientes são apresentados a planos de tratamento, raramente se considera ou discute "prognóstico". É bastante claro que, se os pacientes desempenharem o papel limitado que é exigido deles, e se nosso tratamento for bem realizado, o plano de tratamento será bem-sucedido. Se houver dificuldades durante o processo de tratamento, tanto o dentista quanto o paciente tendem a tentar determinar onde está a "culpa". Como resultado, esperamos entender os mecanismos da doença, esperamos que todos os processos da doença sejam compreendidos e nos sentimos responsáveis por curar nossos pacientes dessas doenças e criar uma saúde dental ideal.

Quando não há explicações, quando a ciência dental parece incompleta, é mais estranho para os dentistas do que para nossos colegas médicos. Nossos colegas médicos não sabem a causa da enxaqueca, resfriados ou câncer. Nem podem prever de forma confiável a prevenção dessas doenças.

Pacientes que receberam cuidados dentários de qualidade de dentistas de qualidade morrem com seus dentes. Pacientes que recebem cuidados médicos de qualidade de médicos de qualidade... Morrem. Portanto, ao considerar questões odontogênicas, a odontologia é indevidamente sobrecarregada pela expectativa de perfeição e sucesso. Esse fardo pode, de fato, ser em grande parte responsável pelo esgotamento dental e pela insatisfação consumada dentro da profissão.

A Mudança da Odontologia Odontogênica

Ao longo dos anos, a odontologia fez a transição de tentar separar os dentes e as estruturas de suporte do resto do corpo para entender que existem, de fato, relações muito intrincadas entre essas estruturas dentárias e os outros componentes do sistema cranio-cervicomandibular. Essas relações levaram a um aumento do papel dental na dor orofacial, dores de cabeça e dor cervical, problemas de dor crônica e distúrbios do sono.

Não é surpreendente que tanto a função quanto a disfunção desses sistemas complicados não sejam tão “finitas” quanto a anatomia e a fisiologia dos dentes e do periodonto. Infelizmente, a odontologia tende a levar o modelo de relativa simplicidade em termos de função e disfunção envolvidas em seu mundo odontogênico para sua compreensão dessas estruturas não odontogênicas. Campbell fez essa observação em 1957:

“O tempo passou e lentamente nos deu conta de que o problema da dor facial era maior do que pensávamos, e que não poderia ser completamente explicado em termos mecânicos. Os dentistas têm todo o motivo para acreditar em suas artes mecânicas. Eles desenvolveram um sistema de engenharia oral do qual podem se orgulhar. No entanto, sua concentração nos aspectos restauradores de sua profissão os cegou, até certo ponto, para as amplas implicações da dor. Quando sofre dor, o paciente incorpora toda a complexidade, a nobreza e a fragilidade da humanidade, de modo que a compaixão e a precisão do dentista são incompletas sem um conhecimento dos valores biológicos e psicogênicos.”

A Questão da “Causalidade”

Uma simples pesquisa no Google revelará as bactérias responsáveis pela doença periodontal. Estamos cientes de quão responsivo um paciente será a cuidados domiciliares significativamente melhorados e, portanto, a gengivite simples e a hiperplasia gengival responderão de forma previsível às melhorias nos cuidados domiciliares em combinação com a profilaxia profissional. Assim, estamos confortáveis em afirmar que a doença periodontal é causada por cuidados domiciliares inadequados. Da mesma forma, também estamos confortáveis e precisos em afirmar a “causa” da cárie dentária, e sabemos que uma combinação de aumentar a capacidade adaptativa do paciente à cárie com flúor, além de bons cuidados domiciliares, resolverá essencialmente o processo de cárie.

