Complicações associadas ao uso de preenchedores à base de ácido poli-L-láctico

Os fillers à base de APL (ácido poliláctico), que se disseminaram e ganharam popularidade nos últimos tempos, têm composição e estrutura bastante complexas e não podem ser equiparados a substratos convencionais de reposição de volume. A estrutura, bem como o mecanismo totalmente diferente de resposta do tecido à presença desse filler, exige o cumprimento rigoroso do protocolo de aplicação, do método de implantação e do preparo do produto, além de uma compreensão mais precisa das origens e das etapas de desenvolvimento de eventos adversos e complicações.

O ácido poliláctico (independentemente do tipo e da forma dos isômeros) é sempre um componente básico na composição de um filler estimulador da síntese de colágeno. É importante compreender que, apesar da via aparentemente simples de biodegradação, com a liberação de monômeros de ácido láctico conhecidos e bem estudados, a composição e a fórmula química do substrato original determinam certas regras e exigências para o uso desses substratos multicomponentes.

Ao contrário das preparações monocomponentes de ácido hialurônico, que contêm cerca de 1–2 componentes e se destinam ao trabalho com os componentes volumétricos do tecido, a estrutura complexa dos produtos à base de ácido poliláctico manifesta seus efeitos de forma tardia, criando, assim, um conjunto totalmente diferente de possíveis eventos adversos e complicações. Neste artigo, serão abordados problemas semelhantes, característicos dos fillers à base de APL, independentemente do mecanismo de aplicação (complicações bacterianas e outras decorrentes de trauma, do descumprimento das regras de assepsia etc., que abordaremos no próximo artigo ou em nossos cursos).

Classificação dos possíveis eventos adversos e complicações no uso de fillers à base de APL

Com base em dados clínicos e em nossa experiência profissional, propomos as seguintes formas de classificar as complicações que ocorrem:

1. quanto ao momento de ocorrência: precoces, tardias;

2. quanto ao mecanismo de formação: agregação, formação de cápsula, resposta celular aumentada à presença de material estranho, reação ao componente químico;

3. quanto ao prognóstico de resolução: autolimitadas, que exigem correção terapêutica ou cirúrgica.

Ao contrário das preparações monocomponentes de ácido hialurônico, que contêm cerca de 1–2 componentes e se destinam ao trabalho com os componentes volumétricos do tecido, a estrutura complexa dos produtos à base de ácido poliláctico manifesta seus efeitos de forma tardia, criando, assim, um conjunto totalmente diferente de possíveis eventos adversos e complicações.

Linfostase e edema dos tecidos no local da aplicação

Esse evento adverso pode ocorrer tanto no período inicial após a aplicação do substrato à base de ácido poliláctico (1–3 dias após o procedimento) quanto no período tardio (1–3 meses após a aplicação). Para compreender o mecanismo de desenvolvimento da complicação, é importante entender que «o resultado é alcançado não pelo produto, mas pela reação do organismo ao produto». Portanto, se esse tipo de resposta dos tecidos do paciente for observado tanto no período inicial quanto em períodos mais tardios, deve-se suspeitar da presença de uma doença autoimune subclínica ou não diagnosticada, de algum tipo. Um dos substratos auxiliares da composição do produto — a carboximetilcelulose — apresenta a maior reatividade em relação à resposta tecidual. Presente na composição de muitos fillers (não apenas dos à base de ácido poliláctico) e derivado da celulose, com grupos hidroxila ligados a monômeros de glicose, esse componente é capaz de reter água ativamente por um período prolongado, formando, assim, um edema clinicamente significativo.

Na maioria das vezes, é importante que o profissional explique ao paciente que esse edema/linfostase é temporário (24–72 horas). Para corrigir esse quadro, devem ser considerados os dois mecanismos envolvidos em seu desenvolvimento:

1. retenção de líquidos – recomenda-se o uso de métodos instrumentais e manuais destinados a aumentar a drenagem linfática e a distribuição de líquidos nos tecidos, como fonoforese, eletroforese e iontoforese, microcorrentes e magnetoterapia. Devem-se evitar procedimentos invasivos e injetáveis, pois podem intensificar o edema devido à reação do tecido do paciente ao mecanismo de aplicação traumático;

2. biodegradação (período de degradação) da carboximetilcelulose – para reduzir o tempo de degradação e acelerar a própria biodegradação, recomenda-se o uso de estímulos físicos: fototerapia (LED), em um curso de 3–5 sessões de 15 minutos no espectro azul; procedimentos com aparelhos que geram calor, mas sem ação invasiva sobre a epiderme (ou seja, sem queimadura epidérmica controlada e sem qualquer lesão da superfície da pele), como ultrassom, radiofrequência e termoterapia.

Na maioria das vezes, esse evento adverso é autolimitado. No entanto, como prejudica a qualidade de vida devido à insatisfação estética com a aparência, exige uma atitude proativa por parte do profissional.

Independentemente do momento em que esse evento adverso ocorra, desde que não haja possível incompatibilidade com fillers de outra composição química que tenham sido aplicados, o paciente deve ser orientado a realizar uma investigação aprofundada para verificar a presença de doença autoimune.

Como demonstra nossa experiência clínica, essa complicação (especialmente quando as lesões medem mais de 5 mm) não regride espontaneamente e, em geral, exige correção cirúrgica ativa, sobretudo na presença de granulomas na projeção da região orbitária.

