Reabilitação de erosão palatina grave

Este artigo descreve a aplicação clínica de princípios biomecânicos e oclusais para alcançar resultados clínicos ideais na restauração de dentes anteriores erodidos. Os autores deste artigo tratam de casos complexos associados a mordida profunda combinada com erosão palatina e desgaste dentário. Isto combina princípios de relação cêntrica e abordagens de Dahl para criar um espaço interoclusal anterior. Isso reduzirá a necessidade de restauração invasiva da superfície palatina.

Saiba mais sobre este tema no webinar : Erosão dentária como um dos fatores no desenvolvimento da abrasão patológica .

O uso combinado de restaurações compostas na superfície palatina e facetas cerâmicas na superfície labial ajudou a otimizar os aspectos estéticos e funcionais/biomecânicos. Esta abordagem ultraconservadora alcançou os resultados estéticos e biomecânicos desejados, tratando a erosão localizada e o desgaste dos dentes anteriores. Portanto, ao tratar dentes anteriores superiores erodidos em mordidas profundas, é necessário criar espaço adequado combinando os princípios de Dahl e relação cêntrica antes de usar materiais compósitos e facetas de porcelana.

As lesões não cariosas têm natureza polietiológica e são o resultado de vários processos: oxidação (dissolução química), estresse (abfração), fricção (abrasão dos dentes com escova durante a escovação), etc. O clínico deve levar em consideração todos esses motivos para fazer o diagnóstico correto e determinar o plano de tratamento necessário.

A erosão é a perda progressiva de tecidos dentários duros devido à sua dissolução por ácidos e ação mecânica. Mais recentemente, o termo erosão foi substituído por biocorrosão, que abrange efeitos químicos, bioquímicos ou eletroquímicos nos tecidos duros do dente. Isso causa alterações moleculares que afetam a composição e as propriedades do tecido dentário.

Nas últimas décadas, a tecnologia adesiva desenvolveu-se rapidamente e, além de excelente estética, também pode ser utilizada para restaurar a função, garantindo a máxima preservação dos tecidos duros dos dentes anteriores e posteriores. A técnica adesiva tem duas vantagens principais:

• as restaurações cerâmicas adesivas não requerem desgaste significativo dos dentes porque o espaço existente criado pela falta de tecido é utilizado;
• Os princípios usuais de “resistência e retenção” podem ser omitidos e, em vez disso, são utilizadas as ligações entre o compósito e a cerâmica e entre o compósito e o dente.

Erosão palatina localizada

A superfície palatina dos dentes anteriores apresenta um triplo problema para os médicos quando preparam esta superfície para restauração adicional:

• proporciona estabilidade e retenção limitadas de materiais devido à sua topografia côncava;
• a tensão interna tende a concentrar-se na superfície côncava;
• espaço limitado em relação aos antagonistas da dentição oposta.

Os autores oferecem duas opções de tratamento para dentes anteriores com erosão palatina.

Opções de recuperação

Existem três opções de recuperação a serem consideradas.

1. Preparação para coroação total do dente: A tarefa de preparação e restauração dentária torna-se ainda mais difícil em casos de mordida profunda e erosão combinada labial/palatina, caso em que os médicos tendem a usar a preparação tradicional da coroa. No entanto, esta abordagem tem várias desvantagens.

Em primeiro lugar, tal preparação envolve a trituração de uma quantidade significativa de tecido intacto em dentes já destruídos; a substância básica do dente, necessária para uma resistência suficiente ao stress, é perdida. Os dentes ficam curtos, finos e planos. O clínico pode necessitar de procedimentos mais invasivos, como pinos intrarradiculares, comprometendo assim a viabilidade da polpa.

Em segundo lugar, esta abordagem pode levar a uma maior probabilidade de cárie secundária devido ao facto de as margens da futura restauração estarem localizadas na dentina, que está exposta à erosão do esmalte.

Em terceiro lugar, este método de restauração é potencialmente malsucedido em comparação com as facetas, uma vez que as coroas possuem uma estrutura metálica rígida revestida com cerâmica, que tem um efeito destrutivo sob cargas sobre um dente já enfraquecido. Também existe um problema de inflamação das gengivas devido a lesões nas bordas da coroa.

Portanto, os médicos devem minimizar o uso de abordagens que envolvam dissecção mais agressiva e considerar outras modalidades de tratamento.

1. Tratamento ortodôntico: uma opção conservadora e próxima do ideal, mas restrições de tempo e dificuldades económicas podem por vezes afetar negativamente a utilização de aparelhos ortodônticos.
2. Esmaloplastia: com o consentimento do paciente, é realizada a esmaltoplastia sobre antagonistas, mas isso pode levar à hipersensibilidade.

Princípios oclusais

Num esforço para desenvolver uma abordagem simples e conservadora para o tratamento da erosão localizada e do desgaste dos dentes anteriores, vários autores descreveram dois princípios oclusais: a relação cêntrica e o princípio de Dahl. A abordagem combinada explica o terceiro princípio.

