Resumo

Introdução: A deglutição atípica tem uma alta incidência nas populações adulta e infantil. O tratamento deste último é geralmente alcançado pela adoção de aparelhos ortodônticos em conjunto com a fonoaudiologia. O objetivo deste artigo é descrever o protocolo clínico do Froggy Mouth, um aparelho miofuncional inovador projetado para corrigir a deglutição atípica.

Materiais e métodos: O aparelho Froggy Mouth foi testado pelos autores Di Vecchio no departamento de Ortognatodontia do Hospital Fatebenefratelli San Pietro em Roma, Itália, e por Mancini no departamento de Ortodontia do Hospital Carlo Poma em Mantova, Itália. Este artigo ilustrará o protocolo clínico do aparelho com indicações terapêuticas, fases clínicas, instruções e motivação de pacientes e pais, além dos resultados de acompanhamento.

Resultados: O Froggy Mouth demonstrou ser eficaz na correção da deglutição atípica, tanto do ponto de vista clínico quanto funcional. Os resultados mais rápidos e previsíveis foram obtidos em pacientes durante sua idade de desenvolvimento fisiológico. Este aparelho, em comparação com a terapia logopédica tradicional, requer menos comprometimento em termos de tempo para o paciente (apenas 15 minutos por dia), com resultados mais previsíveis e duradouros ao longo do tempo.

Conclusões: As evidências clínicas indicam que o Froggy Mouth é eficaz na correção miofuncional do mecanismo de deglutição atípica, proporcionando ao clínico uma nova abordagem terapêutica para o retraining neuromuscular da deglutição atípica e da deglutição disfuncional em pacientes durante sua fase de crescimento. No entanto, mais evidências científicas são necessárias para apoiar os resultados desta investigação.

Introdução

A deglutição atípica é um problema miofuncional, caracterizado por uma postura lingual alterada durante a deglutição. A deglutição infantil primária se desenvolve por volta da 12ª semana de vida intrauterina e é caracterizada por uma postura da língua para frente [Bernandi et al., 2013] e contração dos músculos periorais [Tecco et al., 2015] (orbicular e bucinador), levando a uma maior pressão negativa na cavidade oral. Em condições normais, por volta dos 3 anos e com o desenvolvimento da mastigação unilateral alternada [Mummolo et al., 2014], o padrão de deglutição infantil muda para um chamado padrão de deglutição maduro [Condò et al., 2012].

Durante a deglutição adulta ou madura, os arcos dentários estão em contato e a língua está elevada, repousando na parte posterior-superior do arco palatino [Suàrez et al., 2014]. Durante esta fase, a pressão da língua estimula o crescimento anteroposterior e transversal da maxila [Eichenberger et al., 2014; Mummolo et al., 2014]. Se a transição da deglutição infantil para a deglutição adulta não ocorrer, a primeira desencadeia um mecanismo patológico, definido como deglutição atípica [Giuca et al., 2008].

A etiologia é multifatorial.

Estilo de vida alterado, como alimentação prolongada com mamadeira, desmame tardio, consistência dos alimentos (falta de alimentos sólidos).
Hábitos ruins, como sucção de dedo ou chupeta, onicofagia, interposição labial.
Problemas respiratórios, como respiração oral, hipertrofia adenoide, hipertrofia das amígdalas, rinite, asma brônquica.
Anomalias orais congênitas (frenulo lingual curto ou anquiloglossia).
A deglutição atípica está frequentemente correlacionada com os seguintes.
Maloclusões dentárias [Tecco et al., 2014]: incisivos maxilares proclinado, aumento do overjet, mordida aberta, dentes flaring e espaçados.
Maloclusões esqueléticas [Tecco et al., 2011]: discrepâncias sagitais e transversais com um arco maxilar estreito e protruso, retroposição mandibular.

A alta prevalência de maloclusões relacionadas à deglutição atípica torna este um assunto de grande interesse em pesquisas científicas. Devido à etiopatogenia multifatorial, alta incidência e à correlação com maloclusões dento-esqueléticas, este tópico não é apenas muito interessante para os clínicos, mas também é amplamente debatido entre os profissionais de saúde. Uma revisão da literatura sobre este assunto confirma que o tratamento ortodôntico isolado não é suficiente para resolver o problema em pacientes com deglutição atípica. Isso requer uma terapia multidisciplinar, abordagem ortodôntica e miofuncional, para garantir resultados ótimos e duradouros [Maspero et al., 2014].