Foto 1. Induração fibrosa após aplicação de ácido poliláctico na região periorbitária. Fotografia realizada 16 meses após a injeção

Foto 2. Indurações na região submentoniana após aplicação de ácido poliláctico. Fotografia realizada 6 meses após a injeção

Foto 3. Indurações na região cervical após aplicação de ácido poliláctico com agulha. Fotografia realizada 8 meses após a injeção

Processo granulomatoso

Um dos processos mais controversos em termos de prognóstico e prevenção é a formação de granulomas. Esse fenômeno, por si só, tem fundamento tecidual: o organismo, por meio de suas células, reage ao material estranho aplicado, embora semelhante aos componentes naturais, e, como resultado, desenvolve-se uma reação inflamatória subclínica esperada, previsível e controlada. Esse é o verdadeiro mecanismo primário de ação de muitos substratos estimuladores.

No entanto, tanto o prazo exato quanto a probabilidade de essa reação subclínica evoluir para proliferação local e transformação de linhagens celulares capazes de fagocitose não estão claramente definidos. É justamente isso que exige manter certo grau de cautela no uso de produtos à base de APL em áreas de difícil correção: as regiões paraorbitária e periorbitária. Deve-se lembrar que essas regiões têm não apenas características anatômicas, mas também uma estrutura histológica diferente dos derivados da pele, o que dificulta prever a profundidade das injeções, o protocolo correto e a técnica de trabalho nessas áreas.

Como demonstra nossa experiência clínica, essa complicação (especialmente quando as lesões medem mais de 5 mm) não regride espontaneamente e, em geral, exige correção cirúrgica ativa, sobretudo na presença de granulomas na projeção da região orbitária. A cirurgia plástica minimamente invasiva, combinada com o acesso transconjuntival/transbucal, proporciona um resultado duradouro e satisfatório na resolução dessa complicação.

Processo pseudogranulomatoso (desenvolvimento de pseudocisto)

Às vezes, é necessário fazer o diagnóstico diferencial com o processo granulomatoso em um quadro clinicamente idêntico: o desenvolvimento de agregação do produto, com formação de uma cápsula fibrosa densa. As causas mais frequentes desse evento adverso são:

1. violação da técnica de diluição do produto: quando a água para injetáveis é adicionada ao frasco com o conteúdo seco de forma rápida e em grande quantidade, o substrato forma espuma e sua superfície não é umedecida o suficiente, o que leva ao aparecimento de sedimentos e cristais e à distribuição desigual do substrato na suspensão obtida. A distribuição desigual das partículas na suspensão provoca zonas de agregação (formação de grumos), que posteriormente persistem nos tecidos. Para evitar essa falha, deve-se usar a técnica de «irrigação por aspersão» durante a diluição, isto é, irrigar o conteúdo do frasco sob pressão;

2. violação da técnica de diluição do produto: tempo insuficiente para a reconstituição completa do substrato. Reduzir o tempo de repouso do produto antes do preparo faz com que a suspensão comece a ser aplicada enquanto ainda há grânulos fragmentados. Nesse caso, existe o risco de partículas sólidas entrarem na seringa (ao usar uma agulha de aspiração e, posteriormente, de implantação, de maior calibre), o que também pode causar zonas de agregação do substrato. Esse evento adverso pode ser evitado respeitando-se um intervalo de tempo suficiente entre a diluição do produto e sua aplicação no paciente;

3. violação do protocolo de diluição do produto: podem surgir zonas de agregação quando o produto é diluído com outras substâncias não especificadas no protocolo, bem como quando se adicionam anestésicos diferentes dos indicados no protocolo. Compartilharemos os resultados da microscopia no próximo artigo ou em nossos cursos;

4. violação da técnica de aplicação: aplicação e distribuição do produto excessivamente rápidas e irregulares nas áreas e nos tecidos. Essa falha leva, previsivelmente, à formação de «zonas de hiperconcentração» do substrato aplicado, cujas partículas ainda podem se agregar umas às outras posteriormente.

Para diagnosticar esse quadro, deve-se realizar um exame de ultrassom, que demonstra bem a cápsula fibrosa densa ao redor das partículas do substrato aderidas entre si e que sofrem biodegradação com dificuldade devido à complexidade de penetração através da cápsula circundante densa.

Um dos protocolos recomendados para prevenir o desenvolvimento dessa complicação recomenda massagear ativamente as áreas de aplicação por 5 minutos, 5 vezes ao dia, em um curso de 5 sessões. Essa recomendação é, sem dúvida, altamente eficaz para aumentar a uniformidade da distribuição do produto nos tecidos, prevenir a agregação das partículas e o desenvolvimento posterior de uma cápsula fibrosa espessa ao redor desse compósito. Ainda assim, uma vez estabelecido o diagnóstico desse evento adverso, recomenda-se induzir a biodegradação do «núcleo» do pseudocisto, composto por partículas agregadas de ácido poliláctico.

Obtivemos resultados positivos com diferentes tipos de estimuladores da degradação do APL: ativadores fotoquímicos, térmicos e químicos. Como ativador químico para elevar o pH do meio em que as partículas se encontram, foram utilizadas soluções de Ringer e o próprio plasma do paciente, aplicados no «núcleo» do pseudocisto, em um volume de 0,1–0,2 ml, em um curso de 2 sessões com intervalo de 5 dias.

Recomenda-se também o uso de ativadores térmicos e fotoativadores para acelerar a degradação das partículas de APL, mas sem o uso de procedimentos invasivos, como já descrito acima.

Por fim, vale ressaltar que, apesar do amplo conhecimento e do longo tempo de uso dos vários fillers à base de APL, esse grupo de fillers exige uma seleção mais criteriosa dos pacientes e uma abordagem delicada ao trabalhar em determinadas áreas.