Al Fonder cunhou o termo “Sistema de Estresse Dental” (SED) quando, em 1961, relacionou a estrutura dental em termos da postura da mandíbula e da coluna cervical superior a distúrbios alterados de compressão da raiz nervosa e mais. Este conceito estrutural sugere que, quando as maloclusões e as posições alteradas da mandíbula são melhoradas, os sintomas se resolvem, provando assim que a estrutura alterada era a “causa” dos sintomas:

“Pacientes com SED reclamam de dor de cabeça, tontura, perda auditiva, depressão, preocupação, nervosismo, esquecimento, tendências suicidas, insônia, sinusite, fadiga, indigestão, constipação, úlceras, dermatite, alergias, micção frequente, complicações nos rins e na bexiga, mãos e pés frios, dores no corpo e dormência, além de uma série de falhas sexuais e problemas ginecológicos. A eliminação do SED reverte esses problemas crônicos, a química do corpo e a imagem do sangue se normalizam. Mesmo alunos com dificuldades, quando tratados, avançam rapidamente na produtividade em sala de aula, muitas vezes tornando-se alunos honorários.” Foi sugerido ainda que o SED causava a doença de Parkinson e epilepsia.

Um médico de renome internacional chamado A. B. Leeds, que tratou Roosevelt, Eisenhower e Stalin, que trabalhou com o falecido dentista Willie B. May, disse: “Quando este tratamento for totalmente pesquisado e compreendido, será capaz de revisar cada diagnóstico, procedimento de tratamento e prognóstico no mundo médico. É de se admirar, então, que sem princípios baseados em evidências em ação, a evidência empírica sugerindo causalidade continuou a dominar o mundo não odontogênico da odontologia?

Esta História do Bruxismo, Dor e Oclusão; A Evidência Empírica Reigna

O papel da oclusão na dor pode ser rastreado de Fonder a Costen, Guichet, Gelb, Dawson e Jankelson e à ascensão dos “camps de ATM,” sugerindo uma relação causal entre oclusão e posição da articulação em relação à dor e disfunção. Cada um desses pioneiros sugeriu uma relação causal entre oclusão, posição da mandíbula e dor. Embora houvesse desacordo sobre o que era “normal,” havia um consenso geral sobre uma relação causal entre sua definição de “anormal” e dor ou disfunção.

Curiosamente, todos esses “grupos” relataram algum sucesso com pacientes que apresentavam os mesmos sinais e sintomas variados. Claro, a suposição era de que, quando a posição da mandíbula era alterada e resultava em uma melhora sintomática, os sintomas eram, portanto, causados pela posição “imprópria” da mandíbula. E, como no passado, a causalidade foi assumida e declarações de causalidade foram novamente feitas entre a estrutura e a dor de cabeça, dor na mandíbula e mais.

Princípios científicos baseados em evidências foram ignorados e relatos anedóticos com suposições de mecanismo prevaleceram. O viés de confirmação usando todas as técnicas resultou em cada posição da mandíbula, não importando quão diferente, sendo reivindicada como responsável pela resolução sintomática extremamente bem-sucedida, incluindo tudo, desde dores de cabeça até desarranjos internos da articulação temporomandibular.

A reação automática que se opõe a esse processo de pensamento sugere que a oclusão não está de forma alguma relacionada aos padrões de dor orofacial. Esse conceito é problemático para a população odontológica geral que testemunhou pessoalmente muitas ocasiões de dor odontogênica e não odontogênica aliviadas com simples ajustes oclusais. A natureza da causalidade, portanto, torna-se criticamente importante e precisa ser examinada cuidadosamente.

Medicina Baseada em Evidências: O Bom, o Mau e o Feio

Como mencionado, o antigo paradigma de “ciência” dependia da coleta de evidências empíricas. Hoje, a ciência requer “uma montagem sistemática de todas as evidências disponíveis seguida de uma avaliação crítica dessas evidências.” O antigo paradigma “se baseava na coleta de histórico e exame clínico seguido do tratamento dos sintomas; baseado na fisiopatologia aceita da condição diagnosticada no momento relevante.”