Para obter uma correção miofuncional adequada [Mummolo et al., 2014] da deglutição atípica, foram utilizados aparelhos como o berço lingual palatino, fixo ou removível, a pérola Tucat ou exercícios de fonoaudiologia, exigindo uma alta adesão do paciente e proporcionando resultados imprevisíveis e instáveis.

Eric Kandel, vencedor do Prêmio Nobel em 2000, em sua pesquisa sobre a base fisiológica do armazenamento de memória nos neurônios, provou que novas informações são adquiridas e armazenadas rapidamente, porque os sistemas de memória cerebral são facilmente modificáveis. Seus estudos demonstraram que, ao trabalhar em níveis subconscientes, não apenas a duração do tratamento é importante, mas também a consistência. Conexões sinápticas em vários circuitos cerebrais podem ser reforçadas ou desaceleradas pelo mecanismo engramático e pelas marcas mnemônicas formadas durante o processo de aprendizagem e experiência, determinando assim mudanças bioquímicas e estruturais definitivas [Kandel, 2007].

O processo de aprendizagem ocorre através de:

Caminho voluntário, com a estimulação de zonas corticais causando excitação sináptica apenas;
Caminho involuntário, com modificação da estrutura das sinapses e aumento em seu valor numérico (estabilização permanente de novas aquisições); aqui a estimulação origina-se da região subcortical, na qual automatismos são desenvolvidos.

Seguindo a pesquisa de Kandel, Patric Fellus (especialista em Ortodontia Dentofacial) projetou o aparelho Froggy Mouth, que ativa a via involuntária, inibindo o contato bilabial e eliminando a pressão negativa dentro da cavidade oral, permitindo que a língua se projete e se retraia através da contração do músculo estiloglosso, alcançando assim a deglutição adequada. Fellus afirma que a atenção do paciente não deve estar focada na ponta da língua, como geralmente acontece durante a terapia miofuncional, mas na porção posterior da língua. O paciente, engajado na elevação da ponta da língua tentando alcançar a papila retroincisal, provoca uma posição mais baixa da porção posterior da língua, inibindo a elevação da porção posterior da língua pela ação do músculo estiloglosso, o que consequentemente colocaria a ponta da língua em sua posição fisiológica [Fellus, 2006; Fellus, 2014; Fellus, 2016; Ortu et al., 2016].

O objetivo deste artigo é descrever o protocolo clínico do Froggy Mouth, um aparelho miofuncional inovador e simples utilizado para resolver a deglutição atípica e permitir a correção miofuncional da posição alterada da língua. Os benefícios e limites deste aparelho serão confrontados com a terapia logopédica tradicional e outros aparelhos tradicionalmente utilizados para a resolução dessa condição.

Materiais e métodos

O aparelho Froggy Mouth foi testado em 370 pacientes no Departamento de Ortognatodontia do Hospital Fatebenefratelli San Pietro em Roma e no departamento de Ortodontia do Hospital Carlo Poma em Mantova (Itália).

O Froggy Mouth é um pequeno aparelho removível feito de um elastômero termoplástico flexível, sem látex ou ftalatos. Está disponível em 3 tamanhos de ortoboxes de cores diferentes S (Azul), M (vermelho) e L (Violeta) (Fig. 1). O aparelho possui uma pequena letra estampada na porção inferior e um ponto na porção superior. Para escolher o tamanho certo, o aparelho tem um calibre específico dedicado. O Froggy Mouth deve ser posicionado entre os lábios e os dentes, deixando cerca de 2 mm da comissura labial de ambos os lados.

FIG. 1 Froggy Mouth é um pequeno aparelho removível.

A Boca Sapo deve ser usada 15 minutos todos os dias (para ativar os circuitos neurais que geram os movimentos automáticos controlados pelo nervo trigêmeo) sempre durante uma atividade lúdica (para ativar o sistema límbico que facilita e acelera o processo de aprendizagem) [Kandel, 2007]: preferencialmente assistindo TV, jogando videogames ou usando o computador. O protocolo exige manter uma posição correta da cabeça paralela ao chão.

As indicações da Boca Sapo são: deglutição atípica, interposição da língua entre os arcos dentários, mordida aberta anterior e posterior, contração transversal, mordida cruzada anterior ou posterior, aumento do overjet, dentes frontais inclinados, mordida profunda, protrusão mandibular, dislalia, bruxismo, alteração de postura, respiração oral e distúrbios adenoides, ronco, baba.