1. Relação central: Lúcia sugeriu o uso de um aparelho de acrílico para registrar a oclusão cêntrica. O mesmo método foi posteriormente refinado para economizar o espaço necessário para acomodar as restaurações. Cardoso et al. sugeriram o uso de um dispositivo seccionador anterior modificado para reposicionar a mandíbula em oclusão cêntrica para primeiro criar algum espaço e, em seguida, usar esse espaço para restaurações diretas de compósito. Devido à resiliência dos materiais compósitos e à facilidade de uso mesmo com espessura limitada, as restaurações diretas em compósito podem ser utilizadas como desconectores e, pelas mesmas razões, podem ser consideradas um material ideal para restaurar superfícies palatinas.
2. Princípio de Dahl: Dahl propôs o uso do plano oclusal anterior no tratamento do desgaste localizado dos dentes anteriores. Com esta abordagem, um aparelho de metal fundido é utilizado durante um período de 4 a 6 meses para criar espaço separando os dentes laterais. Esta abordagem combinada restaura a oclusão posterior enquanto mantém o espaço anterior. Hoje, com o desenvolvimento da odontologia adesiva, as restaurações diretas em compósito podem ser utilizadas como restaurações temporárias para atingir os mesmos objetivos.
3. Abordagem Clínica Combinada: Para desgaste e erosão generalizados graves envolvendo os dentes anteriores e posteriores, pode ser razoável restaurar a altura perdida abrindo a mordida restaurando os dentes posteriores (isto é, abordagem complementar). Considerando isto e os múltiplos contactos na posição de oclusão central, é fornecido um espaço de vários milímetros para restaurar a forma perdida sem intervenções invasivas.

Contudo, um grande problema surge em casos de desgaste localizado nas superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores, com pouco ou nenhum desgaste nos dentes posteriores. A utilização de facetas na superfície palatina (princípio de Dahl modificado) é uma opção conservadora e é utilizada nos casos em que isso é possível. Há casos de tratamento bem-sucedido desses casos clínicos utilizando técnica adesiva associada ao princípio de Dahl modificado, permitindo a preservação do restante do dente.

A Tabela 1 apresenta a classificação dos danos aos dentes anteriores da mandíbula superior e sua manifestação clínica. Abaixo está um relatório sobre uma abordagem holística para restaurar dentes anteriores com erosão palatina.

Análise de um caso clínico e sequência de tratamento.

Um paciente de 40 anos queixou-se de dentes curtos e pediu soluções para esse problema. Um exame clínico mostrou: as superfícies palatinas dos dentes anteriores da mandíbula superior estavam destruídas e as partes restantes do dente apresentavam uma superfície lisa e brilhante. (Fig. 1 – Fig. 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Na posição de oclusão cêntrica, não há espaço adicional entre os dentes porque os dentes anteriores inferiores estão em contato próximo com os dentes superiores, o que complica a situação clínica. Na maioria dos casos, de acordo com os protocolos de tratamento tradicionais, esses dentes são restaurados com coroas.

A diferença entre PImáx e RC foi identificada utilizando o acessório Lucia, que controlava a mandíbula em oclusão cêntrica (fig. 4). O modelo maxilar foi montado em articulador semi-ajustável com arco facial e o modelo mandibular foi montado em relação cêntrica. O articulador mostrou que quando os processos condilares estavam em posição de oclusão central, não havia contatos múltiplos. Ao abrir a âncora central do articulador e permitir que os dentes retornassem à sua posição normal, os autores constataram que não havia espaço disponível suficiente para restaurar a anatomia das superfícies palatinas. Portanto, optou-se por manter os apoios articulares em relação cêntrica no articulador, o que criaria algum espaço na região anterior para restauração das superfícies palatinas.

Figura 4

Este espaço, obtido pelo registro correto da oclusão cêntrica, foi utilizado para preparar reproduções em cera de futuras restaurações (Fig. 5).

Figura 5

Isso abriu os contatos traseiros em 1 mm. Esta nova relação maxilo-mandibular foi criada intraoralmente e estabilizada pela restauração das superfícies palatinas com facetas compostas (Figura 6 e Figura 7).

Figura 6

Figura 7

Os princípios aqui utilizados demonstram a técnica de Dahl, que foi modificada em relação à sua versão original para atender às necessidades estéticas do paciente ao utilizar uma técnica adesiva. Os contatos abertos e o espaço interoclusal criado entre os dentes posteriores (Fig. 8) resultaram em deslocamento após aproximadamente 4 meses. Uma vez concluído o movimento, o equilíbrio oclusal foi realizado e múltiplos contatos bilaterais foram alcançados entre todos os dentes posteriores. Em seguida, utilizando a matriz de forma direta, foram feitas reproduções em cera das futuras facetas na superfície vestibular (Fig. 9). Depois que o paciente aprovou as alterações propostas no formato do dente anterior, foi realizado um preparo mínimo para instalação das facetas. (Fig. 10).

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Facetas prensadas monolíticas de dissilicato de lítio foram então fabricadas para os seis dentes anteriores superiores. A coloração foi realizada para obter a policromia e a transparência necessária. Embora a estratificação das bordas incisais proporcione um resultado estético superior, seria necessário que as bordas incisais fossem reduzidas para dar espaço à porcelana. Para evitar a perda de tecido em um paciente com necessidades estéticas mínimas, os autores escolheram uma opção aceitável para uma faceta já corada que proporcionasse um bom resultado estético. Algumas semanas depois, os folheados foram instalados. A fotografia do resultado final (Figura 11) demonstrou a harmonia do sorriso restaurada do paciente e múltiplos contatos oclusais (Figura 12). As superfícies palatinas foram restauradas com nanocompósito, que restaurou o ciclo mastigatório (Fig. 13 e Fig. 14).

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

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