Uma avaliação da história de uma forma de cirurgia ortopédica é relevante. Por muitos anos, um tratamento aceito para a osteoartrite do joelho foi a artroscopia, baseado no conceito aceito da fisiopatologia. Cirurgiões ortopédicos tinham evidências empíricas (séries de casos não controlados) de que a artroscopia do joelho era bem-sucedida. Havia evidências empíricas (observação) que demonstravam uma resposta bem-sucedida à cirurgia artroscópica.

Um estudo controlado randomizado bem projetado utilizando cirurgia artroscópica, lavagem artroscópica e cirurgia simulada resultou em não encontrar absolutamente nenhuma eficácia do desbridamento ou lavagem artroscópica em comparação com a cirurgia simulada.

Karl Popper é creditado por fornecer uma solução para a questão de “O que é evidência?” Popper propôs a ideia de falsificabilidade. “Ele apontou que observações/evidências empíricas não podem ser usadas para provar leis, mas podem falsificá-las. Para transformar evidências empíricas em evidências científicas, é necessário “estabelecer uma hipótese nula e então tentar refutá-la.”

Claramente, então, o uso da Medicina Baseada em Evidências pode ser considerado “bom”, pois nos ajuda a derrotar nossa necessidade de simplificar relações causais e nos ajuda a prevenir o viés de confirmação de desempenhar um papel inadequado em nossa tomada de decisão sobre risco e benefício. Mas a má interpretação da Medicina Baseada em Evidências pode ser “ruim e feia” também.

David Sackett é frequentemente creditado como sendo o “Pai” da Medicina Baseada em Evidências como resultado de sua publicação em 2000. Donoff apontou a falácia de tentar apoiar qualquer procedimento com as observações da prática clínica de alguém diante de evidências de ensaios clínicos controlados randomizados que estão respondendo à questão expressa como uma hipótese nula.

Infelizmente, Sackett é frequentemente mal interpretado e entendido como se sugerisse que TODAS as considerações de tratamento devem ser resultado de ensaios clínicos randomizados. Este conceito é utilizado não apenas por aqueles que têm a reação automática mencionada anteriormente, mas também por companhias de seguros que buscam negar terapia com base em sua “base experimental.” Sackett deixa muito claro que a tomada de decisão na prática clínica precisa ser baseada em uma combinação apropriada de ciência E experiência clínica.

TMD e Oclusão

O uso de “TMD” em qualquer discussão é problemático. “TMD” é um “diagnóstico” abrangente que não é específico e inclui uma série de condições díspares. A predominância das evidências sugere que não há uma relação causal direta entre qualquer padrão de dor específico e qualquer esquema específico de contato dente a dente. No entanto, como dentistas, estamos bem cientes de que mudanças na oclusão resultaram tanto na iniciação da dor quanto na resolução da dor antes e após a terapia restauradora.

Oclusão é um “substantivo” e, na terminologia dental, refere-se à relação do esquema dental quando os elevadores se contraem e trazem os dentes em contato na máxima intercuspidação. Ocluindo é um “verbo” e refere-se à ação de contato dental. Parece óbvio, então, que “ocluindo” e as forças consequentes que resultam estão em questão quando se trata de possível dano aos componentes do complexo cranio-cervicomandibular. Apesar do fato de que a odontologia tende a “estipular” a oclusão, o fato permanece que estudos sugeriram que, na ausência de parafunção, os dentes estão na verdade em contato por menos de 20 minutos por dia.

O Bruxismo é Causado por Maloclusão?

Tem-se pensado geralmente pela maioria da odontologia que o bruxismo causa desarranjos internos e dor orofacial, bem como dores de cabeça. Em 1961, Ramfjord e Ash concluíram, com método científico deficiente e sem grupo de controle, que o bruxismo era causado por “interferências” e, portanto, maloclusão.

Os ensinamentos do Dr. Dawson estavam claramente voltados para colocar o côndilo em relação cêntrica e eliminar todas as interferências a essa posição. Quando esse tipo de equilibration foi concluído e os sintomas do paciente melhoraram, assumiu-se então que o bruxismo havia causado a dor e que a equilibration havia parado o bruxismo.