Antes da entrega do aparelho, o seguinte foi requerido:

Preenchimento do Registro Clínico (Fig. 2-4).

Este Registro Clínico ad hoc foi criado em colaboração com diferentes prestadores de saúde que acompanharam este grupo de pacientes durante sua fase de crescimento (logopedistas, médicos osteopáticos, alergologistas).

2. Coleta de fotos intraorais e extraorais dos pacientes (Fig. 5, 6), impressões, ortopantomografias e cefalogramas laterais.

**FIG. 5** Coleta de fotos intraorais dos pacientes.

FIG. 6 Coleta de fotos extraorais dos pacientes.

3. Instruções foram dadas aos pacientes e seus pais; motivados a manter uma higiene adequada.

4. Consultas de acompanhamento foram agendadas a cada 6–8 semanas, e o ortodontista estabeleceu a duração do tratamento com base nos resultados clínicos.

5. Nas consultas de acompanhamento, fotos intraorais e extraorais foram tiradas. Pacientes ou responsáveis foram solicitados a preencher um questionário de progresso do tratamento, a fim de avaliar a resposta ao tratamento (Tabela 1).

**TABELA 1** Para avaliar a resposta ao tratamento, um questionário de progresso do tratamento foi administrado.

Este questionário é muito importante porque ajuda os clínicos a registrar dados que não podem ser observados durante a consulta de acompanhamento (ou seja, ronco, dormir com a boca aberta, apneia do sono, sonambulismo, etc.).

Resultados

O Froggy Mouth mostrou-se eficaz na correção da deglutição atípica. Este aparelho apresentou resultados clínicos positivos na resolução de más oclusões, como mordida aberta (Fig. 7), contração palatal transversal, mordida cruzada (Fig. 9) e mordida profunda (Fig. 10) em pacientes durante sua fase de crescimento fisiológico. A partir da avaliação do questionário de progresso do tratamento, pode-se observar que o Froggy Mouth ajudou na resolução de outros problemas, como ronco, salivação excessiva, apneia do sono e dificuldade para respirar pelo nariz (Tabela 2).

**FIG. 7** Caso 1, 8 anos, feminino, postura alterada da língua, mordida aberta, deglutição atípica Antes (A), aos 4 meses (B), após 6 meses (C).

**FIG. 8** Caso 2 idade 8, masculino, postura da língua alterada, mordida aberta, deglutição atípica. Antes (A, B, C), aos 6 meses (D, E, F).

**FIG. 9** Caso 3 idade 7, masculino, postura da língua alterada, mordida cruzada, deglutição atípica. Antes (A, B, C), aos 6 meses (D, E, F).

**FIG. 10** Caso 4 idade 8, postura da língua alterada, mordida profunda, deglutição atípica. Antes (A, B, C), aos 8 meses (D, E, F).

**TABELA 2** Para avaliar a resposta ao tratamento, um questionário de progresso do tratamento foi administrado.

Fotos extraorais (Fig. 11) mostram a mudança na posição do rosto, pescoço e ombros imediatamente após o uso do dispositivo.

**FIG. 11** Fotos extraorais mostrando a mudança na posição do rosto, pescoço e ombros após o uso do dispositivo.

Esses resultados clínicos podem apontar uma correlação direta entre uma contração alterada da musculatura perioral e mastigatória e uma contração assimétrica da musculatura cervical, com implicações na ATM e na postura [Saccomanno et al., 2014; Ortu et. al., 2018]. Isso requer uma boa cooperação com o osteopata, para monitorar e elaborar esses primeiros resultados [Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018]. O dispositivo também requer menos adesão do paciente (apenas 15 minutos por dia) em comparação com a terapia da fala tradicional sozinha e, como estabelecido pelos estudos de Kandel [2007], os resultados são mais previsíveis e duradouros.

Conclusões

As evidências clínicas indicam que o protocolo clínico do Froggy Mouth é eficaz na correção miofuncional do mecanismo de deglutição atípica, proporcionando ao clínico uma nova abordagem terapêutica para a deglutição atípica e a deglutição disfuncional em pacientes durante sua fase de crescimento. No entanto, deve-se ressaltar que a terapia da fala concomitante é crucial para resultados mais rápidos e eficazes. Contudo, mais evidências científicas devem apoiar esses resultados iniciais.

Autores: S. Di Vecchio, P. Manzini, E. Candida, Gargari M.

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