A sugestão de que a equilibration parou o bruxismo nunca foi provada. Na verdade, Goodman e Greene demonstraram que “equilibrações simuladas” foram tão eficazes na redução de sintomas quanto equilibration totalmente realizadas. Michelotti demonstrou que, quando ela adicionou interferências (folha de ouro) ao esquema oclusal de mulheres saudáveis, não apenas não produziu sintomas, mas os níveis de EMG do masseter diminuíram.

O Bruxismo é um Mecanismo Protetor para a Respiração Perturbada Durante o Sono?

Em 2008, Jerald H. Simmons, MD, e Ronald S. Prehn, DDS, apresentaram um pôster em uma reunião respiratória que foi posteriormente publicado. O pôster foi intitulado “Bruxismo Noturno como um Mecanismo Protetor Contra a Respiração Obstrutiva Durante o Sono.”

Esta foi uma revisão retrospectiva de 729 pacientes consecutivos com “obstrução respiratória significativa clinicamente durante o sono.” Os pacientes foram colocados no “Grupo de Bruxismo” ao responderem positivamente a questionários sobre sono que perguntavam sobre a consciência do bruxismo noturno ou acordar com “dor na mandíbula.” Os pacientes foram contatados e questionados após a resolução bem-sucedida do distúrbio respiratório com terapia CPAP. A seguinte foi a conclusão deles:

“Postulamos que o Bruxismo noturno é um mecanismo compensatório da via aérea superior para ajudar a superar a obstrução da via aérea superior pela ativação dos músculos de apertar, o que resulta em trazer a mandíbula, e portanto a língua, para frente. … Após tratar a via aérea com CPAP, esse mecanismo protetor não é mais necessário e, com o tempo, o Bruxismo se resolve. Este estudo sugere que tal mecanismo compensatório é a força etiológica por trás do Bruxismo noturno em muitos pacientes.”

A consciência precisa do paciente sobre seu próprio bruxismo noturno está bem documentada, assim como a falta de relação entre os relatos dos parceiros de cama e o desconforto na mandíbula. Maluly demonstrou a falta de consistência entre o bruxismo relatado em “questionários validados” e o bruxismo em uma grande amostra avaliada com EMGs durante polissonografias.

O suporte adicional para o conceito de ser “causado” pela presença de apneia e, assim, ser um “mecanismo protetor” foi citado no trabalho de Kato, que relatou a tendência de duas respirações de alta amplitude ocorrerem imediatamente antes do suspiro respiratório associado ao surto simpático na recuperação de um episódio obstrutivo. Isso foi interpretado como uma sugestão de que o paciente está obstruído e tentando respirar antes do suspiro respiratório. Essa atividade simpática transitória também está frequentemente associada ao bruxismo. Embora isso possa parecer “lógico”, uma avaliação da população do estudo revela que aqueles pacientes com “transtornos do sono” foram excluídos do estudo. Os autores ainda apontam que, embora tenha sido relatado que pacientes com respiração desordenada durante o sono têm um risco maior de relatar o ranger de dentes, a literatura mostra uma correlação fraca entre o índice do transtorno respiratório e a presença de bruxismo do sono.

Saito et al. relatam uma associação fraca entre bruxismo e SDB em um estudo com 59 pacientes com polissonogramas.

Uma discussão sobre causalidade e potenciais mecanismos contribuintes torna-se essencial e nos leva de volta às citações de Emerson e Campbell no início deste artigo. Emerson sugeria que a tendência do homem era tentar simplificar causa e efeito. A citação de Campbell deixou claro que entender a dor não é simples. A dor é uma combinação não apenas do grau de estímulo negativo ao organismo, mas inclui uma fisiologia complexa que não é totalmente compreendida e não pode ser simplesmente medida. A dor não está diretamente relacionada ao evento doloroso, mas é um conceito complexo com muitos fatores que se acumulam, não facilmente medidos ou sempre compreendidos.

Todo dentista já ajustou uma oclusão e notou uma mudança nos sintomas dentais e muitas vezes não dentais de um paciente. Sucesso. Todo dentista então repetiu esse ajuste para outro paciente, apenas para se surpreender com a total falta de resposta. Falha!

Os critérios de Bradford Hill foram aceitos como necessários para determinar uma relação causal entre uma causa presumida e um efeito observado. Sem um gradiente biológico (curva de resposta à dose) demonstrado, parece que não há relação causal entre bruxismo e dor, e ainda assim é certamente incorreto sugerir que alterar as forças durante o evento de bruxismo em termos de magnitude e direção, mudando o esquema oclusal, não pode resultar em sintomas alterados.

Raphael demonstrou que pessoas com dor não necessariamente bruxam mais do que pessoas sem dor. Ela vai além e sugere que existem aqueles com dor que não bruxam, e aqueles que bruxam e não têm dor. De fato, há aqueles que bruxam significativamente em termos de frequência e duração e não têm nenhuma dor ou disfunção.

Portanto, segue-se que seria incorreto sugerir que quando a oclusão é alterada, e os sintomas se resolvem, o esquema oclusal e o bruxismo foram a “causa” do padrão de dor. Seria mais apropriado e preciso sugerir que o esquema oclusal e o bruxismo foram certamente um fator contribuinte, e que a alteração desse esquema, considerando a capacidade adaptativa daquele paciente em particular, ajudou a resolver sua dor ou disfunção.

Portanto, é um equívoco sugerir que a falta de uma relação causal entre bruxismo e dor sugeriria que o tratamento voltado para o controle parafuncional e, assim, alterando as forças do bruxismo é "equivocado".

É igualmente equivocado usar a lógica na ausência de ciência para sugerir que o bruxismo é um mecanismo protetor e está causalmente relacionado à apneia. Uma avaliação mais cuidadosa da ciência faz a observação de que, como antecipado, o padrão de causa e efeito não é direto nem tão simples quanto proposto. Em outro estudo com polissonogramas, Kato et al relatam que "em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono, as contrações dos músculos masseter e temporal anterior após eventos respiratórios podem ser fenômenos motores não específicos, dependentes da duração dos despertares, em vez da ocorrência de eventos respiratórios. Torna-se claro que a iniciação da contração muscular levando ao bruxismo noturno está relacionada aos despertares, sejam eles despertares relacionados à respiração (RERA's) ou despertares não relacionados à respiração. Segue-se, portanto, que seria possível reduzir os eventos de bruxismo noturno através do manejo da respiração perturbada do sono de um paciente. Isso não torna a relação direta, e assim a suposição de um "mecanismo protetor" deve ser considerada com mais cuidado.

O Futuro da Odontologia: O Papel da Ciência

Este é um momento empolgante para a odontologia. Como Campbell observou em 1957, “Os dentistas têm todo o motivo para acreditar em suas artes mecânicas.

Eles desenvolveram um sistema de engenharia oral do qual podem se orgulhar.” A odontologia agora desempenha um papel significativo na gestão da dor orofacial, disfunção articular e distúrbios do sono. A odontologia não pode ser contida por seu passado baseado em empirismo. Ela deve mudar seu modelo para permitir crescimento e aprendizado.

A odontologia não pode continuar a aceitar o papel do viés de confirmação. Não pode se sentir ameaçada ao aceitar que os mecanismos uma vez assumidos como “fato” podem não estar corretos, e que o que foi observado pode de fato ser preciso, mas as suposições sobre o mecanismo podem não ter sido. Devemos aceitar que as relações causais são RARAMENTE diretas, e que este ser complexo para o qual aceitamos algum nível de responsabilidade para ajudar de algumas maneiras é mais complexo do que as simples relações que desejamos buscar.

Alvin Toffler resumiu este cruzamento quando escreveu: “O analfabeto do século 21 não será aquele que não consegue ler e escrever, mas aquele que não consegue aprender, desaprender e reaprender.”

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

Referências:

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